Arrêté du 31 mars 2022 Annexes

Annexe I–Annexe XIX・共 19 條

Annexe I

TABLEAU DES TARIFS (HORS PAIEMENTS FORFAITAIRES ET RÉMUNÉRATIONS SUR OBJECTIFS DE SANTÉ PUBLIQUE) Les tarifs mentionnés ci-dessous s'appliquent dès lors que la réglementation l'autorise et dans les conditions d'entrée en vigueur qu'elle fixe. Rémunérations Coefficients de majoration DROM Tarifs HT Tarifs TTC Honoraire à l'ordonnance La Réunion : 1,264 Martinique : 1,323 Guadeloupe : 1,323 Guyane : 1,34 Mayotte : 1,36 - Métropole : 0,50 € - Réunion : 0,63 € - Martinique/Guadeloupe : 0,66 € - Guyane : 0,68 € - Mayotte : 0,69 € - Métropole : 0,51 € - Réunion : 0,64 € - Martinique/Guadeloupe : 0,67 € - Guyane ; 0,68 € - Mayotte : 0,69 € Honoraire à l'ordonnance pour des enfants de moins de 3 ans et des patients âgés de plus de 70 ans - Métropole : 1,55 € - Réunion : 1,96 € - Martinique/Guadeloupe : 1,05 € - Guyane : 2,12 € - Mayotte : 2,15 € - Métropole : 1,58 € - Réunion : 2 € - Martinique/Guadeloupe : 2,09 € - Guyane ; 2,12 € - Mayotte : 2,15 € Honoraire ordonnance comportant un ou plusieurs médicaments dits spécifiques - Métropole : 3,50 € - Réunion : 4,42 € - Martinique/Guadeloupe : 4,62 € - Guyane : 4,78 € - Mayotte : 4,86 € - Métropole : 3,57 € - Réunion : 4,51 € - Martinique/Guadeloupe : 4,72 € - Guyane : 4,78 € - Mayotte : 4,86 € Honoraire pour ordonnance dite complexe - Métropole : 0,3 € - Réunion : 0,38 € - Martinique/Guadeloupe : 0,40 € - Guyane : 0,42 € - Mayotte : 0,42 € - Métropole : 0,31 € - Réunion : 0,39 € - Martinique/Guadeloupe : 0,41 € - Guyane : 0,42 € - Mayotte : 0,42 € Honoraire par conditionnement mensuel - Métropole : 1 € - Réunion : 1,26 € - Martinique/Guadeloupe : 1,32 € - Guyane : 1,37 € - Mayotte : 1,39 € - Métropole : 1,02 € - Réunion : 1,29 € - Martinique/Guadeloupe : 1,35 € - Guyane : 1,37 € - Mayotte : 1,39 € trimestriel - Métropole : 2,7 € - Réunion : 3,42 € - Martinique/Guadeloupe : 3,57 € - Guyane : 3,7 € - Mayotte : 3,75 € - Métropole : 2,76 € - Réunion : 3,49 € - Martinique/Guadeloupe : 3,65 € - Guyane : 3,7 € - Mayotte : 3,75 € Honoraire de vaccination Lorsque la personne dispose d'une prescription préalable 1,05 - Métropole : 7,5 € - DROM (3) : 7,88 € Lorsque la personne ne dispose pas d'une telle prescription 1,05 - Métropole 9,6 € - DROM : 10,08 € Accompagnement de patients sous anticoagulants oraux ou de patients asthmatiques Pour la première année : réalisation de l'entretien d'évaluation et d'au moins deux entretiens thématiques 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 50 € en métropole - et à 52,50 € dans les DROM Pour les années suivantes, réalisation d'au moins deux entretiens thématiques chaque année 1,05 La rémunération est fixée par an et par patient à : - 30 € en métropole - et à 31,50 € dans les DROM Accompagnement de patients sous anticancereux oraux : Traitements anticancéreux au long cours (hormonothérapie, tamoxifène, anastrozole, letrozole, exemestane, methotrexate, hydroxycarbamide, bicalutamide) Pour la première année : réalisation de l'entretien initial et d'au moins deux entretiens thématiques 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 60 € en métropole - 63 € dans les DROM Pour les années suivantes : réalisation d'au moins un entretien thématique chaque année dans le cadre des traitements anticancéreux au long cours 1,05 La rémunération est fixée par an et par patient à : - 20 € en métropole - 21 € dans les DROM Accompagnement de patients sous anticancereux oraux : autres anticancéreux des classes ATC L01 et L02 administrés par voie orale Pour la première année : réalisation de l'entretien initial et d'au moins deux entretiens thématiques 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 80 € en métropole - 84 € dans les DROM Pour les années suivantes : réalisation d'au moins deux entretiens thématiques chaque année 1,05 La rémunération est fixée par an et par patient à : - 30 € en métropole - 31,50 € dans les DROM Accompagnements des patients polymédiqués Pour la première année réalisation : réalisation de l'entretien de recueil, l'analyse des traitements, la transmission de l'analyse, l'entretien conseil et l'entretien de suivi de l'observance. 1,05 La rémunération est fixée par patient à : - 60 € en métropole - 63 € dans les DROM Pour les années suivantes : - réalisation deux entretiens de suivi de l'observance - ou en cas de nouveaux traitements, actualisation de l'analyse, la transmission, un entretien conseil et un entretien de suivi de l'observance. 1,05 Pour la réalisation deux entretiens de suivi de l'observance, la rémunération est fixée par patient à : - 20 € en métropole - 21 € dans les DROM Pour l'actualisation de l'analyse, la transmission, un entretien conseil et un entretien de suivi de l'observance en cas de nouveaux traitement, la rémunération est fixée à : - 30 € en métropole - 31,50 € dans les DROM Entretien femme enceinte 1,05 - Métropole : 5 € - DROM : 5,25 € Indemnité d'astreinte pour la nuit, le dimanche, et les jours fériés 1,05 190 € Honoraires la nuit de 20 h à 8 h 1,05 8 € par ordonnance Honoraire les dimanches et jours fériés, de 8 h à 20 h 1,05 5 € par ordonnance Honoraire le jour, en dehors des jours et heures normaux d'ouverture, de 8 h à 20 h 1,05 2 € par ordonnance Trod angine Si le patient se présente spontanément à l'officine et est directement pris en charge par le pharmacien. 1,05 La réalisation du test par le pharmacien est tarifée à : - 6 € en métropole - 6,30 € dans les DROM Si le patient est orienté vers la pharmacie par son médecin traitant pour la réalisation du test avec une ordonnance dite conditionnelle d'antibiotique 1,05 la réalisation du test par le pharmacien est tarifée comme suit : - 6 € en cas de résultat positif en métropole et 6,30 € dans les DROM - 7 € en cas de résultat négatif en métropole et 7,35 € dans les DROM Bandelette urinaire 1,05 La réalisation du test par le pharmacien est tarifée à : - 6 € en métropole - 6,30 € dans les DROM Dépistage cancer colorectal 1,05 Jusqu'au 31 décembre 2023 inclus, la remise de kit est rémunérée 5€ TTC en métropole et 5,25 € dans les DROM et versé au moyen d'un paiement annuel. A compter du 1er janvier 2024 : - 3 € en métropole - 3,15 € dans les DROM Un forfait de 2€ en métropole et de 2,1 € dans les DROM sera versé pour chaque kit qui aboutira à la réalisation effective du dépistage (3) DROM : départements et régions d'outre-mer Réunion, Martinique, Guadeloupe, Guyane et Mayotte.

