Le consentement des deux membres d'un couple à la réalisation d'un diagnostic biologique à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro est exprimé par écrit, préalablement à la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation, au moyen du formulaire type figurant en annexe du présent arrêté.
Ce consentement est recueilli par un des praticiens de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire au vu de l'attestation mentionnée à l'article R. 2131-23 et remise par le couple.
Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
FORMULAIRE TYPE DE RECUEIL DU CONSENTEMENT DES DEUX MEMBRES D'UN COUPLE À LA RÉALISATION D'UN DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE À PARTIR DE CELLULES PRÉLEVÉES SUR L'EMBRYON IN VITRO Après le ou les entretiens notamment avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire responsable de l'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre), Nous soussignés, Madame et Monsieur Déclarons avoir reçu les informations mentionnées aux articles R. 2131-24 et R. 2131-25 du code de la santé publique relatives en particulier : ― aux contraintes médicales et techniques qui permettront d'aboutir au diagnostic à partir de cellules prélevées sur les embryons obtenus par fécondation in vitro à partir de nos gamètes ; ― aux différentes phases du diagnostic génétique ; ― au degré de fiabilité des analyses. Consentons devant Mme ou M. , praticien agréé, membre de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire, à la réalisation d'un diagnostic biologique à partir de cellules prélevées sur les embryons obtenus par fécondation in vitro à partir de nos gamètes. Date et signature (des deux membres du couple) :
Source : Légifrance (DILA), Licence Ouverte / Open Licence 2.0.