一 福建高等法院金門分院 (以下簡稱本院) 為處理本院受理之國家賠償事件，應組成國家賠償事件處理委員會。
原始資料來源：全國法規資料庫、立法院法學系統全國法規資料庫來源異動 87.02.05
福建高等法院金門分院國家賠償事件處理要點
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二 本院國家賠償事件處理委員會置委員三至五人，由本院院長就庭長、法官及書記官長指派兼任，指定其中一人為召集人；其他事務由院長指定書記官一人，承召集人之命處理該會有關事務。
三 本院國家賠償事件處理委員會之職掌如左：
(一) 關於請求本院賠償事件之調查、協議事項。
(二) 關於本院有關國家賠償事件之訴訟事項。
(三) 關於本院求償事件之核議事項。
(四) 其他有關國家賠償事項。
四 請求權人依國家賠償法請求本院賠償時，應請其填具賠償請求書 (格式如附件一) 。其有代表人或法定代理人者，應請其提出為代表人或法定代理人之證明文件。其有代理人者，並應請其提出委任書 (格式如附件二) 。
附件一
┌──────────────────────────────┐│賠償請求書 │├──┬───┬──┬───┬───┬────┬──┬────┤│稱謂│姓名或│性別│出生 │出生地│身分證 │職業│住居所 (││ │名 稱│ │年月日│ │統一編號│ │或事務所││ │ │ │ │ │ │ │營業所) │├──┼───┼──┼───┼───┼────┼──┼────┤│請求│ │ │ │ │ │ │ ││權人│ │ │ │ │ │ │ │├──┼───┼──┼───┼───┼────┼──┼────┤│代表│ │ │ │ │ │ │ ││人 (│ │ │ │ │ │ │ ││或) │ │ │ │ │ │ │ ││法定│ │ │ │ │ │ │ ││代理│ │ │ │ │ │ │ ││人 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───┼──┼───┼───┼────┼──┼────┤│代理│ │ │ │ │ │ │ ││人 │ │ │ │ │ │ │ │├──┼───┴──┴───┴───┴────┴──┴────┤│賠償│ ││義務│ 設： ││機關│ │├──┼───────────────────────────┤│代表│ ││人 │ 住： │├──┴───────────────────────────┤│請求之事項 ││------------------------------------------------------------││事實及理由 │├──┬───────────────────────────┤│證人│ │├──┼───────────────────────────┤│證物│ │└──┴───────────────────────────┘┌──────────────────────────────┐│ ││ 此致 ││ ││福建高等法院金門分院 ││ ││ ││ ││中 華 民 國 年 月 日 ││ ││ 請 求 權 人 ○○○印 ││ ││ 代表人或法定代理人 ○○○印 ││ ││ 代 理 人 ○○○印 │└──────────────────────────────┘填寫說明：
一 「請求權人」如為法人或其他團體，應記載其名稱及主事務所或營業所，例如：「請求權人○○有限公司設：○○市○○區○○路○○
號○○樓」
二 「請求權人」如為法人或其他團體、無行為能力人或限制行為能力人時，並應記載其代理人或法定代理人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住 (居) 所，其方式如左「代表人 (或法定代理人) ○○○‥‥‥‥‥」即「請求權人」為法人或其他團體者，記載該法人或團體之代表人或管理人、經理人及其他依法得為協議行為之代理人；「請求權人」如為無行為能力人 (如未滿七歲之未成年人或禁治產人) 或限制行為能力人 (如滿七歲以上之未成年人) 者，記載該禁治產人之監護人或該未成年人之父、母、委託監護人、遺囑指定監護人或法定監護人等。