Annexe II

FORMULAIRE D'ADHESION À LA CONVENTION NATIONALE DES PHARMACIENS D'OFFICINE Ce document est à remplir par le ou les pharmaciens qui l'envoient, en double exemplaire, à la caisse primaire d'assurance maladie de leur lieu d'exercice, laquelle leur en retourne un exemplaire. Identification du (ou des) pharmacien(s) : Je soussigné (e) ou nous soussigné (e) s, Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Nom : Prénom : N° d'inscription à l'Ordre : N° d'identification délivré par l'ARS: Forme juridique de l'officine : Dénomination sociale et adresse de l'officine : N° d'identification assurance maladie déclare (nt) adhérer à la convention nationale conclue entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des pharmaciens d'officine. Fait à Cachet de l'officine Le Signature (s) du (ou des) pharmacien (s) Accusé de réception de la caisse primaire : □ Adhésion enregistrée le , à effet du □ Adhésion non enregistrée. Motif : Fait à Cachet de la caisse primaire Le

Annexe III

CONDITIONS PARTICULIÈRES RELATIVES À LA DÉLIVRANCE DE CERTAINS DISPOSITIFS MÉDICAUX Article 1 Des règles d'installation propres à la délivrance de certains dispositifs médicaux 1.1. Règles d'installation spécifiques à la délivrance d'orthèses Dans le cas où le pharmacien délivre aux assurés des orthèses remboursables au titre de la liste des produits et prestations, les locaux de son officine sont conformes aux textes réglementaires relatifs aux conditions d'exercice de la profession d'orthésiste. Ils sont conçus de manière à favoriser l'appareillage du patient dans de bonnes conditions d'isolement. Ils sont notamment aménagés de telle sorte que le local où le pharmacien réalise la fabrication et l'essayage des appareils soit séparé de celui où les assurés sont reçus. 1.2. Règles d'installation spécifiques à la délivrance de véhicules pour handicapés physiques Lorsque l'activité du pharmacien inclut la délivrance de véhicules pour handicapés physiques, il aménage son local d'accueil des assurés de manière à disposer : - d'une rampe d'accès si nécessaire ; - d'une surface d'évolution de 16 m2 au moins et d'une largeur de 2 m. Article 2 La publicité et les procédés commerciaux Sans préjudice des dispositions du code de la santé publique définissant les obligations déontologiques qui lui sont opposables en matière de publicité dans le domaine du médicament, le pharmacien s'abstient d'utiliser tout support à finalité publicitaire qui ferait référence au remboursement des dispositifs médicaux par l'assurance maladie. De même renonce-t-il à utiliser tout procédé purement commercial qui induirait une consommation abusive. Le pharmacien s'interdit également de délivrer ces mêmes produits de santé par des procédés de vente par correspondance consistant pour l'assuré à choisir par le biais de supports papier ou informatiques les dispositifs médicaux qui lui sont nécessaires et à les recevoir par envoi direct à son domicile excluant toute relation directe avec le pharmacien. Les manquements constatés par les caisses peuvent faire l'objet de la mise en œuvre de la procédure conventionnelle visée à l'article XI. En revanche, l'information relative au conventionnement du pharmacien est admise. Article 3 Modalités de délivrance des orthèses plantaires Lorsque le pharmacien réalise des orthèses plantaires, celles-ci doivent être exécutées sur mesure après un examen podoscopique minutieux du pied malade, traduit par un dessin correctif nécessitant toujours une prise d'empreintes et, si nécessaire, un moulage complet du pied. Le pharmacien est équipé d'un podographe, d'un podoscope, du matériel nécessaire au moulage du pied et à la fabrication des semelles, ainsi qu'à leur adaptation progressive. Il remet à l'utilisateur un document sur lequel sont indiquées les dates prévues pour les contrôles des corrections progressives. Celles-ci ont pour finalité d'adapter les semelles à l'évolution du pied et constituent de ce fait un véritable traitement. La fabrication des orthèses plantaires peut être confiée à un orthopédiste-orthésiste sous traitant. Article 4 La mise à disposition des dispositifs médicaux Les dispositifs médicaux fournis sont en parfait état, satisfont pleinement à la finalité pour laquelle ils sont spécifiquement conçus et assurent intégralement leur fonctionnalité technique. S'agissant de la livraison à domicile de véhicules pour handicapés physiques, le pharmacien met en œuvre tous les moyens lui permettant de fournir le véhicule à l'assuré dans des délais tenant compte du besoin et de l'intérêt de ce dernier. En cas de location, le délai de livraison à domicile de ces mêmes véhicules est fixé à deux jours ouvrables. S'agissant de la mise à disposition de lits médicalisés, le pharmacien exécute la prescription, conformément à la réglementation en vigueur, au regard de critères les plus économiques pour l'assurance maladie. Article 5 Les règles de désinfection A la fin de la période de location, le pharmacien assure la reprise du matériel dans les délais les plus brefs. Il veille à ce que le matériel repris au domicile des assurés soit transporté puis entreposé dans des conditions permettant d'éviter tout risque de contamination d'autres appareils. Le pharmacien procède systématiquement au nettoyage et à la désinfection rigoureuse du matériel ainsi repris, en recourant aux procédés de désinfection recommandés. L'espace où sont effectuées les opérations de désinfection des dispositifs médicaux est séparé de ceux dans lesquels les assurés sociaux sont reçus. Article 6 La sous-traitance dans le secteur des dispositifs médicaux Lorsque le pharmacien sous-traite tout ou partie de son activité de mise à disposition de dispositifs médicaux, il reste, en tant que donneur d'ordre, pleinement responsable du respect des règles de santé publique et de prise en charge par l'assurance maladie. Il lui appartient donc de veiller à ce que le sous-traitant soit effectivement en mesure de se conformer à ces obligations. Article 7 La réparation des dispositifs médicaux 7.1. Réparation et remplacement des produits à la location Pour mener une activité de location de dispositifs médicaux, le pharmacien, selon les cas : - est en mesure d'échanger le matériel défectueux ; - dispose d'un espace dédié à la réparation, ainsi que d'un stock des pièces détachées les plus courantes pour permettre la remise en état des appareils dans les plus brefs délais. Le respect de ces obligations se fait dans les délais prévus par la réglementation et n'entraîne aucune facturation supplémentaire. En cas de location de véhicules pour handicapés physiques, si des défectuosités non imputables à l'assuré sont constatées, le pharmacien effectue gratuitement les corrections nécessaires au bon fonctionnement de l'appareil ou, le cas échéant, procède au remplacement gratuit d'une pièce, d'un sous-ensemble ou du véhicule défectueux, dans les meilleurs délais. 7.2. Réparation des produits à l'achat S'agissant de la vente de véhicules pour handicapés physiques, la facturation des réparations s'effectue dans le cadre des forfaits déterminés par la réglementation en vigueur. Le pharmacien met en œuvre tous les moyens lui permettant de restituer le véhicule à l'assuré dans des délais tenant compte du besoin et de l'intérêt de ce dernier. Concernant les véhicules standards à propulsion manuelle pour handicapés physiques, le délai d'intervention est de 3 jours francs à compter de la demande de l'assuré. Lorsque les réparations nécessitent un approvisionnement en pièces détachées auprès du fabricant, les délais rendus nécessaires par leur acheminement interviennent en sus des délais de réparation susmentionnés. Toutefois le pharmacien met à disposition de l'assuré, dans les 24 heures suivant sa prise de connaissance de l'avarie, un véhicule de secours à propulsion manuelle.

