Annexe VII
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié n° 27 du 2 février 2018, texte n° 8, accessible à l’adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=SoDBEcQ4pwFU2aRWA9f7F2xoCtqh9SJ32VBSCt4dzzI= DÉCLARATION SUR L'HONNEUR EN VUE DE LA DÉLIVRANCE D'UN PREMIER TITRE DE CONDUITE (Articles R. 211-1 et R. 221-5 du code de la route.-Arrêté ministériel du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire) Je soussigné (e) : Nom : Prénom : Date de naissance : DÉCLARE SUR L'HONNEUR (*) avoir passé avec succès le contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière ayant donné lieu à la délivrance (1) : □ D'une attestation scolaire de sécurité routière de second niveau (ASSR 2) ou □ D'une attestation de sécurité routière (ASR) Année de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR : Etablissement de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR : Nom de l'établissement (2) : Ville : Fait à, le Signature (1) Cocher la case correspondant à votre situation. (2) Indiquer le nom et la ville du collège, lycée, établissement qui vous a délivré l'attestation. (*) Toute fausse déclaration est passible des peines prévues à l'article 441-6 du code pénal