全民健康保險藥品價格調整作業辦法第 二 節 藥品支付價格之調整原則

下列藥品價格之調整，依第二十五條規定辦理： 一、罕見疾病用藥。 二、保險人公告之不可替代特殊藥品。 三、保險人認定之特殊藥品。

依市場交易情形調查結果，調整支付價格之藥品，分類如下： 一、第一大類： （一）專利期內藥品。 （二）含仍在專利期內有效成分之單方製劑。 （三）含至少一個仍在專利期內有效成分之複方製劑。 （四）前三目之同分組其他項目藥品。 二、第二大類︰ （一）逾專利期五年內之藥品。 （二）含逾專利期五年內有效成分之單方製劑。 （三）含至少一個逾專利期五年內有效成分之複方製劑，且非屬第一大類藥品。 （四）前三目之同分組其他項目藥品。 三、第三大類：非屬第一大類、第二大類及第四大類之項目。 四、第四大類： （一）第一個列入藥物支付標準項目之收載年，至藥商銷售資料依第十四條第一項第一款所定採計期間截止年，未逾十年，且未經第一大類及第二大類之藥品。 （二）與前目同成分、同劑型之其他項目藥品。

1. 藥品價格之調整，以藥商依第五條規定申報之資料為之，其資料之採計期間如下： 一、第一大類、第三大類及第四大類藥品：自最近一次依第十六條調整價格生效之日起，一年內。 二、第二大類藥品： （一）第一季檢討者：前一年第二季及第三季。 （二）第二季檢討者：前一年第三季及第四季。 （三）第三季檢討者：前一年第四季及當年第一季。 （四）第四季檢討者：當年第一季及第二季。
2. 新藥，自暫予收載生效日起，至藥商銷售資料依前項所定採計期間末日止，未逾二年，且同分組藥品，無保險醫事服務機構申報醫療費用者，不予調整價格，不適用前項規定。
3. 依本辦法調整支付價格之核算原則如下： 一、未滿新臺幣五元者，取小數點後二位，第三位以後，無條件捨去。 二、新臺幣五元以上未滿新臺幣五十元者，取小數點後一位，第二位以後，無條件捨去。 三、新臺幣五十元以上者，取至整數，小數點以後，無條件捨去。

1. 保險人調整藥價時，得對藥品訂定基本價及下限價。
2. 前項之基本價，規定如下︰ 一、錠劑或膠囊劑符合藥物支付標準第二十五條第一項各款之條件︰具標準包裝者，為新臺幣一點五元；具標準包裝且同時符合國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造規範（以下稱PIC／S GMP）或屬原開發廠之項目者，為新臺幣二元。 二、符合PIC／S GMP之項目： （一）錠劑或膠囊劑，為新臺幣一點五元。 （二）口服液劑，為新臺幣二十五元。 （三）一百毫升以上未滿五百毫升之輸注液，為新臺幣二十二元、五百毫升以上未滿一千毫升之大型輸注液，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之大型輸注液，為新臺幣三十五元。 （四）含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑，為新臺幣二十五元。 （五）前二目以外之其他注射劑，為新臺幣十五元。 （六）栓劑，為新臺幣五元。 （七）眼科製劑，為新臺幣十二元。一日以內用量包裝之眼藥水，為新臺幣四元。 （八）口服鋁箔小包（顆粒劑、粉劑、懸浮劑），為新臺幣六元。 （九）軟膏或乳膏劑，為新臺幣十元。 （十）五百毫升以上未滿一千毫升之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣三十五元。
3. 第一項之下限價，指保險人對藥品劑型訂定之最低調整價格。於支付價格調整過程中，調整前支付價格高於下限價者，最低調整至下限價；調整前支付價格低於下限價者，不予調整。其下限價格，規定如下︰ 一、錠劑或膠囊劑，為新臺幣一元。 二、口服液劑，為新臺幣二十五元。 三、一百毫升以上未滿五百毫升之輸注液，為新臺幣二十二元、五百毫升以上未滿一千毫升之大型輸注液，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之大型輸注液，為新臺幣三十五元。 四、含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑，為新臺幣二十五元。 五、前二目以外之其他注射劑，為新臺幣十五元。 六、栓劑，為新臺幣五元。 七、眼科製劑，為新臺幣十二元。一日以內用量包裝之眼藥水，為新臺幣四元。 八、口服鋁箔小包（顆粒劑、粉劑、懸浮劑），為新臺幣六元。 九、軟膏或乳膏劑，為新臺幣十元。 十、五百毫升以上未滿一千毫升之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣三十五元。
4. 前二項之基本價及下限價，不適用於下列項目： 一、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位，本保險藥品代碼末二碼為九九之項目。 二、屬指示用藥之項目。 三、因機動性調查或未申報、不實申報而調降支付價格未滿一年之項目。
5. 第二項及第三項之基本價及下限價，經醫、藥專家認定之劑型或包裝不具臨床意義者，不適用之。