Annexe IV

LISTE DES MÉDICAMENTS SPÉCIFIQUES RETENUS POUR LA FACTURATION DE L'HONORAIRE RELATIF AUX DISPENSATIONS PARTICULIÈRES Médicaments à prescription initiale hospitalière Ex. : Antiviraux (Epivir®, Retrovir®etc.), Immunosuppresseurs (Cosentyx® etc.) Médicaments à prescription initiale spécialistes Ex. Antinéoplasiques (Inlyta® etc.), Psycholeptiques (Leponex® etc.) Hormones (Signifor® etc.) Médicaments dérivés du sang Ex. Rophylac® Médicaments d'exception Ex. EPO (Aranesp® etc.), Antiémétique (Emend® etc.), Immunostimulants (Copaxone® etc.) Hormones (Forsteo® etc.) Médicaments à surveillance particulière Ex. Immunostimulants (Avonex® etc.), Psychoanaleptiques (Galantamine etc.), Immunosuppresseur( Ilaris® etc.) Levothyroxine Médicaments à prescription hospitalière Ex. Antibiotique (Amikacine® etc.), Antimycosique (Vfend® etc.) Médicaments à risques Stupéfiants et assimilés Anxiolytiques / hypnotiques Médicaments orphelins Antibiotiques La liste de l'ISMP (Institute for Safe Medication Practices) Ex. Antidiabétiques, opioïdes, antithrombotiques Contraceptifs d'urgence Ex. Norlevo®, Ellaone®, Levonorgestrel

Annexe V

LISTE DES CLASSES THÉRAPEUTIQUES DONT LES CONDITIONNEMENTS TRIMESTRIELS SONT CONCERNÉS PAR L'HONORAIRE CONDITIONNEMENT TRIMESTRIEL CODE_EPH CLASSE_EPH A10H ANTIDIABETIQUES SULFAMIDES A10L ANTIDIABETIQUES INHIBITEURS DE L'ALPHA GLUCOSIDASE A10M1 GLINIDES ANTIDIABETIQUES NON ASSOCIES A12A CALCIUM B01C1 ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES INHIBITEURS DE LA CYCLO-OXYGENASE B03X AUTRES PRODUITS ANTI-ANEMIQUES, ACIDE FOLIQUE ET ACIDE FOLINIQUE INCLUS C01C1 STIMULANTS CARDIAQUES, MEDICAMENTS DOPAMINERGIQUES EXCLUS C01D THERAPEUTIQUE CORONARIENNE, ANTAGONISTES CALCIQUES ET DERIVES NITRES EXCLUS C02A1 ANTIHYPERTENSEURS NON ASSOCIES D'ACTION CENTRALE C02A2 ANTIHYPERTENSEURS NON ASSOCIES D'ACTION PERIPHERIQUE C03A1 MEDICAMENTS EPARGNEURS POTASSIQUES NON ASSOCIES C03A3 THIAZIDIQUES ET APPARENTES NON ASSOCIES C03A5 EPARGNEURS POTASSIQUES EN ASSOCIATION AVEC THIAZIDIQUE ET,OU APPARENTE C03A7 DIURETIQUES ANTAGONISTES DU RECEPTEUR À LA VASOPRESSINE C03A9 AUTRES DIURETIQUES C04A1 VASODILATATEURS CEREBRAUX ET PERIPHERIQUES, ANTAGONISTES DU CALCIUM EXCLUS C05C THERAPEUTIQUE ANTIVARICOSIQUE, A USAGE SYSTEMIQUE C07A BETABLOQUANTS NON ASSOCIES C07B1 BETA BLOQUANTS + ANTIHYPERTENSEURS ET,OU DIURETIQUES C08A ANTAGONISTES CALCIQUES NON ASSOCIES C08B1 ANTAGONISTES CALCIQUES EN ASSOCIATION AVEC ANTIHYPERTENSEUR ET,OU DIURETIQUE C08B2 ASSOCIATIONS ANTAGONISTE CALCIQUE ET BETABLOQUANT C09A INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION NON ASSOCIES C09B1 ASSOCIATIONS IEC ET ANTIHYPERTENSEURS (C2) ET,OU DIURETIQUES (C3) C09B2 ASSOCIATIONS IEC ET BETABLOQUANT C09B3 ASSOCIATIONS IEC ET ANTAGONISTE CALCIQUE (C8) C09C ANTAGONISTES DE L'ANGIOTENSINE II NON ASSOCIES C09D1 ANTAGONISTES ANGIOTENSINE II EN ASSOC. AVEC ANTIHYPERTENS ET/OU DIURET C09D3 ANTAGONISTES ANGIOTENSINE II EN ASSOC. AVEC ANTAGONISTES CALCIQUES C10A1 STATINES (INHIBITEURS DE LA HMG-COA REDUCTASE) C10A2 FIBRATES C10A9 AUTRES REGULATEURS DU CHOLESTEROL ET DES TRIGLYCERIDES C10C REGULATEURS LIPIDIQUES EN ASSOCIATION AVEC D'AUTRES REGULATEURS LIPIDIQUES C11A1 ASSOCIATIONS FIXES GO3D PROGESTIFS G04C4 ANTAGONISTES ALPHA ET INHIBITEURS DE LA 5 ALPHA-REDUCTASE EN ASSOCIATION G04C9 AUTRES MEDICAMENTS CONTRE L'HBP H03A PREPARATIONS THYROIDIENNES H03B ANTITHYROIDIENS L01H9 AUTRES ANTICANCEREUX INHIBITEURS DE PROTEINE KINASE L02B2 ANTIANDROGENES CYTOSTATIQUES L02B3 INHIBITEURS DE L'AROMATASE CYTOSTATIQUES M05B3 DIPHOSPHONATES POUR L'OSTEOPOROSE ET LES TROUBLES ASSOCIES R03A3 BETA 2 STIMULANTS INHALES D'ACTION PROLONGEE R03F1 BETA 2 STIMULANTS + CORTICOIDES, A INHALER R03K1 ANTICHOLINERGIQUES INHALES NON ASSOCIES D'ACTION RAPIDE R03L2 ANTICHOLINERGIQUES INHALES D'ACTION LONGUE + BETA 2 AGONISTES D'ACTION LONGUE S01E2 MYOTIQUES ET ANTIGLAUCOMATEUX A USAGE TOPIQUE

Annexe VI

LISTE DES CLASSES ÉLIGIBLES AU DISPOSITIF DE DISPENSATION ADAPTÉE Code EPHMRA Classe EPHMRA A01A2 ANTISEPTIQUES ET ANTIINFECTIEUX POUR TRAITEMENT BUCCAL A01A5 AUTRES PREPARATIONS STOMATOLOGIQUES A02A1 ANTIACIDES NON ASSOCIES A02A4 ANTIACIDES AVEC ANTIFLATULENTS OU MEDICAMENTS CARMINATIFS A02A7 ANTIFLATULENTS ET,OU MEDICAMENTS CARMINATIFS AVEC D'AUTRES SUBSTANCES A03A ANTISPASMODIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES NON ASSOCIES A03F MEDICAMENTS DE LA MOTRICITE DIGESTIVE A06A1 EMOLLIENTS INTESTINAUX A06A2 LAXATIFS STIMULANTS A06A3 LAXATIFS DE LEST A06A4 LAVEMENTS A06A6 LAXATIFS OSMOTIQUES A07A ANTIDIARRHEIQUES ANTIINFECTIEUX INTESTINAUX A07H IHNIBITEURS DU TRANSIT A07X AUTRES ANTIDIARRHEIQUES D02A EMOLLIENT, PROTECTEUR D08A ANTISEPTIQUE ET DESINFECTANT M01A1 ANTIRHUMATISMAUX NON STEROIDIENS NON ASSOCIES M01A3 COXIBS NON ASSOCIES M02A ANTIRHUMATISMAL TOPIQUE ET ANALGESIQUES N02B NON NARCOTIQUES ET ANTIPYRETIQUES S01K1 LARMES ARTIFICIELLES ET LUBRIFIANTS OCULAIRES