三 「請求權人」如為華僑時，「身分證統一編號」欄改為記載「護照」或「入出境證」或「居留證」字號，「住 (居) 所」欄則詳細記載「國內住址」及「僑居地住址」二項。「請求權人」如為外國人時，除增加記載其「原國籍」一項外，「身分證統一編號」欄並改為記載「外國護照」或「入境證」或「外僑居留證」字號，「住 (居) 所」欄則詳細記載「國內」及「國外」之住、居所二項。
四 「請求權人」 (或代表人) 得委任他人為代理人，與賠償義務機關進行協議。「請求權人」 (代表人或法定代理人) 委任一人為其代理人時，記載為「代理人○○○」；數人同時委任一人為其代理人時，記載為「共同代理人○○○」。又同一損害賠償事件有多數請求權人者，得委任其中一人或數人為代理人，與賠償義務機關進行協議。如委任其中一人或數人為其代理人時，記載為「請求權人兼右○人之代理人○○○」。此外，於同一損害賠償事件有多數請求權人之情形，如其中一人同時為另一人或數人之法定代理人時，記載為「請求權人兼右○人之法定代理人○○○」。
五 請求賠償金錢損害時，記載如「請求賠償請求權人新台幣○仟○佰○萬○仟○佰○元整」；請求回復原狀時，記載如「請求將座落○○縣○○鎮○○段第○○地號地上建物即門牌○○縣○○鎮○○街○○號本國式平房一棟毀損倒塌之房屋牆壁重建」、「請求將毀壞之廠牌○○牌照號碼○○－○○○○汽車○輛修復」等回復原狀之內容或程度。
六 「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。
七 請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。
附件二 委任書
┌─┬───┬──┬───┬───┬────┬──┬─────┐│國│姓名或│性別│出生 │出生地│身分證 │職業│住居所事務││家│名稱 │ │年月日│ │統一編號│ │所或營業所││賠├─┬─┼──┼───┼───┼────┼──┼─────┤│償│委│ │ │ │ │ │ │ ││協│任│ │ │ │ │ │ │ ││議│人│ │ │ │ │ │ │ ││事├─┼─┼──┼───┼───┼────┼──┼─────┤│件│代│ │ │ │ │ │ │ ││委│表│ │ │ │ │ │ │ ││任│人│ │ │ │ │ │ │ ││書│︵│ │ │ │ │ │ │ ││ │或│ │ │ │ │ │ │ ││ │︶│ │ │ │ │ │ │ ││ │法│ │ │ │ │ │ │ ││ │定│ │ │ │ │ │ │ ││ │代│ │ │ │ │ │ │ ││ │理│ │ │ │ │ │ │ ││ │人│ │ │ │ │ │ │ ││ ├─┼─┼──┼───┼───┼────┼──┼─────┤│ │受│ │ │ │ │ │ │ ││ │任│ │ │ │ │ │ │ ││ │人│ │ │ │ │ │ │ │├─┴─┴─┴──┴───┴───┴────┴──┴─────┤│ 委任人○○○茲委任○○○為向福建高等法院金門分院請求損害賠││ 並有 ││賠事件代理人，有為一切協議行為之權， 拋棄損害賠償請求權，││ 但無 ││撤回損害賠償之請求，領取損害賠償金，受領原狀之回復或選任代理││人之特別代理權。此致 ││ ││福建高等法院金門分院 ││ 委 任 人 ○○○簽章││ 代表人或法定代理人 ○○○簽章││ 受 任 人 ○○○簽章││中 華 民 國 年 月 日 │└──────────────────────────────┘
五 本院收受賠償請求書時，應於該請求書加蓋收件章戳，記明收件日期、文號，並掣給收據。
前項受理之國家賠償事件，應每案編訂卷宗保存 (格式如附件三) 。
附件三
┌─┬──┬─────────┬────┬──────────┐│福│案號│ 年度賠字第 號│收案日期│ ││建│ │ │ │ ││高├──┼─────────┼────┼──────────┤│等│案由│ │終結日期│ ││法│ │ │ │ ││院│ │ ├────┼──────────┤│金│ │ │請求權人│ ││門│ │ │ │ ││分│ │ ├────┼──────────┤│院│ │ │檔 案│ ││國│ │ │ │ ││家├──┼─────────┼────┼──────────┤│賠│承辦│ │保 存│ ││償│ │ │ │ ││事│ │ │ │ ││件│ │ │ │ ││卷│ │ │ │ ││宗│單位│ │期 限│ │└─┴──┴─────────┴────┴──────────┘