本保險給付藥品支付價格調整之檢討、調整之次數及調整之生效日，規定如下： 一、第一大類、第三大類及第四大類藥品： （一）當年度藥品費用超出保險人預先設定之藥品費用分配比率目標時，每年檢討及調整一次，於次年度依超出目標之額度調整支付價格，其新支付價格，於次年三月一日前公告，並自次年四月一日生效。 （二）未依前目調整時，每二年檢討及調整一次，其新支付價格，自保險人公告之生效日生效。 二、第二大類藥品： （一）專利權於當年第一季期滿者，應於當年第二季檢討及調整；其新支付價格，於當年六月一日前公告，並自當年七月一日生效。 （二）專利權於當年第二季期滿者，應於當年第三季檢討及調整；其新支付價格，於當年九月一日前公告，並自當年十月一日生效。 （三）專利權於當年第三季期滿者，應於當年第四季檢討及調整；其新支付價格，於當年十二月一日前公告，並自次年一月一日生效。 （四）專利權於當年第四季期滿者，應於次年第一季檢討及調整；其新支付價格，於次年三月一日前公告，並自次年四月一日生效。

第一大類藥品支付價格調整方式如下： 一、加權平均銷售價格（WAP）達調整前支付價格百分之八十五以上者，不予調整；加權平均銷售價格（WAP）低於調整前支付價格百分之八十五者，應調整其支付價格，其新支付價格為調整前支付價格百分之十五加上加權平均銷售價格（WAP）。其藥價調整公式及原則如下： （一）WAP≧（1–R）ｘ Pold：不予調整 （二）WAP＜（1–R）ｘ Pold：依下列公式調整 Pnew＝WAP＋PoldｘR Pnew：新支付價格 Pold：調整前支付價格 R：百分之十五 （三）前目之調降幅度，以百分之四十為限。但當年度藥品費用超出保險人預先設定之藥品費用分配比率目標，於次年度依超出目標之額度調整支付價格者，不在此限。 二、依前款公式調整後，屬同藥品許可證持有者之項目，有低規格項目支付價格高於高規格項目支付價格之情形者，依下列方式調整： （一）同成分、同劑型項目： 1.以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之含量或規格為基準，其調整後之新支付價格，作為基準價格。 2.採計價格之藥品有下列情形者，其價格不予採計： （1）於新支付價格生效日時，已變更為非健保支付項目，且於採計期間無銷售資料。 （2）採計之銷售資料為錯誤或虛偽不實。 （二）前目項目屬錠劑及膠囊劑：以前目基準價格，按規格比例換算同成分、同劑型、同藥品許可證持有者之其他規格項目支付價格。 （三）第一目項目非屬錠劑或膠囊劑：以第一目基準價格，按規格比例換算同藥品許可證其他規格項目支付價格。 （四）同成分、同劑型，不同規格之項目於列入藥物支付標準時，核予相同支付價格者，以最低支付價之規格項目調整各規格為相同價格。 三、同分組、同藥品許可證持有者且同品質條件藥品有二項以上項目者，以最低支付價調整。 四、依前三款規定調整藥品支付價格後，其藥品支付價格低於同分組最高支付價百分之七十者，依同分組最高支付價百分之七十調整。但調整後之新支付價格不得高於其調整前之支付價格。 五、調整後之新支付價格，其屬學名藥品或生物相似性藥品者，不得高於原開發廠藥品。但有下列情形之一者，不在此限： （一）具標準包裝及符合PIC／S GMP，且其支付價格為基本價。 （二）原開發廠藥品經擴增給付規定，調降其支付價格。 六、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位，本保險藥品代碼末二碼為九九者：以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。

