ANNEXES
ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE
Profession :
Spécialité :
Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance :
Ville :
Pays :
Nationalité :
Coordonnées
Adresse personnelle :
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Portable :
Mél :
Activité*
Activité / profession exercée en tant que professionnel de santé au moment du dépôt du dossier :
Etablissement :
Service :
Coordonnées :
Date d'entrée dans l'établissement :
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme :
Date d'obtention :
Pays d'obtention :
Délivré par :
Date de reconnaissance du diplôme dans un pays membre de l'Union européenne, le cas échéant :
Diplômes de spécialisation
PAYS
INTITULÉ
DATE
UNIVERSITÉ
* renseignements indispensables pour la délivrance de l'attestation permettant de poursuivre votre activité.
Autres diplômes
PAYS
INTITULÉ
DATE
UNIVERSITÉ
Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger
NATURE
LIEU ET PAYS
PÉRIODE
Fonctions exercées en France
ÉTABLISSEMENT
SERVICE
Indiquer si la structureest agrée, si oui pour quelle spécialité
STATUT
TEMPS PLEIN
TEMPS PARTIEL
Renseigner la quotité de travail effectué
PÉRIODE
Dates à préciser
Durée totale d'exercice en France correspondant aux pièces justificatives accompagnant le formulaire
Durée totale en nombre d'années (Equivalent temps plein) :
Projets professionnels éventuels
Vœux d'affectation géographique pour la réalisation, le cas échéant, d'un parcours de consolidation des compétences
CLASSEMENT PAR ORDRE DE PRIORITE
REGION SOUHAITEE
1
2
3
4
5
Date :
Signature du candidat :
Je soussigné(e) :
Certifie sur l'honneur :
- remplir toutes les conditions requises pour le dépôt d'un dossier de demande d'autorisation d'exercice
- l'exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier de demande.
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou toute autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende »
(Code pénal art. 441-1)
« Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende ».
(Code pénal art. 441-6).
ANNEXE 2
ATTESTATION PERMETTANT DE POURSUIVRE L'ACTIVITÉ EXERCÉE
/Timbre/
/Titre de l'autorité/
Direction/Service/
/Affaire suivie par :
/Cordonnées/
Considérant la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 modifiée de financement de la sécurité sociale pour 2007, notamment le IV et le V de son article 83 ;
Considérant la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, notamment son article 70 ;
Considérant le décret n° 2020-1017 du 7 août 2020 portant application du IV et du V de l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 et relatif à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par les titulaires de diplômes obtenus hors de l'Union européenne et de l'Espace économique européen ;
Considérant l'examen du dossier de l'intéressé ;
(Autorité signataire) atteste que,
(M, Mme), (nom, prénom), (profession) diplômé(e) de (…) remplit les conditions mentionnées à l'article 1er du décret 7 août 2020 susvisé et est, par conséquent, autorisé(e) à poursuivre l'activité qu'il(elle) exerce au sein de (établissement/service/coordonnées) en tant que (profession exercée).
Cette autorisation dérogatoire et temporaire prévue par l'article 70 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 prend fin soit :
- Au moment de la délivrance d'une autorisation d'exercice,
- À la date de prise d'effet de l'affectation dans un établissement de santé en vue de la réalisation du parcours de consolidation des compétences,
- En cas de refus de réaliser le parcours de consolidation des compétences prescrit,
- En cas de rejet de la demande du candidat.
- Et, en tout état de cause, au plus tard le 31 décembre 2022.
Une copie de cette attestation doit être remise par l'intéressé(e) à l'établissement où il exerce et, pour les médecins, au Centre national de gestion.
Fait le
/Autorité signataire/