六 本院指定協議期日前，應先審查請求書是否合於國家賠償法施行細則第十七條第一項所定之程式，如不合者，應即通知請求權人或其代理人於相當期間內補正。其次應依據請求書調查其請求是否與國家賠償法所定要件相符。如認本院非賠償義務機關或無賠償義務、或其請求權已因時效而消滅者，得不經協議，於收受前項請求書之日起三十日內，以書面敘述理由拒絕之 (格式如附件四) ，並通知有關機關。
附件四
福建高等法院金門分院拒絕賠償書 年度賠字第 號
請求權人
代表人 或 姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職法定代理人 業、住居所 (事務所或營業所)
代理人
右請求權人因國家賠償事件請求本院損害賠償，本院認應拒絕賠償，茲將其理由敘述如左：
一 本件請求意旨略稱‧．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．爰依國家賠償法施行細則第十九條之規定，應予拒絕賠償。
院長 ○○○
中 華 民 國 年 月 日
七 除有前條應通知補正或拒絕賠償之情形外，應速指定協議期日，通知(格式如附件五) 請求權人及國家賠償法施行細則第十五條第一項，第十六條之機關、公務員、團體、個人或應負責任之人。
附件五
福建高等法院金門分院通知書 年度賠字第 號
受文者：○○○ 先生
一 台端因國家賠償事件請求本院賠償損害，茲定於中華民國 年月 日 午 時 分，在本院 進行協
議，請準時到場。
二 特此通知。
福建高等法院金門分院 (條戳)
附記：
人 偕同
一 到場時，請攜帶本通知書至本院報到，如有證 ，並請 到場。物 攜帶
二 如就本事件提出文書時，請將案號一併記載。
八 請求權人於協議期日不到場者，本院酌量情形，得視為協議不成立 (格式如附件六) 或另定協議期日。
附件六
福建高等法院金門分院國家賠償事件協議不成立證明書 年度賠字第 號
請求權人
代表人
或 姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業法定代理人 、住居所 (事務所或營業所)
代 理 人
右請求權人於 年 月 日請求本院損害賠償一案，經協議未能成立，特此證明。
院長 ○○○
中 華 民 國 年 月 日
九 本院於協議前，應就與協議有關之事項，蒐集證據，並就賠償責任詳加分析、研究。必要時得洽請有關機關或就有關事項有特別知識者鑑定之。
十 協議進行時，本院得洽請鑑定人或對協議事項具有知識經驗之人到場陳述意見 (格式如附件七) ，依據調查之證據，確定責任範圍，但在決定賠償金額成立協議前，應報經院長核定。
附件七 邀請到場陳述意見書函
福建高等法院金門分院書函
年賠字第 號
受文者： 先生
一 請求權人 與本院間因國家賠償事件，定於中華民國 年 月 日午 時，在本院 會議室進行協議，請到場陳述意見。二 請查照。
福建高等法院金門分院 (條 戮)
十一 協議紀錄 (格式如附件八) 應依國家賠償法施行細則第二十三條規定詳為記載，並由有關人員簽名或蓋章，及加蓋機關印信。
附件八 協議紀錄
福建高等法院金門分院國家賠償事件協議紀錄
請求權人 (姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住居所或法人名稱主事務所或主營業所)
代表人或 (姓名、性別、住居所)
法定代理人
代理人 (姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住居所)
右請求權人 年度賠字第 號請求損害賠償事件，於中華民國 年
月 日 午 時在本院 協議，出席人員如左：
請求權人 ○○○
代表人或
○○○
法定代理人
代理人 ○○○
賠償義務
○○○
機關代表人
代理人 ○○○
參加協議
○○○
機關代表人
代理人 ○○○
到場人 ○○○
專門知識
○○○
經驗人
檢察官 ○○○ (或國家賠償法施行細則第十六條、第二十二條第一項所定陳述意見之人。)
