原始資料來源：全國法規資料庫、立法院法學系統資料來源異動 114.04.26
全民健康保險藥品價格調整作業辦法
第一章 總則
- 本辦法用詞，定義如下： 一、專利：指以藥品有效成分或有效成分之組合，依我國專利法所取得之專利。 二、專利期內藥品：指專利權在有效期限內之藥品。 三、逾專利期：指專利權期滿。 四、逾專利期五年內：指專利權期滿日之次日起算，滿五年之期限內。 五、同分組分類：指同成分、同劑型、同含量及同規格藥品，歸類為相同之組別。其分組分類方法，由保險人參考醫藥相關專家學者意見定之。 六、規格：指藥品每一包裝在同成分、同劑型、同含量下之體積或重量。 七、加權平均銷售價格（Weighted Average Price，以下簡稱WAP）：指同藥品許可證持有者之同分組項目所有供應商，依本辦法規定申報之銷售金額總和，除以銷售量總和所得之商數，四捨五入取至小數點後第四位。 八、同分組分類項目加權平均銷售價格（Group Weighted Average Price，以下簡稱GWAP）：指同分組分類項目所有供應商依本辦法規定申報之銷售金額總和，除以銷售量總和所得之商數，四捨五入取至小數點後第四位。 九、同分組分類項目加權平均支付價格：指同分組分類各項目支付價格乘以前一年醫療費用申報數量之總和，除以同分組各項目前一年醫療費用申報數量總和所得之商數，四捨五入取至小數點後第四位。
- 前項第一款有效成分，包括經醫藥相關專家學者認定有助於增加臨床療效之異構物、特殊晶型或水合物。
- 本法第四十六條第一項所定市場，包括國內市場及全民健康保險藥物給付項目及支付標準（以下稱藥物支付標準）第二十七條第三款所定十大先進國家藥價（以下稱十國藥價）之市場。
第二章 藥價調查及調整
第一節 藥品市場實際交易價格之調查及未申報或不實申報之處理
- 藥品供應商（以下稱藥商）及保險醫事服務機構，應依本辦法規定，向保險人申報市場實際交易價格，作為調整藥品支付價格之依據。
- 前項藥商，指直接銷售藥品予保險醫事服務機構之所有藥商。
- 經檢舉有明確事證之案件，並符合下列四款條件者，保險人應進行機動性藥品市場實際交易價格調查（以下稱機動性調查）： 一、藥商或藥局販售價格低於本保險支付價格百分之五十。 二、同分組項目有三個以上。 三、同分組最近一年保險醫事服務機構申報總計金額大於新臺幣（以下同）一億元以上。 四、非屬因符合品質條件而以劑型基本價支付之項目。
- 前項機動性調查之方式如下︰ 一、保險人得抽取一定比率家數之保險醫事服務機構調查採購資料，進行支付價格之調整。 二、保險人應將被檢舉項目之同分組項目，併同調查及處理。
- 依市場實際交易價格調整藥品支付價格者，其申報資料經保險人採用之原則如下︰ 一、經重新調整支付價格之項目，其調整生效日前之銷售量不列入計算。 二、公立醫院因合約規定無法調整售價者，自調整生效日後之銷售量資料，得不列入計算。
- 前項第二款情形，藥商應檢附證明文件影本，併同銷售資料，向保險人申報。
第二節 藥品支付價格之調整原則
- 藥品價格之調整，以藥商依第五條規定申報之資料為之，其資料之採計期間如下： 一、第一大類、第三大類及第四大類藥品：自最近一次依第十六條調整價格生效之日起，一年內。 二、第二大類藥品： （一）第一季檢討者：前一年第二季及第三季。 （二）第二季檢討者：前一年第三季及第四季。 （三）第三季檢討者：前一年第四季及當年第一季。 （四）第四季檢討者：當年第一季及第二季。
- 新藥，自暫予收載生效日起，至藥商銷售資料依前項所定採計期間末日止，未逾二年，且同分組藥品，無保險醫事服務機構申報醫療費用者，不予調整價格，不適用前項規定。
- 依本辦法調整支付價格之核算原則如下： 一、未滿新臺幣五元者，取小數點後二位，第三位以後，無條件捨去。 二、新臺幣五元以上未滿新臺幣五十元者，取小數點後一位，第二位以後，無條件捨去。 三、新臺幣五十元以上者，取至整數，小數點以後，無條件捨去。
- 保險人調整藥價時，得對藥品訂定基本價及下限價。
- 前項之基本價，規定如下︰ 一、錠劑或膠囊劑符合藥物支付標準第二十五條第一項各款之條件︰具標準包裝者，為新臺幣一點五元；具標準包裝且同時符合國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造規範（以下稱PIC／S GMP）或屬原開發廠之項目者，為新臺幣二元。 二、符合PIC／S GMP之項目： （一）錠劑或膠囊劑，為新臺幣一點五元。 （二）口服液劑，為新臺幣二十五元。 （三）一百毫升以上未滿五百毫升之輸注液，為新臺幣二十二元、五百毫升以上未滿一千毫升之大型輸注液，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之大型輸注液，為新臺幣三十五元。 （四）含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑，為新臺幣二十五元。 （五）前二目以外之其他注射劑，為新臺幣十五元。 （六）栓劑，為新臺幣五元。 （七）眼科製劑，為新臺幣十二元。一日以內用量包裝之眼藥水，為新臺幣四元。 （八）口服鋁箔小包（顆粒劑、粉劑、懸浮劑），為新臺幣六元。 （九）軟膏或乳膏劑，為新臺幣十元。 （十）五百毫升以上未滿一千毫升之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣三十五元。
