四 請求權人依國家賠償法請求本院賠償時，應請其填具賠償請求書 (格式如附件一) 。其有代表人或法定代理人者，應請其提出為代表人或法定代理人之證明文件。其有代理人者，並應請其提出委任書 (格式如附件二) 。 附件一 ┌──────────────────────────────┐│賠償請求書 │├──┬───┬──┬───┬───┬────┬──┬────┤│稱謂│姓名或│性別│出生 │出生地│身分證 │職業│住居所 (││ │名 稱│ │年月日│ │統一編號│ │或事務所││ │ │ │ │ │ │ │營業所) │├──┼───┼──┼───┼───┼────┼──┼────┤│請求│ │ │ │ │ │ │ ││權人│ │ │ │ │ │ │ │├──┼───┼──┼───┼───┼────┼──┼────┤│代表│ │ │ │ │ │ │ ││人 (│ │ │ │ │ │ │ ││或) │ │ │ │ │ │ │ ││法定│ │ │ │ │ │ │ ││代理│ │ │ │ │ │ │ ││人 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───┼──┼───┼───┼────┼──┼────┤│代理│ │ │ │ │ │ │ ││人 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───┴──┴───┴───┴────┴──┴────┤│賠償│ ││義務│ 設： ││機關│ │├──┼───────────────────────────┤│代表│ ││人 │ 住： │├──┴───────────────────────────┤│請求之事項 ││------------------------------------------------------------││事實及理由 │├──┬───────────────────────────┤│證人│ │├──┼───────────────────────────┤│證物│ │└──┴───────────────────────────┘┌──────────────────────────────┐│ ││ 此致 ││ ││福建高等法院金門分院 ││ ││ ││ ││中 華 民 國 年 月 日 ││ ││ 請 求 權 人 ○○○印 ││ ││ 代表人或法定代理人 ○○○印 ││ ││ 代 理 人 ○○○印 │└──────────────────────────────┘填寫說明： 一 「請求權人」如為法人或其他團體，應記載其名稱及主事務所或營業所，例如：「請求權人○○有限公司設：○○市○○區○○路○○ 號○○樓」 二 「請求權人」如為法人或其他團體、無行為能力人或限制行為能力人時，並應記載其代理人或法定代理人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住 (居) 所，其方式如左「代表人 (或法定代理人) ○○○‥‥‥‥‥」即「請求權人」為法人或其他團體者，記載該法人或團體之代表人或管理人、經理人及其他依法得為協議行為之代理人；「請求權人」如為無行為能力人 (如未滿七歲之未成年人或禁治產人) 或限制行為能力人 (如滿七歲以上之未成年人) 者，記載該禁治產人之監護人或該未成年人之父、母、委託監護人、遺囑指定監護人或法定監護人等。 三 「請求權人」如為華僑時，「身分證統一編號」欄改為記載「護照」或「入出境證」或「居留證」字號，「住 (居) 所」欄則詳細記載「國內住址」及「僑居地住址」二項。「請求權人」如為外國人時，除增加記載其「原國籍」一項外，「身分證統一編號」欄並改為記載「外國護照」或「入境證」或「外僑居留證」字號，「住 (居) 所」欄則詳細記載「國內」及「國外」之住、居所二項。 四 「請求權人」 (或代表人) 得委任他人為代理人，與賠償義務機關進行協議。「請求權人」 (代表人或法定代理人) 委任一人為其代理人時，記載為「代理人○○○」；數人同時委任一人為其代理人時，記載為「共同代理人○○○」。又同一損害賠償事件有多數請求權人者，得委任其中一人或數人為代理人，與賠償義務機關進行協議。如委任其中一人或數人為其代理人時，記載為「請求權人兼右○人之代理人○○○」。此外，於同一損害賠償事件有多數請求權人之情形，如其中一人同時為另一人或數人之法定代理人時，記載為「請求權人兼右○人之法定代理人○○○」。 五 請求賠償金錢損害時，記載如「請求賠償請求權人新台幣○仟○佰○萬○仟○佰○元整」；請求回復原狀時，記載如「請求將座落○○縣○○鎮○○段第○○地號地上建物即門牌○○縣○○鎮○○街○○號本國式平房一棟毀損倒塌之房屋牆壁重建」、「請求將毀壞之廠牌○○牌照號碼○○－○○○○汽車○輛修復」等回復原狀之內容或程度。 