Annexe VII

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTIVITAMINE K (AVK) ET FICHE DE SUIVI PATIENT GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTIVITAMINE K (AVK) Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par l'ANSM, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AVK. Pourquoi accompagner les patients sous AVK? Après plus de 40 ans d'utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes. Ce traitement est indispensable mais nécessite toutefois des précautions importantes. En effet, les traitements par AVK constituent une des premières causes d'accidents iatrogéniques en France. Ces médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent donc une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage. La délivrance et l'explication au patient sous AVK des informations nécessaires au bon suivi du traitement prescrit, sont des éléments capitaux pour l'adhésion au traitement par le patient et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter, dans un objectif d'optimisation du suivi. Une évaluation des besoins de suivi du patient doit par conséquent être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi. Mener l'entretien pharmaceutique Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi. Acquisition des informations données au patient - l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) - Le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande avec insistance au patient d'apporter son carnet de suivi AVK à chaque entretien et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique. 1. Thèmes à aborder lors de l'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - poids ; - nom du produit AVK prescrit ; - autres traitements médicamenteux au long cours ; - autres médicaments/produits consommés par le patient ; - habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact, activité manuelle, bricolage, jardinage, déplacement, voyage…) ; - historique des AVK : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), produits prescrits, posologies des derniers mois, éventuels incidents ou accidents rapportés au traitement ; - vérification de l'absence de contre-indications absolues ou relatives (cf. RCP) ; - identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles) ; - identification du laboratoire qui dose habituellement l'INR ; - vérification de la détention d'un carnet de suivi et d'une carte AVK. 1.2. Evaluation de l'appropriation du traitement par AVK et observance - perception globale par le patient de son traitement par AVK ; - rôle de l'AVK ; - pathologie traitée ; - notion de marge thérapeutique étroite ; - risques hémorragiques et thrombotiques ; - posologie prescrite ; - horaire d'administration à respecter ; - que faire en cas d'oubli ; - importance de l'observance ; - importance de la surveillance ; - information par le patient des professionnels de santé impliqués dans ses soins (Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…) sur la prise d'un traitement par AVK ; - importance pour le patient d'avoir sur lui la carte mentionnant la prise d'un traitement par AVK, carte figurant au dos du carnet d'information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien ; - connaissance par le patient de la contre-indication tenant aux injections intramusculaires lors d'un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées. Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, il permet de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient. Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens thématiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement. Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous. 2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation 2.1. Thème 1 : La surveillance biologique du traitement - INR ; - INR cible ; - rythme des contrôles ; - horaires des contrôles. L'INR mesure, sous certaines conditions, le temps de coagulation d'un patient et le compare à celui d'un sujet qui ne reçoit pas d'AVK. Chez un sujet non traité, l'INR est égal à 1. L'INR " cible " est la valeur à rechercher pour obtenir un traitement efficace. Il dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit et, dans la plupart des cas, doit se situer entre 2 et 3 : - un INR < 2 reflète une dose insuffisante ; - un INR > 3 correspond à une dose trop forte, avec un risque potentiel d'hémorragie. Dans certains cas, l'INR cible doit être plus élevé, compris entre 3 et 4,5 pour que le traitement soit efficace. Dans tous les cas, un INR > 4,5 est associé à un risque hémorragique accru. L'INR doit être contrôlé régulièrement et mesuré, si possible, par le même laboratoire, à une fréquence déterminée par le médecin. En début de traitement, l'INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver la dose d'AVK qui convient, c'est-à-dire la dose d'AVK qui permet d'obtenir à plusieurs reprises l'INR " cible ". Quand la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l'INR peut diminuer progressivement. Ce contrôle doit toutefois continuer à être effectué au moins une fois par mois afin d'éviter le surdosage et le risque de thrombose du fait d'un sous-dosage. Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement, en augmentant ou au contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances, principalement représentées par la prise simultanée de certains médicaments ou la survenue d'une pathologie intercurrente, nécessitent des contrôles supplémentaires de l'INR afin d'adapter la dose d'AVK. Ceci est notamment très important en cas de modifications des autres traitements pris par le patient. Transmission des résultats : un traitement par AVK se prenant préférentiellement le soir, il convient de s'assurer que les résultats de l'INR sont transmis au médecin qui suit le patient dans l'après-midi, de manière à ce que la dose puisse être modifiée, si besoin, le soir même. 2.2. Thème 2 : l'observance L'observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante. Pour apprécier cette observance, le questionnaire de Girerd constitue un support adapté. Il est reproduit dans la fiche de suivi mise à votre disposition. Le questionnaire de Girerd est habituellement utilisé pour apprécier et mesurer l'observance médicamenteuse d'un patient. Il est composé de 6 questions simples, auxquelles le patient répond par oui ou par non. Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : - bonne observance : score = 6 ; - faible observance : score = 4 ou 5 ; - non observance : score ≤ 3. En cas d'oubli, la dose omise peut être prise dans un délai de 8 heures après l'heure habituelle d'administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante à l'heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Il devra signaler cet oubli lors du contrôle de son INR (examen biologique qui permet d'évaluer l'activité du traitement par antivitamine K) et le noter dans son carnet de suivi. 2.3. Thème 3 : Les effets du traitement Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AVK car celui-ci l'expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage. L'effet anticoagulant des AVK est progressif, mais diminue en quelques jours après l'arrêt du traitement. - informer le patient sur l'importance de la surveillance de l'apparition de signes évocateurs d'un surdosage et s'assurer de sa vigilance sur l'apparition éventuelle de ces signes : - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes ; - signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignements persistants ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué. Informer le patient qu'en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent est nécessaire. - informer le patient sur les interactions médicamenteuses et s'assurer qu'il ne s'y expose pas. Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK et donc de modifier l'INR sont très nombreux. La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient été prescrits par un médecin ou conseillé par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. Cette règle s'applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telle que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme ou d'une infection, qui doivent amener à consulter le médecin traitant. C'est notamment le cas lors d'une prescription d'antibiotiques, même pour une période brève. Habituellement, l'INR doit être contrôlé 3 à 4 jours après toute initiation, modification ou arrêt d'un médicament associé au traitement par AVK, afin de réajuster, si besoin, la dose de ce dernier. Il est contre-indiqué d'associer les AVK avec notamment: - acide acétylsalicylique ; - miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal ; - millepertuis. La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d'emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l'ANSM ( http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0). Informer le patient que toute injection intramusculaire lors d'un traitement anticoagulant est contre-indiquée. Les injections sous-cutanées sont autorisées. Focus sur le Previscan® : le 30 mai 2017, l'ANSM a mis en place une alerte concernant le risque immuno-allergique du Previscan® : http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Fluindione-Previscan-R-mises-en-garde-sur-le-risque-d-effets-indesirables-immuno-allergiques-Lettre-aux-professionnels-de-sante. Résumé : - les risques immuno-allergiques (néphropathie tubulo-interstitielle aiguë, syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques ou DRESS syndrome) surviennent majoritairement au cours des 6 premiers mois de traitement ; - lors de l'initiation d'un traitement anticoagulant oral, le choix de l'anticoagulant doit prendre en compte l'ensemble des bénéfices et des risques attendus. En particulier, le risque immuno-allergique doit être pris en compte ; - chez les patients ayant récemment débuté un traitement par fluindione (moins de 6 mois) : - la fonction rénale doit être surveillée régulièrement au cours des 6 premiers mois de traitement ainsi que tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique ; - considérer le rôle potentiel de la fluindione en cas d'altération de la fonction rénale et/ou du bilan hépatique, d'apparition d'une neutropénie brutale ou de manifestations cutanées, surtout dans les mois qui suivent l'initiation du traitement ; - en cas de confirmation de diagnostic d'atteinte immuno-allergique : arrêter rapidement et définitivement le traitement par fluindione, envisager le remplacement par un autre anticoagulant et envisager la mise en place d'une corticothérapie à débuter dans les meilleurs délais ; - pour les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois) et bien équilibrés, les données de sécurité ne justifient pas de modifier le traitement. En effet, toute période de changement de traitement anticoagulant. Les effets indésirables de type immuno-allergique surviennent le plus fréquemment au cours des 6 premiers mois de traitement. Les manifestations immuno-allergiques se manifestent par les signes suivants : - une insuffisance rénale ou une aggravation d'une insuffisance rénale préexistante (baisse importante et brutale du volume des urines, fatigue inhabituelle, etc) ; - des anomalies de la peau: un œdème local, un brusque gonflement du visage et du cou, une démangeaison, un urticaire, un eczéma, des taches rouges sur la peau, rougeur se généralisant à tout le corps avec des pustules, et souvent accompagnée de fièvre ; - une anomalie de la formule sanguine et de certains paramètres biologiques en particulier hépatiques ; - une gêne respiratoire ; - une fièvre Si votre patient observe un de ces effets ou des symptômes inhabituels, il doit contacter son médecin. Il ne faut pas qu'il arrête son traitement sans en avoir parlé à son médecin. 