- 第一項之下限價，指保險人對藥品劑型訂定之最低調整價格。於支付價格調整過程中，調整前支付價格高於下限價者，最低調整至下限價；調整前支付價格低於下限價者，不予調整。其下限價格，規定如下︰ 一、錠劑或膠囊劑，為新臺幣一元。 二、口服液劑，為新臺幣二十五元。 三、一百毫升以上未滿五百毫升之輸注液，為新臺幣二十二元、五百毫升以上未滿一千毫升之大型輸注液，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之大型輸注液，為新臺幣三十五元。 四、含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑，為新臺幣二十五元。 五、前二目以外之其他注射劑，為新臺幣十五元。 六、栓劑，為新臺幣五元。 七、眼科製劑，為新臺幣十二元。一日以內用量包裝之眼藥水，為新臺幣四元。 八、口服鋁箔小包（顆粒劑、粉劑、懸浮劑），為新臺幣六元。 九、軟膏或乳膏劑，為新臺幣十元。 十、五百毫升以上未滿一千毫升之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣二十五元、一千毫升以上之沖洗用生理食鹽水，為新臺幣三十五元。
- 前二項之基本價及下限價，不適用於下列項目： 一、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位，本保險藥品代碼末二碼為九九之項目。 二、屬指示用藥之項目。 三、因機動性調查或未申報、不實申報而調降支付價格未滿一年之項目。
- 第二項及第三項之基本價及下限價，經醫、藥專家認定之劑型或包裝不具臨床意義者，不適用之。
- 第二大類藥品支付價格調整方式如下： 一、逾專利期第一年之藥品及與其同分組項目，依下列方式調整價格，但不得高於調整前之支付價格： （一）具專利之藥品，逾專利期之支付價格，以下列方式擇最低價調整： 1.十國藥價之最低價。 2.以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 （二）非屬前目專利藥品，而與該專利藥品同分組項目者，以該逾專利期藥品之調整幅度等比例調整。無該逾專利期藥品者，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 二、逾專利期第四年之藥品及與其同分組項目，依下列方式調整價格，但不得高於調整前之支付價格： （一）逾專利期藥品之同分組中，包括學名藥或生物相似性藥品者，依前款規定辦理。 （二）逾專利期藥品之同分組中，不包括學名藥及生物相似性藥品者，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 三、逾專利期第二年、第三年及第五年之藥品，與其同分組項目，依下列方式調整價格，但不得高於調整前之支付價格： （一）具專利之藥品，逾專利期之支付價格，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 （二）非屬前目專利藥品，而與該專利藥品同分組項目者，以該逾專利期藥品之調整幅度等比例調整。無該逾專利期藥品者，以同分組項目加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。 四、依前三款規定調整後，屬同藥品許可證持有者之項目，其低規格項目支付價格高於高規格項目支付價格之情形者，依前條第二款規定調整。 五、調整後之新支付價格，其屬學名藥品或生物相似性藥品者，不得高於原開發廠藥品。但有下列情形之一者，不在此限： （一）具標準包裝及符合PIC／S GMP，且其支付價格為基本價。 （二）原開發廠藥品經擴增給付規定，調降其支付價格。 六、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位，本保險藥品代碼末二碼為九九者：以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。
- 依前項調整之總金額，得併入新藥預算。