六 「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。 七 請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。 附件二 委任書 ┌─┬───┬──┬───┬───┬────┬──┬─────┐│國│姓名或│性別│出生 │出生地│身分證 │職業│住居所事務││家│名稱 │ │年月日│ │統一編號│ │所或營業所││賠├─┬─┼──┼───┼───┼────┼──┼─────┤│償│委│ │ │ │ │ │ │ ││協│任│ │ │ │ │ │ │ ││議│人│ │ │ │ │ │ │ ││事├─┼─┼──┼───┼───┼────┼──┼─────┤│件│代│ │ │ │ │ │ │ ││委│表│ │ │ │ │ │ │ ││任│人│ │ │ │ │ │ │ ││書│︵│ │ │ │ │ │ │ ││ │或│ │ │ │ │ │ │ ││ │︶│ │ │ │ │ │ │ ││ │法│ │ │ │ │ │ │ ││ │定│ │ │ │ │ │ │ ││ │代│ │ │ │ │ │ │ ││ │理│ │ │ │ │ │ │ ││ │人│ │ │ │ │ │ │ ││ ├─┼─┼──┼───┼───┼────┼──┼─────┤│ │受│ │ │ │ │ │ │ ││ │任│ │ │ │ │ │ │ ││ │人│ │ │ │ │ │ │ │├─┴─┴─┴──┴───┴───┴────┴──┴─────┤│ 委任人○○○茲委任○○○為向福建高等法院金門分院請求損害賠││ 並有 ││賠事件代理人，有為一切協議行為之權， 拋棄損害賠償請求權，││ 但無 ││撤回損害賠償之請求，領取損害賠償金，受領原狀之回復或選任代理││人之特別代理權。此致 ││ ││福建高等法院金門分院 ││ 委 任 人 ○○○簽章││ 代表人或法定代理人 ○○○簽章││ 受 任 人 ○○○簽章││中 華 民 國 年 月 日 │└──────────────────────────────┘
根据福建高等法院金门分院国家赔偿事件处理要点第4条的规定，当请求赔偿的权利人向法院提出赔偿请求时，应当填写赔偿请求书（附件一）。如果请求赔偿的权利人有代表人或法定代理人，则应当提供代表人或法定代理人的证明文件。如果权利人有委任代理人，则还应当提供委任书（附件二）。 根据附件一的填写说明： 1. 对于法人或其他团体作为“请求权人”，应当记录其名称和主事务所或营业所的详细地址。 2. 对于法人或其他团体、无行为能力人或限制行为能力人作为“请求权人”，应当记录其代理人或法定代理人的姓名、性别、出生年月日、出生地、身分证统一编号、职业和住所（居）。 3. 对于华侨作为“请求权人”，“身分证统一编号”一栏改为记录“护照”或“入出境证”或“居留证”号码，“住（居）所”一栏则详细记录“国内住址”和“侨居地住址”两项。对于外国人作为“请求权人”，除增加记录其“原国籍”一项外，“身分证统一编号”一栏改为记录“外国护照”或“入境证”或“外侨居留证”号码，“住（居）所”一栏则详细记录“国内”和“国外”的住（居）所两项。 4. “请求权人”（或代表人）可以委任他人作为代理人与赔偿义务机关进行协议。如果“请求权人”（代表人或法定代理人）委任一个人作为其代理人，则记录为“代理人○○○”。如果多人同时委任一个人作为其代理人，则记录为“共同代理人○○○”。此外，在同一个损害赔偿事件中有多个请求权人的情况下，可以委任其中一个或几个人作为代理人与赔偿义务机关进行协议。如果委任其中一个或几个人作为其代理人，则记录为“请求权人兼右○人之代理人○○○”。此外，在同一个损害赔偿事件中有多个请求权人的情况下，如果其中一个人同时是另一个人或几个人的法定代理人，则记录为“请求权人兼右○人之法定代理人○○○”。 5. 在请求金钱赔偿时，应当记录如“请求赔偿请求权人新台币○仟○佰○万○仟○佰○元整”的内容。在请求恢复原状时，应当记录如“请求将座落○○县○○镇○○段第○○地号地上建筑即门牌○○县○○镇○○街○○号本国式平房一座毁损倒塌之房屋墙壁重建”、“请求将毁坏之厂牌○○牌照号码○○－○○○○汽车○辆修复”等恢复原状的内容或程度。 6. “请求权人”、“代理人”盖印栏与“请求权人”、“代理人”栏的记录格式应保持一致。 7. “请求权人”的电话号码应一并记录，以便联系和沟通。 附件二是委任书的样板，用于委任代理人。委任书中需填写委任人和被委任人的信息，委任人声明委任被委任人代理向福建高等法院金门分院提出损害赔偿事件请求，并授予其一切协议行为的权力，放弃损害赔偿请求权、领取损害赔偿金、接受原状恢复或被通知代理人特别代理权限等。委任书需要由委任人签章，并由代表人或法定代理人签章和被委任人签章。
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