全民健康保險藥品價格調整作業辦法 第 9 條

藥商未申報或經確認屬不實申報之項目，其處理方式如下： 一、未申報或不實申報項目，無同成分、同劑型產品可供替代，致影響民眾用藥權益者：以該項目之加權平均銷售價格百分之八十調整，且不得高於調整前支付價格百分之八十。 二、前款以外之未申報項目：不列入藥物支付標準。 三、不實申報項目有同成分、同劑型其他產品可供替代者： （一）不實申報不影響藥價調整結果者：調降支付價格，以同分組項目最低支付價百分之八十調整，且不得高於調整前支付價格百分之八十。 （二）不實申報致影響藥價調整結果者： 1.不實申報者為藥品許可證持有者或藥品許可證持有者相關子公司：該項目不列入藥物支付標準。 2.不實申報者為藥品經銷商： （1）不實申報數量占率達百分之十以上：該項目不列入藥物支付標準。 （2）不實申報數量占率小於百分之十： ①影響藥價調整幅度之任一因子達百分之六以上：該項目不列入藥物支付標準。 ②影響藥價調整幅度之二項因子皆小於百分之六：由藥品許可證持有者選擇下列方式之一辦理： A.調降支付價格，以同分組項目最低支付價百分之八十調整，且不得高於調整前支付價格百分之八十；並返還因不實申報而增加本保險藥費支出金額｛藥費支出金額＝〔（原調整後支付價格）－（更正後調整支付價格）〕ｘ〔前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量〕｝。 B.該項目不列入藥物支付標準。 C.上述項目處理方式之選擇，經保險人通知藥品許可證持有藥商後，自發文日期三週內未選擇者，該項目不列入藥物支付標準。 3.前2之（1）、（2）所稱不實申報數量占率： （1）多家藥品經銷商不實申報同一項目時，其不實申報銷售數量為各不實申報藥品經銷商銷售該項目數量之總和。 （2）不實申報數量占率之計算公式︰〔（不實申報藥品經銷商申報銷售該項目予所有保險醫事服務機構之數量）（所有藥商申報銷售該項目數量）〕ｘ100％。 4.前2之（2）所稱影響藥價調整幅度之因子，其計算公式如下： （1）〔（原調整後支付價格）－（更正後調整支付價格）〕〔未調整前支付價格〕ｘ100％。 （2）〔（原同分組加權平均銷售價格）－（更正後同分組加權平均銷售價格）〕〔原同分組加權平均銷售價格〕ｘ100％。 四、前三款藥品之生效日，自保險人同意日起，次二季之一日生效；屬同一藥品許可證之錠劑及膠囊劑項目，併同辦理。 五、因未申報或不實申報而不列入藥物支付標準或調降支付價格之項目，自生效日起一年後，同一許可證藥品得依藥物支付標準規定，重新向保險人建議收載。