紀錄 ○○○
協議記載事項：
一 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．二 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．三 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．四 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．五 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．協議結果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．出席人 (簽名或蓋章)
紀 錄 (簽名或蓋章)
中 華 民 國 年 月 日
註：協議記載事項應記載國家賠償法施行細則第二十三條第一項第四款至第七款之事項。
十二 本院在新台幣五十萬元以下限度內，得逕行決定賠償金額；超過得逕行決定之賠償金額時，應報經 司法院核定之。但得與請求權人成立協議，載明報經司法院核定，始行生效。俟生效後始得依第十四點製作協議書，並送達其正本。
十三 自開始協議之日起逾六十日協議未成立，請求權人未依規定請發協議不成立證明書者，本院應其請求 (格式如附件九) ，得繼續協議一次。
附件九
繼續協議請求書
請求權人 ○○○
代表人或
○○○
法定代理人
代理人 ○○○
請求權人前於中華民國 年 月 日就 年度賠字第
號損害賠償事件，曾與貴院於 年 月 日，在 進行協議，雙方之意見不一致，協議未能成立。茲為解決紛爭，請求繼續協議。
此 致
福建高等法院金門分院
請求權人 ○○○印
代表人或
○○○印
法定代理人
代理人 ○○○印
中華民國 年 月 日
附記：有關證據、請求之事實及理由，於前次賠償請求書未提出者，可於本請求書載明並附送。
十四 協議成立時，應依規定作成協議書 (格式如附件十) ，由有關人員簽名或蓋章，並加蓋機關印信，於十日內派員或交郵政機關送達，作成送達證書 (格式如附件十一、十二) 。
前項協議書及其他有關國家賠償事件文書之送達，準用民事訴訟法之規定，並應將送達證書附卷。
附件十
國家賠償事件協議書 年度賠字第 號
請求權人
代表人 或 (姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職法定代理人 業、住居所或法人名稱主事務所或主營業所)
代理人
賠償義務機關
代表人
代理人
右請求權人○○○與福建高等法院金門分院間因依國家賠償法請求損害賠償事件，於中華民國 年 月 日 午 時 分，在福建高等法院金門分院協議成立，內容如左：福建高等法院金門分院應給付請求權人○○○新台幣 元 (或回復請求權人所有損害發生前之原狀) 。請求權人對於與本事件同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄損害賠償請求權。
協議人 請求權人
代表人或
(簽名或蓋章)
法定代理人
代 理 人
賠償義務機關 福建高等法
院金門分院
代 表 人 ○○○
代 理 人 ○○○
中 華 民 國 年 月 日
附件十一 送達證書 (一)
┌───────────┐
│此證書由送達人帶回繳銷│
┌───────────────┬┴─────┬─────┴─┐│ 年度賠 字第 號 │ │ │├─┬─────────────┤ │ ││福│ 一案│受送達人署名│ ││建├─┬───────────┤蓋印若不能或│ ││高│送│ │拒絕署名蓋印│ ││等│達│ │時則記其事由│ ││法│文│ │ │ ││院│件│ │ │ ││金│ │ │ │ ││門├─┼───────────┼──────┼───────┤│分│受│ │ │ ││院│送│ │非交付受送達│ ││國│達│ │人之送達則記│ ││家│人│ │其事實 │ ││賠│ │ │ │ ││償├─┼───────────┼──────┼───────┤│事│送│ │ │ ││件│達│ │收受送達之 │ ││文│處│ │年月日時 │ ││書│所│ │ │ ││送│ │ │ │ ││達├─┴───────────┴──────┴───────┤│證│ ││書│中華民國 年 月 日 時送達人 │└─┴────────────────────────────┘
