annexe-4附則
PRÉSENTATION NORMALISÉE DES INFORMATIONS PRÉVUES À L'ARTICLE D. 161-13-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE QUANTITÉ LIBELLÉ COURT et forme IDENTIFIANT PRIX unitaire BASE de remboursement sécurité sociale HONORAIRE de dispensation unitaire TAUX de remboursement sécurité sociale (1) (2) (3) (4) (3) (5) . (a) 1 Honoraire ordonnance > 4 lignes - - - (3) (5) MONTANT TOTAL : (3) MONTANT COMPLÉMENTAIRE : (3) MONTANT ASSURANCE MALADIE : (3) MONTANT ASSURÉ: (3) . Ces montants s'entendent avant application, le cas échéant, de la franchise prévue à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale et indiquée sur le relevé de prestations. Légende : (1) Pour chaque spécialité, indiquer la dénomination sous laquelle la spécialité figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, en limitant cette dénomination à 30 caractères maximum, le cas échéant. (2) Indiquer le numéro sous lequel la spécialité est inscrite sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire le code CIP à 13 caractères. (3) Indiquer le montant correspondant en euros. (4) Indiquer le montant du tarif forfaitaire de responsabilité en euros, lorsqu'il existe. A défaut, indiquer "-". (5) Indiquer la part de la base de remboursement garantie par le régime d'assurance maladie obligatoire de l'assuré en %.