2.4. Thème 4 : La vie quotidienne et l'alimentation Aucun aliment n'est interdit. Cependant, l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : brocolis, choux, chou-fleur, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomate. Attirer l'attention du patient sur les compléments alimentaires et les tisanes qui peuvent contenir du millepertuis. Il est important de rappeler au patient la nécessité de signaler à tous les professionnels de santé qu'il prend un traitement par AVK : Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien… Le patient doit toujours porter sur lui la carte mentionnant qu'il prend un traitement par AVK, carte figurant au dos du carnet d'information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien. 3. Conclusion La fin de l'entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. Lui remettre un carnet de suivi de traitement par AVK s'il n'en a pas et lui rappeler l'importance de le remplir. Fixer la date du prochain rendez-vous ainsi que le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance. Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Lui rappeler l'utilité du dossier pharmaceutique pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). FICHE DE SUIVI PATIENT SOUS AVK Cette fiche de suivi, élaborée à partir des documents de référence établis par l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Il aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Il doit ainsi être considéré comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation ou thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien. Ce questionnaire constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Le carnet d'information et de suivi du traitement par AVK remis au patient peut constituer un bon support d'informations complémentaires. Demandez au patient de vous le présenter ou, s'il n'en a pas, remettez-lui en un. Ce carnet peut être commandé en ligne sur le site du comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (CESPHARM) : www.cespharm.fr Fréquence des entretiens En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. La convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens spécifiques à adapter en fonction des besoins du patient. Evaluation de l'acquisition par le patient des informations donnée L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) Le pharmacien considère qu'une notion est - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin. Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur la surveillance biologique du traitement, l'observance, les effets du traitement, la vie quotidienne et l'alimentation. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d'Immatriculation : Régime d'affiliation : Adresse : Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien : Nombre d'entretien prévisionnels : Nombre d'entretiens réalisés : 1. L'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales 1. Poids 2. Nom de l'AVK prescrit 3. Nom du prescripteur 4. Autres médicaments prescrits 5. Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient 6. Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK (alimentation, difficultés à effectuer les contrôles d'INR, observance...) 7. Historique de la prescription des AVK 8. Difficultés motrices/cognitives/sensorielles 9. Laboratoire qui mesure habituellement l'INR 10. Avez-vous un carnet de suivi et une carte AVK ? 1.2. Notions générales sur le traitement AVK 1. Comment vivez-vous globalement votre traitement ? 2. Savez-vous à quoi sert le " nom de la spécialité AVK prescrite " ? □ oui □ non 3. Savez-vous pourquoi le " nom de la spécialité AVK prescrite " vous a été prescrit ? Si oui, pouvez-vous restituer en termes simples l'indication thérapeutique ? □ oui □ non□ 4. Savez-vous si ce médicament comporte certains risques ? Si oui, les connaissez-vous ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin ? si oui, la respectez-vous ? □ oui □ non □ oui □ non 6. Quand prenez-vous ce médicament ? Savez-vous qu'il faut le prendre tous les jours à la même heure? □ oui □ non 7. Oubliez-vous parfois votre traitement ? □ oui □ non 8. Savez-vous quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez. □ oui □ non 9. Savez-vous qu'il est important de noter les prises sur votre carnet de suivi ? □ oui □ non 10. En-dehors de votre médecin ou de votre pharmacien, quels autres professionnels de santé rencontrez-vous ? 11. Présentez-vous à ces professionnels de santé la carte " je prends un traitement anticoagulant par AVK " qui vous a été remise ? □ oui □ non 12. Savez-vous que vous devez tenir informé votre médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement de votre situation (par exemple survenue d'une grossesse) ? □ oui □ non 13. Savez-vous ce qu'est l'INR ? et pourquoi il est important de le mesurer □ oui □ non 2. Les entretiens thématiques 2.1. Thème 1 : La surveillance biologique du traitement 1. Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ? Si oui, quelle est-elle ? □A □PA □NA 2. Le patient sait-il que la mesure de l'INR doit être effectuée impérativement selon le calendrier établi par le médecin et toujours dans le même laboratoire ? Vérifiez avec le patient qu'il dispose bien du calendrier de suivi de son INR. □A □PA □NA 3. Le patient sait-il pourquoi il doit faire sa prise de sang pour la mesure de l'INR, le matin (transmission au médecin) ? □A □PA □NA 4. Le patient sait-il que, dès qu'il la connaît, il doit immédiatement noter la valeur de l'INR dans son carnet de suivi et appeler son médecin si cette valeur de l'INR sort de la fourchette ? □A □PA □NA 5. A quelle fréquence le patient réalise-t-il le contrôle de l'INR ? 2.2. Thème 2 : L'observance 1. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ? □A □PA □NA 2. Le questionnaire de Girerd: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes □=6 □= 4 ou 5 □≤ 3 a. - Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? oui/non - Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? oui/non - Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? oui/non - Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? oui/non 3. Le patient connait-il les risques en cas d'oubli ? □A □PA □NA 4. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez □A □PA □NA 2.3. Thème 3 : Les effets du traitement a. Surveillance de l'apparition des signes évocateurs d'une dose trop élevée 1. Le patient connaît-il les signes évocateurs d'un surdosage et la conduite à tenir ? - signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ; - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes. □A □PA □NA 2. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ? Si oui, qu'a-t-il fait ? □ oui □ non b. Les autres médicaments 3. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres médicaments ? □ oui □ non 4. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec son traitement ? Si oui, peut-il citer des médicaments d'usage courant contre-indiqués avec son traitement ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d'autres médicaments qu'il a par exemple dans son armoire à pharmacie ? Si oui, lesquels ? □ oui □ non 2.4. Thème 4 : La vie quotidienne et l'alimentation 1. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention des chocs et blessures lors d'activités sportives ou de loisirs) ? Peut-il en citer 3 ? □ oui □ non □ oui □ non 2. Le patient connaît-il les règles à suivre en matière d'alimentation et les principaux aliments riches en vitamine K ? □A □PA □NA 3. Le patient sait-il qu'il ne doit pas prendre certaines tisanes, ni de complément alimentaire sans en parler à son médecin ou son pharmacien ? □A □PA □NA 4. En-dehors de son médecin ou de son pharmacien, quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ? 5. Le patient leur présente-t-il la carte " je prends un traitement anticoagulant par AVK " qui lui a été remise ? □ oui □ non 6. Le patient sait-il qu'il doit tenir informé son médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple survenue d'une grossesse) ? □ oui □ non CONCLUSION POUR LE PATIENT (A la fin de chaque entretien) Entretien d'évaluation Entretien thématique 1 Entretien thématique 2 Entretien thématique 3 Entretien thématique 4 Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ? □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN Entretien d'évaluation Thème surveillance biologique Thème observance Thème effets du traitement Thème vie quotidienne 1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative 2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient 3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien, doit lors des entretiens thématiques suivants, procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Insister sur l'importance du suivi biologique Remplacement du traitement AVK par un autre antithrombotique : oui/non Date : Le switch vers un autre antithrombotique implique l'arrêt de l'accompagnement AVK Arrêt du traitement anticoagulant : oui/non Date : L'arrêt du traitement anticoagulant implique l'arrêt de l'accompagnement AVK