- 第三大類藥品支付價格，其調整方式如下： 一、同成分、同劑型項目中，列屬第三大類之第一年，以同分組分類項目之加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五或原開發廠藥品之十國藥價最低價百分之一百三十，擇最低價格為該分組分類藥品價格調整。但不得高於同分組調整前支付價最高者。 二、依前款調整後，每三年之第一年（如第四年、第七年、第十年，以下類推），以下列方式計算，擇最低價格，為該同分組中第一類或第二類各項目藥品調整之價格，但不得高於同分組調整前支付價最高者： （一）GWAP百分之一百十五。 （二）原開發廠藥品之十國藥價最低價格百分之一百十五。 三、其餘各年以同分組分類項目之加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五，為該分組分類藥品價格調整之目標。但不得高於同分組調整前支付價最高者。 四、依前三款規定調整時，同分組分類有以下情形者，應依下列規定調整價格： （一）無原開發廠藥品者，以GWAP百分之一百十五調整。 （二）同分組分類項目無GWAP，且無原開發廠藥品十國藥價者，以加權平均支付價格調整。
- 依前項或第二十四條規定調整價格後，同成分、同劑型屬低含量或低規格（以下併稱低規格）項目之支付價格，不得高於同成分、同劑型屬高含量或高規格（以下併稱高規格）項目之支付價格；其高於高規格項目者，應依下列規定調整價格： 一、以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之含量或規格為基準，高規格項目之藥價低於基準，或低規格項目之藥價高於基準者，以基準含量或規格之藥價調整之。 二、依前款規定計算時，低規格項目之價格，應以高規格項目之價格為上限。 三、第三大類之同分組第二類藥品，其調整後之價格，應以同分組第一類藥品之調整價格為上限。 四、依前三款規定調整價格後，採計價格之藥品有下列情形者，其價格不予採計，並重行依前三款規定辦理： （一）於新支付價格生效日時，已變更為非健保支付項目，且於採計期間無銷售資料。 （二）採計之銷售資料為錯誤或虛偽不實。
- 含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液，按每單位熱量計算其GWAP；調整時，依GWAP百分之一百十五調整，並以同分組調整前每單位熱量支付價格最高者為上限，乘上總熱量後調整支付價格。
- 依前三項規定調整價格，屬調升者，不適用於指示用藥，或未申報及申報虛偽不實而調降支付價格未滿一年之項目。
- 第四大類藥品支付價格，其調整方式如下： 一、同成分、同劑型項目中，第一個納入本保險收載項目之收載年，距藥商銷售資料依第十四條第一項第一款所定採計期間截止年，未逾五年者，與其同成分、同劑型項目，依下列方式調整價格： （一）第一個納入收載者，其加權平均銷售價格（WAP）達調整前支付價格百分之八十五以上者，不予調整；低於調整前支付價格百分之八十五者，新支付價格為調整前支付價格百分之十五加上加權平均銷售價格（WAP）。 （二）前目以外同分組之其他項目，依前目之調整幅度等比例調整。 （三）第一目藥品變更為非本保險給付者，以同分組項目之加權平均銷售價格（GWAP）百分之一百十五調整。但不得高於調整前之支付價格。 二、前款各項目，自同成分、同劑型項目第一個納入本保險收載項目之收載年滿五年起，至藥商銷售資料依第十四條第一項第一款所定採計期間截止年十年內，比照第十八條第一項調整方式調整價格。 三、同分組、同藥品許可證持有者、同分類且同品質條件藥品有二以上項目者，以最低支付價調整。 四、依前三款規定調整支付價格後，其支付價格低於同分組最高支付價百分之六十者，依同分組最高支付價百分之六十調整。但不得高於調整前支付價之二倍。 五、依第一款或第二款規定調整後，屬同藥品許可證持有者之項目，其低規格項目支付價格高於高規格項目支付價格者，比照第十七條第二款規定調整。 六、調整後之新支付價格，其屬學名藥品或生物相似性藥品者，不得高於原開發廠藥品。但有下列情形之一者，不在此限： （一）具標準包裝及符合PIC／S GMP，且其支付價格為基本價。 （二）原開發廠藥品經擴增給付規定，調降其支付價格。 七、同分組學名藥項目中，未符合PIC／S GMP者，其調整後之新支付價格不得高於符合PIC／S GMP者。 八、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位，本保險藥品代碼末二碼為九九者：以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。 九、含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液，按每單位熱量計算其WAP及GWAP，並依第一款及第二款調整後之同分組分類單價最低者，乘上總熱量後調整支付價格。
- 依前項方式調整後，屬調升價格者，不適用於指示用藥或未申報、不實申報而調降支付價格未滿一年之品項。
