Annexe III
LISTE DES ÉLÉMENTS À FAIRE FIGURER SUR LE DOCUMENT INDIVIDUEL D'HABILITATION Nom : Prénom : Photographie (format identité) : Date de naissance : Entreprise : Tâche(s) essentielle(s) pour la sécurité exercée(s) (le registre et le document individuel d'habilitation peuvent également mentionner les autres habilitations éventuellement détenues et les dates de validité correspondantes) Périmètre d'habilitation : - périmètre géographique - voyageurs, fret, autres - technologie des équipements, des matériels et des agrès mis à disposition - procédures d'exploitation et règles de sécurité des trains dans des conditions normales, dégradées et d'urgence - environnement du poste (par exemple les entités en relation avec le personnel habilité) Date d'habilitation : Date limite de validité de l'habilitation : Signature de l'employeur : Date et durée de la suspension : Signature du titulaire : Le registre mentionné à l'article 19 comprend les mêmes éléments à l'exception des photographies et des signatures.