根據刑事訴訟法閱卷規則第21條,當被告聲請法院付與卷證影本時,應向法院提出聲請狀,並在狀中載明以下事項並簽名或蓋章: 1. 被告的姓名、身分證明文件編號、住址和聯絡電話。如果被告是法人,則需提供法人名稱和代表人姓名、事務所或營業所的資訊。 2. 案號和股別。 3. 聲請付與卷證影本的範圍。 4. 如果被告正在矯正機關服刑,同意矯正機關在聲請範圍內支付相關費用的意思表示。 5. 同意法院提供電子卷證替代紙本卷證影本的意思表示。 6. 聲請的日期。 根據法條規定,卷證影本包括翻拍證物的照片、複製電磁紀錄以及電子卷證等複本。 此外,根據相關參考資料,有一個與問題相關的範例是臺灣臺北地方法院 110 年度重審字第 157 號重審判決。此案中,被告聲請付與卷證影本以提供再審的證據資料。根據刑事訴訟法第 429 條之 1 第 1 項,被告在聲請再審時可以聲請付與卷證影本,而此案就是一個符合該規定的例子。
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