Annexe VIII

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD) ET FICHE DE SUIVI PATIENT GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD) Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par la HAS et l'ANSM, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AOD. Pourquoi accompagner les patients sous AOD ? Après plus de 40 ans d'utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence notamment dans la fibrillation auriculaire. Depuis 2012, de nouveaux médicaments sont remboursables dans cette indication et ont pris une place importante dans la prise en charge de cette pathologie. A ce jour, il s'agit de Xarelto® (rivaroxaban), Pradaxa® (dabigatran) et Eliquis® (apixaban). Les traitements anticoagulants oraux (AVK ou AOD) sont indispensables à la prise en charge de la fibrillation auriculaire mais nécessitent des précautions d'utilisation importantes pour être efficaces, notamment une prise régulière sans oubli et une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé en cas de sur-dosage, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage. La délivrance et l'explication au patient sous AOD de l'ensemble des informations relatives à son traitement sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. En effet, un patient bien informé est un patient plus attentif aux conseils de surveillance de son traitement et plus observant. Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter, dans un objectif d'optimisation du suivi. Une évaluation des besoins de suivi du patient doit par conséquent être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi. Mener l'entretien pharmaceutique Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors du ou des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi. Acquisition des informations données au patient - l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) - le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande au patient d'apporter à chaque entretien tout support de suivi de son traitement AOD dont il dispose et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique. 1. Points à aborder lors de l'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - poids ; - nom du produit AOD prescrit ; - autres traitements médicamenteux au long cours ; - autres médicaments/produits consommés par le patient ; - recherche d'activité ou de sport à risque qui sont déconseillés car susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures ; - historique des ACO (AVK + AOD) : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), médicaments prescrits, posologies, éventuels incidents ou accidents rapportés au traitement, changements de traitement ; - vérification de l'absence de contre-indications absolues ou relatives (cf. RCP) ; - vérification de la détention d'une carte AOD et, éventuellement, d'un support de suivi ; - identification des situations nécessitant une assistance (difficultés cognitives, sensorielles). 1.2. Evaluation de l'appropriation du traitement par AOD et observance - perception globale par le patient de son traitement par AOD : - rôle de l'AOD ; - pathologie traitée ; - importance de l'observance ; - importance de la surveillance ; - risques hémorragiques et thrombotiques ; - posologie prescrite ; - horaire d'administration à respecter ; - que faire en cas d'oubli ; - information par le patient des professionnels de santé impliqués dans ses soins (Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…) sur la prise d'un traitement par AOD ; - connaissance par le patient de la contre-indication tenant aux injections intramusculaires lors d'un traitement anticoagulant. Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, il permet de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient. Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens thématiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement. Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous. 2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation 2.1. Thème 1 : l'observance L'observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante, d'autant plus que l'absence de suivi biologique en routine et l'apparente facilité d'utilisation des AOD peuvent " banaliser " le traitement et se traduire par une moindre observance. Pour apprécier cette observance, le questionnaire de Girerd constitue un support adapté. Il est reproduit dans la fiche de suivi mise à votre disposition. Le questionnaire de Girerd est habituellement utilisé pour apprécier et mesurer l'observance médicamenteuse d'un patient. Le questionnaire proposé ici comporte 6 questions. Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : - bonne observance : score = 6 ; - faible observance : score = 4 ou 5 ; - non observance : score ≤ 3. Que faire en cas d'oubli ? En cas d'oubli d'une prise d'un AOD, en aucun cas la prise suivante ne doit être doublée. La dose oubliée peut être prise jusqu'à la moitié de l'intervalle de temps avant la prise suivante : jusqu'à 6 h après l'oubli pour un médicament en 2 prises par jour, jusqu'à 12h pour un médicament en 1 prise par jour. Rappeler que ces médicaments sont très sensibles à l'oubli d'une prise en raison de leur brève demi-vie, plus courte que celle des AVK. 2.2. Thème 2 : le suivi biologique du traitement - Le suivi de la fonction rénale La fonction rénale doit être surveillée au moins une fois par an et plus fréquemment dans certaines situations à risque : - situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée (hypovolémie, déshydratation, diarrhée, associations médicamenteuses) ; - patients fragilisés (patients de plus de 75 ans, comorbidités, risque hémorragique élevé, insuffisance rénale). Attirer l'attention des patients sur les situations sus-décrites. Si nécessaire, une orientation vers le médecin traitant sera envisagée. - Suivi de l'hémoglobine Attirer l'attention des patients sur la nécessité d'effectuer un dosage de l'hémoglobine au moins une fois par an et plus si besoin en cas d'évènement intercurrents. 2.3. Thème 3 : les effets du traitement Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AOD car celui-ci l'expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage. - Surveillance de l'apparition de signes évocateurs d'une situation de surdosage ou de sous-dosage Surveiller les signes cliniques hémorragiques dans tous les cas et en particulier chez les sujets à risque (âge supérieur à 75 ans, insuffisance rénale, poids inférieur à 60 kg, interactions médicamenteuses, pathologies associées à un risque hémorragique). Sur-dosage : Les principaux signes cliniques hémorragiques sont : - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes ; - signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué. Sous-dosage : Les principaux signes cliniques évocateurs de thrombose (signes de phlébite, d'embolie pulmonaire, d'AVC) : - signes cliniques évocateurs de phlébite : - œdème (gonflement) unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet ; - douleur unilatérale avec ou sans œdème, notamment au niveau d'un des deux mollets ; - signes cliniques évocateurs d'embolie pulmonaire : - essoufflement soudain ; - douleur thoracique ; - crachat sanglant ; - signes cliniques évocateurs d'AVC : - violent mal de tête ; - déformation de la bouche ; - faiblesse d'un côté du corps, bras ou jambe ; - troubles de la parole ou de la vision. Informer le patient qu'en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent est nécessaire. - Interactions médicamenteuses : Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AOD sont très nombreux. Il est important de s'assurer que le patient ne s'y expose pas La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient pas été prescrits par un médecin ou conseillés par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. Cette règle s'applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telle que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme ou d'une infection, qui doivent amener à consulter le médecin traitant. Il n'y a pas de contre-indication formelle spécifique au rivaroxaban ni à l'apixaban. La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d'emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l'ANSM : ( http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0). Par ailleurs, il convient d'être vigilant sur les associations déconseillées, notamment avec les médicaments disponibles en automédication tels que les AINS, qui potentialisent le risque hémorragique. - Précaution particulière : Informer le patient que toute injection intramusculaire est contre-indiquée lors d'un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées. 2.4. Thème 4 : la vie quotidienne et l'alimentation - Point de vigilance Un faible poids est un facteur de risque de saignement dont il faut tenir compte : poids inférieur à 50 kg pour le dabigatran et poids inférieur à 60 kg pour l'apixaban et le rivaroxaban. Une vigilance particulière des patients présentant ce profil doit être mise en œuvre. Ils doivent être invités à surveiller leur poids et alerter leur médecin en cas de perte de poids. Il est important de rappeler au patient la nécessité de signaler qu'il prend un traitement par AOD à tous les professionnels de santé consultés : Médecin, chirurgien, anesthésiste, chirurgiens dentiste, sage-femme, masseur kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien, pédicure podologue… Le patient doit toujours porter sur lui une carte mentionnant qu'il prend un traitement par AOD. - L'alimentation et les compléments alimentaires Aucun aliment n'est interdit. Il n'y a pas d'interaction avec l'alimentation. Attirer l'attention du patient sur les compléments alimentaires, les produits de phytothérapie et d'aromathérapie, notamment ceux contenant du millepertuis : le millepertuis est déconseillé avec le dabigatran et à prendre en compte avec le rivaroxaban et l'apixaban. Le rivaroxaban 15 mg et 20 mg doit être pris avec des aliments. 