1. 第二大類藥品支付價格調整方式如下： 一、逾專利期第一年之藥品及與其同分組項目，依下列方式調整價格，但不得高於調整前之支付價格： （一）具專利之藥品，逾專利期之支付價格，以下列方式擇最低價調整： 1.十國藥價之最低價。 2.以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 （二）非屬前目專利藥品，而與該專利藥品同分組項目者，以該逾專利期藥品之調整幅度等比例調整。無該逾專利期藥品者，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 二、逾專利期第四年之藥品及與其同分組項目，依下列方式調整價格，但不得高於調整前之支付價格： （一）逾專利期藥品之同分組中，包括學名藥或生物相似性藥品者，依前款規定辦理。 （二）逾專利期藥品之同分組中，不包括學名藥及生物相似性藥品者，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 三、逾專利期第二年、第三年及第五年之藥品，與其同分組項目，依下列方式調整價格，但不得高於調整前之支付價格： （一）具專利之藥品，逾專利期之支付價格，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 （二）非屬前目專利藥品，而與該專利藥品同分組項目者，以該逾專利期藥品之調整幅度等比例調整。無該逾專利期藥品者，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 四、依前三款規定調整後，屬同藥品許可證持有者之項目，其低規格項目支付價格高於高規格項目支付價格之情形者，依前條第二款規定調整。 五、調整後之新支付價格，其屬學名藥品或生物相似性藥品者，不得高於原開發廠藥品。但有下列情形之一者，不在此限： （一）具標準包裝及符合PIC／S GMP，且其支付價格為基本價。 （二）原開發廠藥品經擴增給付規定，調降其支付價格。 六、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位，本保險藥品代碼末二碼為九九者：以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。
2. 依前項調整之總金額，得併入新藥預算。

第三大類藥品，同分組再分為下列二類： 一、第一類：包括原開發廠藥品或符合PIC／S GMP之藥品。 二、第二類：第一類以外之藥品。

1. 第三大類藥品支付價格，其調整方式如下： 一、同成分、同劑型項目中，列屬第三大類之第一年，以同分組分類項目之加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五或原開發廠藥品之十國藥價最低價百分之一百三十，擇最低價格為該分組分類藥品價格調整。但不得高於同分組調整前支付價最高者。 二、依前款調整後，每三年之第一年（如第四年、第七年、第十年，以下類推），以下列方式計算，擇最低價格，為該同分組中第一類或第二類各項目藥品調整之價格，但不得高於同分組調整前支付價最高者： （一）GWAP百分之一百十五。 （二）原開發廠藥品之十國藥價最低價格百分之一百十五。 三、其餘各年以同分組分類項目之加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五，為該分組分類藥品價格調整之目標。但不得高於同分組調整前支付價最高者。 四、依前三款規定調整時，同分組分類有以下情形者，應依下列規定調整價格： （一）無原開發廠藥品者，以GWAP百分之一百十五調整。 （二）同分組分類項目無GWAP，且無原開發廠藥品十國藥價者，以加權平均支付價格調整。
2. 依前項或第二十四條規定調整價格後，同成分、同劑型屬低含量或低規格（以下併稱低規格）項目之支付價格，不得高於同成分、同劑型屬高含量或高規格（以下併稱高規格）項目之支付價格；其高於高規格項目者，應依下列規定調整價格： 一、以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之含量或規格為基準，高規格項目之藥價低於基準，或低規格項目之藥價高於基準者，以基準含量或規格之藥價調整之。 二、依前款規定計算時，低規格項目之價格，應以高規格項目之價格為上限。 三、第三大類之同分組第二類藥品，其調整後之價格，應以同分組第一類藥品之調整價格為上限。 四、依前三款規定調整價格後，採計價格之藥品有下列情形者，其價格不予採計，並重行依前三款規定辦理： （一）於新支付價格生效日時，已變更為非健保支付項目，且於採計期間無銷售資料。 （二）採計之銷售資料為錯誤或虛偽不實。
3. 含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液，按每單位熱量計算其GWAP；調整時，依GWAP百分之一百十五調整，並以同分組調整前每單位熱量支付價格最高者為上限，乘上總熱量後調整支付價格。
4. 依前三項規定調整價格，屬調升者，不適用於指示用藥，或未申報及申報虛偽不實而調降支付價格未滿一年之項目。

