ANNEXES
ANNEXE 1
CONDUITE D'ÉQUIPEMENTS DE TRAVAIL NÉCESSITANT LA DÉLIVRANCE D'UNE AUTORISATION DE CONDUITE SELON L'ARTICLE R. 4323-56 DU CODE DU TRAVAIL
Attestation médicale
Je, soussigné Dr Nom, prénom, médecin du travail
Service :
Atteste par la présente que
Nom de naissance :
Prénom(s) de naissance :
Date de naissance :
Sexe :
N° de sécurité sociale :
Lieu de naissance (code INSEE) :
Ne présente pas de contre-indications médicales à la conduite de certains équipements de travail (1) subordonnée à l'obtention d'une autorisation.
La présente attestation est remise en deux exemplaires au salarié concerné qui en transmet un exemplaire à son employeur en vue de la délivrance de l'autorisation prévue à l'article R. 4323-56 si celle-ci est nécessaire. Ils conservent cette attestation durant sa période de validité de 5 ans.
Nota. - Une copie de cette attestation est conservée au sein du dossier médical de santé au travail du salarié (DMST). En cas de perte, un duplicata de ce document peut être demandé à tout moment en s'adressant au service de prévention et de santé au travail ou au service de santé au travail en agriculture.
Fait le :
NOM :
Signature et cachet du médecin du travail
(1) Liste des engins concernés :
- grues à tour ;
- grues mobiles ;
- grues auxiliaires de chargement ;
- chariots automoteurs de manutention à conducteur porté ;
- plates-formes élévatrices mobiles de personnes ;
- les engins de chantier télécommandés ou à conducteur porté (à l'exclusion des tracteurs agricoles et forestiers pour le régime agricole).
ANNEXE 2
OPÉRATIONS SUR DES INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES OU DANS LEUR VOISINAGE NÉCESSITANT LA DÉLIVRANCE D'UNE HABILITATION SELON LES ARTICLES R. 4544-10 ET R. 4544-11 DU CODE DU TRAVAIL
Attestation médicale
Je, soussigné Dr Nom, prénom, médecin du travail
Service :
Atteste par la présente que
Nom de naissance :
Prénom(s) de naissance :
Date de naissance :
Sexe :
N° de sécurité sociale :
Lieu de naissance (code INSEE) :
Ne présente pas de contre-indications médicales à la réalisation d'opérations au voisinage de pièces nues sous tension ou de travaux sous tension.
La présente attestation est remise en deux exemplaires au salarié concerné qui en transmet un exemplaire à son employeur en vue de la délivrance de l'habilitation prévue aux articles R. 4544-10 et R. 4544-11 si celle-ci est nécessaire. Ils conservent cette attestation durant sa période de validité de 5 ans.
Nota. - Une copie de cette attestation est conservée au sein du dossier médical de santé au travail du salarié (DMST). En cas de perte, un duplicata de ce document peut être demandé à tout moment en s'adressant au service de prévention et de santé au travail ou au service de santé au travail en agriculture.
Fait le :
NOM :
Signature et cachet du médecin du travail
