ANNEXE III
MODÈLE DE MANDAT Je, soussigné (e),, demeurant à. DONNE POUVOIR ET MANDATE , demeurant à. POUR : -effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale. OU -effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale. OU -effectuer en mon nom une demande de rectification ou d'accès aux données personnelles me concernant. Fait à, le Le Mandant : (personne qui donne le mandat) (Nom (s) et prénom (s) suivis de la mention " Bon pour mandat " et de la signature originale) Le Mandataire : (personne qui est mandatée) (Nom (s) et prénom (s) suivis de la mention " Bon pour acceptation " et de la signature originale)