La déclaration prévue à l'article L. 138-9-1 du code de la sécurité sociale est conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté. A titre transitoire, la déclaration effectuée au titre de l'année 2014 est conforme au modèle figurant en annexe II du présent arrêté.
Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié, ainsi que ses annexes, au Journal officiel de la République française.
Modèle de déclaration des remises, ristournes et autres avantages commerciaux et financiers prévu à l'article R. 138-2 du code de la sécurité sociale NOM du fournisseur de l'officine NOM du laboratoire exploitant LIBELLÉ de la présentation IDENTIFIANT de la présentation (code CIP) DÉNOMINATION commune internationale CHIFFRE d'affaires hors taxe réalisé en France au cours de l'année précédente NOMBRE total d'unités vendues en France au cours de l'année précédente MONTANT total des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature consentis au cours de l'année précédente . . . . . . . . . . . . . . . .
Modèle de déclaration applicable, à titre transitoire, aux déclarations effectuées au titre de l'année 2014 NOM du fournisseur de l'officine NOM du laboratoire exploitant LIBELLÉ de la présentation IDENTIFIANT de la présentation (code CIP) DÉNOMINATION commune internationale CHIFFRE d'affaires hors taxe réalisé en France du 1er janvier 2014 au 31 août 2014 NOMBRE TOTAL d'unités vendues en France du 1er janvier 2014 au 31 août 2014 MONTANT total des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature consentis du 1er janvier 2014 au 31 août 2014 CHIFFRE d'affaires hors taxe réalisé en France du 1er septembre 2014 au 31 décembre 2014 NOMBRE TOTAL d'unités vendues en France du 1er septembre 2014 au 31 décembre 2014 MONTANT total des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature consentis du 1er septembre 2014 au 31 décembre 2014 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Source : Légifrance (DILA), Licence Ouverte / Open Licence 2.0.