Annexe III
MODÈLE D'ATTESTATION DE FORMATION AUX ACTES ET ACTIVITÉS DÉFINIS À L'ARTICLE R. 4311-11-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Attestation de formation aux actes et activités définis à l'article R. 4311-11-1 du code de la santé publique Vu le code de la santé publique, notamment son article R. 4311-11-1 ; Vu le décret n° 2015-74 du 27 janvier 2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc opératoire ; Vu l'arrêté du 27 janvier 2015 relatif aux actes et activités et à la formation complémentaire prévus par le décret n° 2015-74 du 27 janvier 2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc opératoire ; Je, soussigné(e) , Directeur/directrice de l'école d'infirmiers de bloc opératoire, Certifie que Mme/M., Né(e) le à, - a suivi la formation prévue à l'article 2 du décret n° 2015-74 du 27 janvier 2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc opératoire et à l'annexe II de l'arrêté du 27 janvier 2015 relatif aux actes et activités et à la formation complémentaire prévus par le décret n° 2015-74 du 27 janvier 2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc opératoire ; - est en capacité d'exercer les actes et activités définis à l'article R. 4311-11-1 du code de la santé publique. Fait le , à (Signature)