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La déclaration prévue à l'article L. 138-9-1 du code de la sécurité sociale est conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté.
A titre transitoire, la déclaration effectuée au titre de l'année 2014 est conforme au modèle figurant en annexe II du présent arrêté.
Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié, ainsi que ses annexes, au Journal officiel de la République française.
Modèle de déclaration des remises, ristournes et autres avantages commerciaux et financiers prévu à l'article R. 138-2 du code de la sécurité sociale
NOM
du fournisseur
de l'officine
NOM
du laboratoire
exploitant
LIBELLÉ
de la
présentation
IDENTIFIANT
de la
présentation
(code CIP)
DÉNOMINATION
commune
internationale
CHIFFRE
d'affaires hors
taxe réalisé
en France
au cours
de l'année
précédente
NOMBRE
total d'unités
vendues
en France
au cours
de l'année
précédente
MONTANT
total
des remises,
ristournes
et avantages
commerciaux
et financiers
assimilés
de toute nature
consentis
au cours
de l'année
précédente
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Modèle de déclaration applicable, à titre transitoire, aux déclarations effectuées au titre de l'année 2014
NOM
du fournisseur
de l'officine
NOM
du laboratoire
exploitant
LIBELLÉ
de la
présentation
IDENTIFIANT
de la
présentation
(code CIP)
DÉNOMINATION
commune
internationale
CHIFFRE
d'affaires hors
taxe réalisé
en France
du 1er janvier 2014
au 31 août 2014
NOMBRE TOTAL
d'unités vendues
en France
du 1er janvier 2014
au 31 août 2014
MONTANT
total des remises,
ristournes et avantages
commerciaux
et financiers
assimilés
de toute nature
consentis
du 1er janvier 2014
au 31 août 2014
CHIFFRE
d'affaires hors taxe réalisé en France du 1er septembre 2014
au
31 décembre 2014
NOMBRE TOTAL
d'unités vendues
en France du 1er septembre 2014
au
31 décembre 2014
MONTANT
total des remises,
ristournes
et avantages
commerciaux
et financiers assimilés
de toute nature
consentis
du 1er septembre 2014
au 31 décembre 2014
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du ARRÊTÉ du 3 mars 2015 (Légifrance). Consulté via LawPlayer, https://lawplayer.com/fr/act/LEGITEXT000030315086
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