Annexe XIV
ATTESTATION DE PARTICIPATION À LA PERMANENCE PHARMACEUTIQUE DES SOINS POUR LE VERSEMENT DES INDEMNITÉS D'ASTREINTES (procédure papier) Caisse primaire de rattachement : Mois et année de référence : Pharmacie participante Nom et prénom du ou des titulaires : Dénomination sociale et adresse de l'officine : Ville : Code postal : Téléphone : N° d'identification du ou des pharmaciens titulaires participant : Astreintes effectuées Nombre de nuits : Indiquer la date dans la case correspondante : 1re sem 2e sem 3e sem 4e sem 5e sem Nombre de dimanches et de jours fériés : Indiquer la date dans la case correspondante : 1re sem 2e sem 3e sem 4e sem 5e sem Demande d'indemnisation Je soussigné (e), Mme, Melle, M. déclare avoir participé à la permanence pharmaceutique des soins aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d'une indemnité conventionnelle pour chaque astreinte réalisée Fait à , le Signature Cachet de l'officine