Annexe 2
BILAN MENTIONNÉ À L'ARTICLE 3 DE L'ARRÊTÉ FIXANT LE CONTENU DU DOSSIER DE DÉCLARATION DES PRÉPARATIONS HOSPITALIÈRES Ce bilan dûment complété est adressé tous les deux ans à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé : ― par télédéclaration dans l'application spécifiquement dédiée sur le site internet de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, rubrique préparations hospitalières ; ― ou à titre exceptionnel, par courrier à : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, direction de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques, cellule préparations hospitalières, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex Date de déclaration : / / Enregistrement par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé : Tampon Numéro : Date : 1. Identification du déclarant : Pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé Date de l'autorisation délivrée par le préfet pour l'activité de réalisation des préparations hospitalières : Etablissement pharmaceutique autorisé au sein de l'établissement de santé Etablissement pharmaceutique autorisé à fabriquer des médicaments (Cocher la case adéquate) Nom du pharmacien gérant la pharmacie à usage intérieur ou du pharmacien responsable de l'établissement pharmaceutique : Nom de la pharmacie à usage intérieur ou de l'établissement pharmaceutique : Adresse : Téléphone : Télécopie : Adresse de courrier électronique : 2. Période considérée (à préciser) : 1er janvier.......... - 31 décembre.......... 3. Liste des préparations réalisées pendant la période considérée : DÉNOMINATION, le cas échéant DÉNOMINATION de la ou des substances actives DOSAGE FORME pharmaceutique (*) NOMBRE D'UNITÉS préparées pendant la période considérée NOM ET ADRESSE de la pharmacie à usage intérieur pour le compte de laquelle la préparation est réalisée et nom du pharmacien en assurant la gérance (*) Forme pharmaceutique, telle que décrite à la Pharmacopée. 4. Liste des préparations cessées pendant la période considérée : DÉNOMINATION, le cas échéant DÉNOMINATION de la ou des substances actives DOSAGE FORME pharmaceutique (*) MOTIF DE CESSATION (*) Forme pharmaceutique, telle que décrite à la Pharmacopée. Nom, tampon et signature du pharmacien assurant la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou du pharmacien responsable de l'établissement pharmaceutique