annexe-4附則
FORMULAIRE TYPE DE RECUEIL DU CONSENTEMENT DES DEUX MEMBRES D'UN COUPLE À LA RÉALISATION D'UN DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE À PARTIR DE CELLULES PRÉLEVÉES SUR L'EMBRYON IN VITRO Après le ou les entretiens notamment avec l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire responsable de l'assistance médicale à la procréation de (nom et adresse du centre), Nous soussignés, Madame et Monsieur Déclarons avoir reçu les informations mentionnées aux articles R. 2131-24 et R. 2131-25 du code de la santé publique relatives en particulier : ― aux contraintes médicales et techniques qui permettront d'aboutir au diagnostic à partir de cellules prélevées sur les embryons obtenus par fécondation in vitro à partir de nos gamètes ; ― aux différentes phases du diagnostic génétique ; ― au degré de fiabilité des analyses. Consentons devant Mme ou M. , praticien agréé, membre de l'équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire, à la réalisation d'un diagnostic biologique à partir de cellules prélevées sur les embryons obtenus par fécondation in vitro à partir de nos gamètes. Date et signature (des deux membres du couple) :