3. Conclusion La fin de l'entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. Fixer la date du prochain rendez-vous ainsi que le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance. Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Le pharmacien doit lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit ainsi lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). FICHE DE SUIVI PATIENT SOUS AOD Cette fiche de suivi, élaborée à partir des documents de référence établis par la HAS et l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Elle aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Elle doit ainsi être considérée comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation et thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien. Cette fiche constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. La carte de surveillance du traitement par AOD constitue un support d'informations complémentaires. Cette carte est indispensable et doit être remise au patient s'il n'en a pas. Fréquence des entretiens En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. La convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens thématiques à adapter en fonction des besoins du patient. Evaluation de l'acquisition par le patient des informations données - l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) - Le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin. Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur la surveillance biologique du traitement, l'observance, les effets du traitement, la vie quotidienne et l'alimentation. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d'immatriculation : Régime d'affiliation : Adresse : Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien : Nombre d'entretiens prévisionnels : Nombre d'entretiens réalisés : 1. L'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales 1. Poids au moment de l'entretien Le patient a-t-il maigri récemment ? 2. Nom de l'AOD prescrit 3. Nom et spécialité du prescripteur 4. Autres médicaments prescrits 5. Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient 6. Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement par AOD notamment activités ou sport à risque 7. Historique de la prescription des ACO 8. Difficultés motrices/cognitives/sensorielles 9. Vérification de l'absence de contre-indication au TT 10. Avez-vous un carnet de suivi et/ou une carte AOD ? 1.2. Notions générales sur le traitement par AOD 1. Comment vivez-vous globalement votre traitement ? 2. Savez-vous à quoi sert le " nom de la spécialité AOD prescrite " ? □ oui □ non 3. Savez-vous pourquoi le " nom de la spécialité AOD prescrite " vous a été prescrit ? 4. Si oui, êtes-vous capable de restituer en termes simples l'indication thérapeutique ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Savez-vous si ce médicament comporte certains risques ? Si oui, les connaissez-vous? □ oui □ non 6. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin ? si oui, la respectez-vous? □ oui □ non 7. Quand prenez-vous ce médicament ? et savez-vous qu'il faut le prendre tous les jours à la même heure? Pour Xarelto® 15 mg et 20 mg, savez-vous qu'il doit être pris avec des aliments ? □ oui □ non 8. En-dehors de votre médecin ou de votre pharmacien, quels autres professionnels de santé rencontrez-vous ? 9. Présentez-vous la carte aux professionnels de santé " je prends un traitement anticoagulant par AOD " qui vous a été remise ? □ oui □ non 10. Savez-vous que vous devez tenir informé votre médecin traitant de toute intervention médicale, même bénigne (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans votre situation (par exemple survenue d'une grossesse) ? □ oui □ non 2. Les entretiens thématiques 2.1. Thème 1 : L'observance 5. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ? A □PA □NA 6. Le questionnaire de Girerd: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes □=6 □= 4 ou 5 □≤ 3 - Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? oui/non - Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? oui/non - Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? oui/non - Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? oui/non 7. Le patient connait-il les risques en cas d'oubli ? □A □PA □NA 8. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez □A □PA □NA 2.2. Thème 2 : la surveillance biologique du traitement a. L'importance du suivi de la fonction rénale 1. Le patient sait-il que la fonction rénale (cl creat évaluée par la méthode de Cockroft) doit être surveillée au moins une fois par an □A □PA □NA 2. Le patient connait-il les situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée ? Si oui, explicitez □A □PA □NA 3. Le patient sait-il s'il est fragilisé ? Si oui pourquoi □A □PA □NA 4. Le patient sait-il qu'il doit boire régulièrement, sans attendre d'avoir soif, notamment l'été, en cas de chaleur ou en cas de diarrhée ? □A □PA □NA b. Importance du suivi de l'hémoglobine 5. Le patient sait-il que le taux d'hémoglobine doit être surveillé au moins une fois par an ? □A □PA □NA 2.3. Thème 3 : les effets du traitement a. Surveillance de l'apparition des signes évocateurs d'une dose trop élevée 1. Le patient connaît-il les signes évocateurs d'un surdosage et la conduite à tenir? - signes inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ; - signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ; - signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes. □A □PA □NA 2. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ? Si oui, qu'a-t-il fait ? □ oui □ non b. Les autres médicaments 3. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres médicaments ? □ oui □ non 4. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec son traitement ? Si oui, peut-il citer des médicaments d'usage courant contre-indiqués avec son traitement ? □ oui □ non □ oui □ non 5. Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d'autres médicaments qu'il a par exemple dans son armoire à pharmacie ? Si oui, lesquels ? □ oui □ non 2.4. Thème 4 : la vie quotidienne et l'alimentation 1. Le patient connait il son poids ? Si poids < 60 kg (< 50 kg pour Pradaxa®), sait-il qu'il doit le surveiller régulièrement et alerter son médecin en cas de perte de poids □A □PA □NA 2. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention des chocs et blessures lors d'activités sportives ou de loisirs) ? Peut-il en citer 3 ? □ oui □ non □ oui □ non 3. Le patient sait-il qu'il ne doit pas prendre de compléments alimentaires, de produits de phytothérapie ni d'aromathérapie sans en parler à son médecin ou son pharmacien ? □A □PA □NA CONCLUSION POUR LE PATIENT (A la fin de chaque entretien) Entretien d'évaluation Entretien thématique 1 Entretien thématique 2 Entretien thématique 3 Entretien thématique 4 1. Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ? □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN Entretien d'évaluation Thème observance Thème effets du traitement Thème surveillance biologique Thème vie quotidienne 1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative 2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient 3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit lors des entretiens thématiques suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Arrêt du traitement anticoagulant : oui/non Date : L'arrêt du traitement anticoagulant implique l'arrêt de l'accompagnement AOD