- 第十三條藥品有下列情形之一者，調整後之新支付價格得再調增；調增後之新支付價格三年內不予調降，但不得高於原開發廠藥品之價格： 一、使用國內生產原料藥，且於國內製造。 二、具備下列條件，變更仿單之國內製造藥品： （一）經主管機關核准之適應症，其相關安全性，已於國內、外執行臨床試驗完竣。 （二）臨床試驗研究成果，獲國際性學術期刊發表。 （三）仿單內容，經主管機關核准變更，且仿單刊載前目期刊之相關資訊及研究成果。 三、藥商申請學名藥藥品許可證時，依藥事法第四十八條之九第四款規定聲明，並經主管機關核定其取得銷售專屬期之國內製造藥品。
- 符合前項各款情形之一者，許可證持有藥商應依下列時程，向保險人提出主管機關核准或證明資料，保險人得依調整後之新支付價格再調增百分之十： 一、第一大類、第三大類及第四大類藥品：新支付價格生效前一年之第四季。 二、第二大類藥品：專利權期滿日之當季。
- 符合第一項第一款規定之藥品，許可證持有藥商應於停止使用國內生產原料藥製造日起一個月內，向保險人通報。
第三節 實施藥品費用分配比率目標之支付價格調整方式
- 當年度藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用，超出保險人預先設定之藥品費用分配比率目標時，次年度應以超出目標之額度為限，調整第一大類、第三大類及第四大類藥品之支付價格。
- 前項藥品及其同分組分類項目，符合下列規定者，其支付價格不予調降： 一、經主管機關公告之必要藥品。 二、同分組內有國內製造藥品。但抗微生物製劑，不包括在內。 三、同分組分類項目，當年度保險醫事服務機構有申報藥品費用之項目，且於新支付價格生效前一年之末日時，其項目未逾三項。
- 前項核付金額，指當年度前三季藥費核付金額，加上以前三季核付金額推算之第四季核付金額。
- 當年度實際核付金額超過前項推算金額者，應將超出之金額併入次一年度之藥費核付金額中計算；未達推算金額者，於次一年度之藥費核付金額中扣除。
- 前條第一項藥價調整之方式如下︰ 一、第一大類藥品，依第十七條規定；第三大類藥品，依第十九條及第二十條規定；第四大類藥品，依第二十一條規定，分別計算各項目之暫訂價格。 二、按前款暫訂價格分別計算第十七條、第二十條及第二十一條項目之整體調整額度，依各整體調整額度比例，分配超出目標之額度。 三、前款整體調整額度，為第十七條、第二十條及第二十一條各項目調整前支付價格與暫訂價格之差距，乘以前一年醫療費用申報數量之總和。 四、調整公式如下： （一）Pnew＝Pold–【（Pold–Ptemp）ｘ（超出目標值分配後之額度／各整體調整額度）】 Pnew：新支付價格 Pold：調整前支付價格；屬第二十條之項目，為調整前之同分組分類項目加權平均支付價格。 Ptemp：暫訂價格 （二）含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液項目：Pnew＝總熱量ｘ【Pold–〔（Pold–Ptemp）ｘ（超出目標值分配後之額度／各整體調整額度）〕】 Pnew：新支付價格 Pold：為調整前之同分組分類項目每單位熱量加權平均支付價格。 Ptemp：每單位熱量暫訂價格
- 前條第二項藥品，依前項第二款方式，分配超出目標之額度者，其次年度支付價格不予調降。
- 罕見疾病用藥、保險人公告之不可替代特殊藥品或其他經保險人認定之特殊藥品，其支付價格應每二年檢討調整。
- 前項藥品調整原則，準用藥物支付標準第三十五條第一項第二款第二目及第三目，並優先參考該項目或國外類似品之國際藥價；無國際藥價者，參考其成本價調整。
- 前項調整之新支付價格生效日，由保險人公告。
第三章 其他特殊情況藥品支付價格之調整
- 符合藥物支付標準第十七條規定之新藥，保險人經查有藥價之國家在五國以下者，以十國藥價中位數或最低價核價；並應自新藥列入藥物支付標準生效之次年起，於每年第四季依十國藥價檢討；檢討五年或檢討至有藥價之國家超過五國止。
- 前項檢討方式，依該藥品列入藥物支付標準之核價方式為之。現行支付價高於檢討結果者，依檢討結果支付，並於次年一月一日生效；現行支付價低於檢討結果者，維持原支付價格。
- 新藥符合下列情形者，比照前二項規定辦理： 一、依藥物支付標準第十七條之二第三款規定，以類似品之十國藥價核價。 二、第一項應以十國藥價中位數或最低價核價之藥品，廠商建議之價格低於十國藥價中位數或最低價者，以廠商建議價格訂定支付價格。
- 保險人與藥商簽訂價量協議之項目，依價量協議檢討調整後之藥品支付價格，自保險人同意日起算，次二個月之一日生效。
- 前項藥品適用本辦法第二章藥價調查及調整之規定。
- 本辦法自發布日施行。
- 本辦法中華民國一百十四年四月二十六日修正之條文，自一百十五年一月一日施行。
事實摘要
以下各句為自含語境之客觀事實描述；引用請以全國法規資料庫為準。
- 全民健康保險藥品價格調整作業辦法全文共 30 條，最新異動日為 114.04.26，全文可於法律人 LawPlayer 查閱；條文以全國法規資料庫為準。
- 本頁為全國法規資料庫公開法規全文之整理呈現，非正式公布文本；引用請以全國法規資料庫為準（LawPlayer 整理）。