1. 第四大類藥品支付價格，其調整方式如下： 一、同成分、同劑型項目中，第一個納入本保險收載項目之收載年，距藥商銷售資料依第十四條第一項第一款所定採計期間截止年，未逾五年者，與其同成分、同劑型項目，依下列方式調整價格： （一）第一個納入收載者，其加權平均銷售價格（WAP）達調整前支付價格百分之八十五以上者，不予調整；低於調整前支付價格百分之八十五者，新支付價格為調整前支付價格百分之十五加上加權平均銷售價格（WAP）。 （二）前目以外同分組之其他項目，依前目之調整幅度等比例調整。 （三）第一目藥品變更為非本保險給付者，以同分組項目之加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。但不得高於調整前之支付價格。 二、前款各項目，自同成分、同劑型項目第一個納入本保險收載項目之收載年滿五年起，至藥商銷售資料依第十四條第一項第一款所定採計期間截止年十年內，比照第十八條第一項調整方式調整價格。 三、同分組、同藥品許可證持有者、同分類且同品質條件藥品有二以上項目者，以最低支付價調整。 四、依前三款規定調整支付價格後，其支付價格低於同分組最高支付價百分之六十者，依同分組最高支付價百分之六十調整。但不得高於調整前支付價之二倍。 五、依第一款或第二款規定調整後，屬同藥品許可證持有者之項目，其低規格項目支付價格高於高規格項目支付價格者，比照第十七條第二款規定調整。 六、調整後之新支付價格，其屬學名藥品或生物相似性藥品者，不得高於原開發廠藥品。但有下列情形之一者，不在此限： （一）具標準包裝及符合PIC／S GMP，且其支付價格為基本價。 （二）原開發廠藥品經擴增給付規定，調降其支付價格。 七、同分組學名藥項目中，未符合PIC／S GMP者，其調整後之新支付價格不得高於符合PIC／S GMP者。 八、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位，本保險藥品代碼末二碼為九九者：以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。 九、含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液，按每單位熱量計算其WAP及GWAP，並依第一款及第二款調整後之同分組分類單價最低者，乘上總熱量後調整支付價格。
2. 依前項方式調整後，屬調升價格者，不適用於指示用藥或未申報、不實申報而調降支付價格未滿一年之品項。

1. 第十三條藥品有下列情形之一者，調整後之新支付價格得再調增；調增後之新支付價格三年內不予調降，但不得高於原開發廠藥品之價格： 一、使用國內生產原料藥，且於國內製造。 二、具備下列條件，變更仿單之國內製造藥品： （一）經主管機關核准之適應症，其相關安全性，已於國內、外執行臨床試驗完竣。 （二）臨床試驗研究成果，獲國際性學術期刊發表。 （三）仿單內容，經主管機關核准變更，且仿單刊載前目期刊之相關資訊及研究成果。 三、藥商申請學名藥藥品許可證時，依藥事法第四十八條之九第四款規定聲明，並經主管機關核定其取得銷售專屬期之國內製造藥品。
2. 符合前項各款情形之一者，許可證持有藥商應依下列時程，向保險人提出主管機關核准或證明資料，保險人得依調整後之新支付價格再調增百分之十： 一、第一大類、第三大類及第四大類藥品：新支付價格生效前一年之第四季。 二、第二大類藥品：專利權期滿日之當季。
3. 符合第一項第一款規定之藥品，許可證持有藥商應於停止使用國內生產原料藥製造日起一個月內，向保險人通報。