附件十二 送達證書 (二)
┌─────────────────────────┬────┐│福建高等法院金門分院 十 年賠字第 號 事件│交辦單位│├─┬─┬───┬───┬────┬───┬────┴────┤│國│送│己將文│本人 │ 簽名│應送達│ ││家│達│書交與│ │ 蓋章│ │ ││賠│方│應受送│ │ 或按│ │ ││償│式│達人 │ │ 指印│之文書│ ││事│ ├───┼───┼────┼───┼─────────┤│件│ │未會晤│同居人│ 簽名│應受送│ ││文│ │本人已│ │ 蓋章│ │ ││書│ │將文書│ (記載│ 或按│ │ ││送│ │交與有│姓名) │ 指印│達人 │ ││達│ │辨別事├───┼────┼──┬┴─────────┤│證│ │理能力│受僱人│ 簽名│送達│ ││書│ │之下列│ │ 蓋章│ │ ││ │ │ │ (記載│ 或按│ │ ││ │ │ │姓名) │ 指印│處所│ ││ │ ├───┼─┬─┴────┴──┴─┬──┬─────┤│ │ │依下列│ │未會晤本人亦無受領文書│送達│中華民國 ││ │ │方法送│ │之同居人或受僱人已將文│時間│ 年 月││ │ │達時應│ │書寄存於 警察 所或 │ │ 日 午 ││ │ │在空欄│ │區 鄉 鎮 里 鄰長辦│ │時 ││ │ │上畫圈│ │公室並作送達通知書黏貼├─┬┴─┬─┬─┤│ │ │為記 │ │於應受送達人門首 │送│ │原│ ││ │ │ ├─┼────────┬──┤達│ │寄│ ││ │ │ │ │本人 │上開│郵│ │郵│ ││ │ │ │ │ │各人│局│ │局│ ││ │ │ │ │ │無正│郵│ │郵│ ││ │ │ ├─┼────────┤當理│戳│ │戳│ ││ │ │ │ │同居人 (姓名) │由拒│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │絕受│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │領已│ │ │ │ ││ │ │ ├─┼────────┤將文│ │ │ │ ││ │ │ │ │受僱人 (姓名) │書留│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │置於│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │該處│ │ │ │ ││ │ ├───┴─┴───────┬┴──┴─┴──┴─┴─┤│ │ │ 拒絕 │ ││ │ │收領人 簽名蓋章或按指印│郵局送達 (簽名) ││ │ │ 不能 │人 員 ││ │ │ 者其理由如下： │ │└─┴─┴─────────────┴────────────┘
十五 本院因賠償事件所生求償權之行使，應經本院國家賠償事件處理委員會之審議，並轉報 司法院核定之。其應受行政上之處分，依司法院所屬各機關人員獎懲案件處理要點之規定辦理。
十六 本院因賠償事件所生之求償權，經 司法院核定後，應先與被求償者進行協商，得酌情許其分期給付，其協商結果應作成紀錄。協商成立者，應函報 司法院備查；協商不成立者，應注意國家賠償法第八條第二項所定之時效期間，於報經院長核定後依訴訟程序行使求償權，並於裁判確定後，檢同裁判正本，函報 司法院備查。
十七 本院關於國家賠償事件之訴訟，以指派本院之適當人員充訴訟代理人為原則。遇有事件情節繁雜者，必要時得委任律師為訴訟代理人。
十八 本要點於報請 司法院核定後實施。
事實摘要
以下各句為自含語境之客觀事實描述；引用請以全國法規資料庫為準。
- 福建高等法院金門分院國家賠償事件處理要點全文共 18 條，最新異動日為 87.02.05，全文可於法律人 LawPlayer 查閱；條文以全國法規資料庫為準。
- 本頁為全國法規資料庫公開法規全文之整理呈現，非正式公布文本；引用請以全國法規資料庫為準（LawPlayer 整理）。