Annexe VIII
MODÈLE D'ATTESTATION POUR L'OBTENTION D'UN CERTIFICAT D'IMMATRICULATION AVEC LA MENTION D'USAGE VÉHICULE DE COLLECTION Dossier n° Suite à une demande présentée le : par : Nom et prénom (ou raison sociale) : Adresse complète : La Fédération française des véhicules d'époque (ou le constructeur ou l'importateur) représenté(e) par : certifie que le véhicule ci-après désigné : (A) Numéro d'immatriculation : (B) Date de la première immatriculation du véhicule : (D.1) Marque : (D.2) Type, variante (si disponible), version (si disponible) : (D.3) Dénomination commerciale : (E) Numéro d'identification du véhicule : (F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible, sauf pour les motocycles (en kg) : (F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) : (F. 3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) (si disponible) : (G.1) Poids à vide national : (J.1) Genre national : (J.3) Carrosserie (désignation nationale) : (P.3) Type de carburant ou source d'énergie : (P.6) Puissance administrative nationale : (S.1) Nombre de places assises, y compris celle du conducteur : répond aux dispositions du 6.3 de l'article R. 311-1 du code de la route et peut être immatriculé avec l'usage véhicule de collection. La présente attestation est délivrée conformément à la procédure définie à l'article 4.E de l'arrêté du 9 février 2009 et au vu du dossier soumis par l'intéressé. Fait à , le Signature :Cachet :