福建高等法院金門分院國家賠償事件處理要點 第 14 條

十四 協議成立時，應依規定作成協議書 (格式如附件十) ，由有關人員簽名或蓋章，並加蓋機關印信，於十日內派員或交郵政機關送達，作成送達證書 (格式如附件十一、十二) 。 前項協議書及其他有關國家賠償事件文書之送達，準用民事訴訟法之規定，並應將送達證書附卷。 附件十 國家賠償事件協議書　　年度賠字第　　　號 請求權人 代表人 或 (姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職法定代理人 業、住居所或法人名稱主事務所或主營業所) 代理人 賠償義務機關 代表人 代理人 右請求權人○○○與福建高等法院金門分院間因依國家賠償法請求損害賠償事件，於中華民國　　年 月　　日　　午　　時　　分，在福建高等法院金門分院協議成立，內容如左：福建高等法院金門分院應給付請求權人○○○新台幣　　元 (或回復請求權人所有損害發生前之原狀) 。請求權人對於與本事件同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄損害賠償請求權。 協議人　請求權人 代表人或 (簽名或蓋章) 法定代理人 代 理 人 賠償義務機關 福建高等法 院金門分院 代 表 人 ○○○ 代 理 人 ○○○ 中 華 民 國 年 月 日 附件十一 送達證書 (一) ┌───────────┐ │此證書由送達人帶回繳銷│ ┌───────────────┬┴─────┬─────┴─┐│ 年度賠 字第 號 │ │ │├─┬─────────────┤ │ ││福│ 一案│受送達人署名│ ││建├─┬───────────┤蓋印若不能或│ ││高│送│ │拒絕署名蓋印│ ││等│達│ │時則記其事由│ ││法│文│ │ │ ││院│件│ │ │ ││金│ │ │ │ ││門├─┼───────────┼──────┼───────┤│分│受│ │ │ ││院│送│ │非交付受送達│ ││國│達│ │人之送達則記│ ││家│人│ │其事實 │ ││賠│ │ │ │ ││償├─┼───────────┼──────┼───────┤│事│送│ │ │ ││件│達│ │收受送達之 │ ││文│處│ │年月日時 │ ││書│所│ │ │ ││送│ │ │ │ ││達├─┴───────────┴──────┴───────┤│證│ ││書│中華民國 年 月 日 時送達人 │└─┴────────────────────────────┘ 附件十二 送達證書 (二) ┌─────────────────────────┬────┐│福建高等法院金門分院 十 年賠字第 號 事件│交辦單位│├─┬─┬───┬───┬────┬───┬────┴────┤│國│送│己將文│本人 │ 簽名│應送達│ ││家│達│書交與│ │ 蓋章│ │ ││賠│方│應受送│ │ 或按│ │ ││償│式│達人 │ │ 指印│之文書│ ││事│ ├───┼───┼────┼───┼─────────┤│件│ │未會晤│同居人│ 簽名│應受送│ ││文│ │本人已│ │ 蓋章│ │ ││書│ │將文書│ (記載│ 或按│ │ ││送│ │交與有│姓名) │ 指印│達人 │ ││達│ │辨別事├───┼────┼──┬┴─────────┤│證│ │理能力│受僱人│ 簽名│送達│ ││書│ │之下列│ │ 蓋章│ │ ││ │ │ │ (記載│ 或按│ │ ││ │ │ │姓名) │ 指印│處所│ ││ │ ├───┼─┬─┴────┴──┴─┬──┬─────┤│ │ │依下列│ │未會晤本人亦無受領文書│送達│中華民國 ││ │ │方法送│ │之同居人或受僱人已將文│時間│ 年 月││ │ │達時應│ │書寄存於 警察 所或 │ │ 日 午 ││ │ │在空欄│ │區 鄉 鎮 里 鄰長辦│ │時 ││ │ │上畫圈│ │公室並作送達通知書黏貼├─┬┴─┬─┬─┤│ │ │為記 │ │於應受送達人門首 │送│ │原│ ││ │ │ ├─┼────────┬──┤達│ │寄│ ││ │ │ │ │本人 │上開│郵│ │郵│ ││ │ │ │ │ │各人│局│ │局│ ││ │ │ │ │ │無正│郵│ │郵│ ││ │ │ ├─┼────────┤當理│戳│ │戳│ ││ │ │ │ │同居人 (姓名) │由拒│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │絕受│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │領已│ │ │ │ ││ │ │ ├─┼────────┤將文│ │ │ │ ││ │ │ │ │受僱人 (姓名) │書留│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │置於│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │該處│ │ │ │ ││ │ ├───┴─┴───────┬┴──┴─┴──┴─┴─┤│ │ │ 拒絕 │ ││ │ │收領人 簽名蓋章或按指印│郵局送達 (簽名) ││ │ │ 不能 │人 員 ││ │ │ 者其理由如下： │ │└─┴─┴─────────────┴────────────┘