Annexe IX

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ASTHMATIQUES SOUS TRAITEMENT DE FOND PAR CORTICOÏDES INHALÉS ET FICHE DE SUIVI PATIENTS GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ASTHMATIQUES SOUS TRAITEMENT DE FOND PAR CORTICOÏDES INHALÉS Pourquoi accompagner les patients asthmatiques Les corticoïdes inhalés, seuls ou associés constituent le traitement de référence de l'asthme persistant. Pris conformément aux prescriptions des médecins, ces médicaments permettent le contrôle de l'asthme, objectif principal de la prise en charge des patients asthmatiques. Néanmoins, l'analyse de la littérature met en évidence que chez 27 % à 60 % (4) des personnes asthmatiques, le niveau de contrôle des symptômes est insuffisant. Les raisons de ce constat peuvent être multiples, par exemple, l'aggravation de la maladie, une mauvaise observance, ou des erreurs dans la manipulation de l'inhalateur. Les patients éligibles au dispositif d'accompagnement sont ceux présentant une prescription de corticoïde inhalé, et dont la durée de traitement prévisible est supérieure ou égale à 6 mois. Aussi, à l'occasion de l'accompagnement, l'explication au patient asthmatique de l'ensemble des informations relatives à son traitement, dans la continuité de la prise en charge médicale, sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter par la suite, dans un objectif d'optimisation du suivi. Ce guide, validé par la HAS, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients asthmatiques chroniques sous traitement de fond par corticoïdes inhalés. Il a été élaboré par les partenaires conventionnels après revue de la littérature et de sites institutionnels et associatifs (5). Une évaluation des besoins de suivi du patient doit être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi. Mener l'entretien pharmaceutique Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi. Acquisition des informations données au patient -l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) -le pharmacien considère qu'une notion est : -" acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; -" partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; -" non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande avec insistance au patient d'apporter son carnet de suivi AVK à chaque entretien et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique. (4) Cuecq A., Pepin S., Ricordeau P. Remboursement de médicaments antiasthmatiques : une approche de la prévalence et du contrôle de l'asthme CNAMTS Points de repère 2008 ; 24 : 1-11. Anissa Afrite, Caroline Allonier, Laure Com-Ruelle, Nelly Le Guen. L'asthme en France en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants. Rapport IRDES n° 549, janvier 2011. (5) Education thérapeutique du patient asthmatique. Adulte et adolescent. Recommandation HAS, juin 2001 ; Recommandation pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents, HAS septembre 2004 ; Avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 18 avril 2000 ; site Ameli-santé ; site de la fondation du souffle contre les maladies respiratoires ; site asthme et allergies ; documents d'accompagnement des patients asthmatiques canadiens (site INESSS) et anglais (site PSNC/ asthma support pack ; le site du NHS ; le site de asthma. org. " Rôle du pharmacien dans la prise en charge du patient asthmatique ", ginasthma. org. 1. Points à aborder lors de l'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - spécialités prescrites : posologies et date de début de traitements respectives ; - consultation du dossier pharmaceutique et proposition de création d'un DP si le patient n'en a pas encore ; - nom du médecin traitant et/ou du pneumologue ; - identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices/cognitives/sensorielles). 1.2. Evaluation de l'adhésion du traitement prescrit et observance - recherche d'une éventuelle détention par le patient d'un plan d'action de l'asthme, d'un auto-questionnaire, d'un peak-flow, tout autre document en rapport avec l'asthme du patient ; - suivi par le patient d'un programme d'éducation thérapeutique, ancien ou en cours ; - indication du traitement ; - perception globale par le patient de son traitement de l'asthme ; - notion de traitement de fond et de traitement de la crise ; - importance de l'observance. Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, afin de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient. Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens spécifiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement. Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens thématiques suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous. 2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation 2.1. Thème 1 : Les principes du traitement Si le patient n'est pas sûr de l'effet de ses médicaments, lui expliquer leurs modes d'actions et leurs impacts sur le contrôle de l'asthme. Pour que le patient comprenne comment et pourquoi il doit prendre ses médicaments, il est important de lui re-expliquer les informations déjà transmises par son médecin sur la manière dont l'asthme affecte les voies respiratoires, notamment que : - l'asthme est une maladie chronique inflammatoire et obstructive des bronches, information nécessaire à la compréhension de l'intérêt de l'observance ; - l'inflammation chronique est associée à une hyperréactivité des voies respiratoires. En effet, en contact avec un élément irritant, les muscles qui se trouvent dans les parois des voies respiratoires se contractent, ce qui entraîne la diminution de leur calibre. Leur paroi interne devient enflammée ce qui entraîne leur gonflement et la sécrétion de mucus dans la zone centrale où passe l'air. Les voies respiratoires sont alors obstruées. L'air passe moins bien que chez une personne non asthmatique à travers ces voies, d'où les symptômes de l'asthme observés telle que la gêne respiratoire. Montrer au patient la planche illustrée disponible dans les supports d'accompagement permettant de visualiser des bronches saines et des bronches atteintes d'asthme. Informations sur le traitement de la crise : - rappel du nom du médicament de la crise ; - effets recherchés : - traiter la crise ; - entrainer une relaxation des muscles, contractés lors de la crise, induisant l'élargissement des voies aériennes. Ainsi la respiration est plus facile ; - agir rapidement : le délai d'action est quasi immédiat, en 5 à 10 min ; - à prendre à la demande, tout de suite après l'apparition des symptômes de la crise ou en prévention de l'asthme d'effort. Rappeler la posologie prescrite si nécessaire ; - toujours avoir un médicament de la crise sur soi ; - comment vérifier la quantité de produit restant dans un produit inhalé : confronter la posologie et le nombre de doses du flacon ; - une utilisation > 2 fois par semaine est un signe d'aggravation de l'asthme et peut être due à une difficulté d'adhésion au traitement de fond, parlez-en à votre médecin. Informations sur le traitement de fond : médicaments du contrôle de l'asthme : - rappel du nom du médicament de fond ; - effets recherchés : - réduire les symptômes de l'asthme et à terme, les crises d'asthme. Le traitement de fond agit en réduisant l'inflammation, c'est-à-dire la sensibilité des bronches aux agressions (froid, allergènes…). Le médicament fait dégonfler la paroi à l'intérieur des bronches et ainsi diminue voire fait disparaître leur obstruction ; - améliorer la fonction respiratoire. Un délai d'action de 7 à 14 jours pour ressentir les 1er bienfaits est nécessaire ; - permettre une vie quasi-normale ; - améliorer l'adhésion du patient au traitement ; - ne soulage pas la crise d'asthme mais la prévient ; - à prendre tous les jours, sur le long terme, même si la gêne respiratoire et les symptômes ont disparu, pour garantir l'efficacité du traitement, et toujours à la/aux mêmes heures pour mieux s'en souvenir ; - ne pas arrêter sans avis médical ; - comment vérifier la quantité de produit restant dans un produit inhalé : confronter la posologie et le nombre de doses du flacon ; - si le traitement de fond n'est pas pris comme indiqué sur l'ordonnance, le patient s'expose à une augmentation de l'inflammation et donc à une augmentation de la fréquence des crises d'asthme. En revanche, correctement pris, le traitement de fond peut aboutir à un minimum, voire une absence de gêne respiratoire et d'exacerbation, permettant ainsi de mener une vie presque normale, les limitations d'activités quotidiennes, professionnelles, sportives, étant les plus minimes possibles. 2.2. Thème 2 : Les principes de la technique d'inhalation Inciter le patient à la manipulation de son traitement de fond. En effet, il est important que le patient montre comment il inhale son corticoïde afin de savoir si sa technique est correcte. Si la technique du patient est incorrecte, montrer la technique d'inhalation adéquate. Insister sur ce qu'il ne faut pas faire et ce qu'il faut faire en vous aidant du guide disponible dans les supports d'accompagement qui décrit, pour chaque type d'inhalateur, la manière de l'utiliser. De même, inciter le patient à la manipulation de son traitement de la crise. Si la technique du patient est incorrecte, montrer la technique d'inhalation adéquate. Pour avoir accès aux vidéos des différentes techniques d'inhalation, cliquez sur le lien ci-dessous : https://splf.fr/videos-zephir/. Ce site, réalisé par la SPLF, regroupe les vidéos d'utilisation des thérapeutiques inhalées de l'asthme et de la BPCO chez l'adulte. 2.3. Thème 3 : Les effets des traitements Les effets indésirables des médicaments de l'asthme : corticoïdes inhalés (traitement de fond) et bronchodilatateurs d'action brève (traitement de la crise). Discuter de l'efficacité /sécurité des médicaments de l'asthme : - corticoïdes inhalés : fréquemment, possibilité de survenue de candidose oropharyngée, de gêne pharyngée, de dysphonie, de raucité de la voix, pouvant être prévenues par rinçage de la bouche après inhalation ; - bronchodilatateurs d'action brève : céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations - comme avec d'autres produits inhalés, possibilité de survenue de toux et rarement de bronchospasme à la suite de l'inhalation. Dans ce cas, inciter le patient à consulter rapidement son médecin afin d'évoquer ce phénomène. Les interactions médicamenteuses : s'assurer que le patient ne s'y expose pas Certains médicaments peuvent interagir avec les antiasthmatiques et participer au non contrôle de l'asthme du patient. Repérer les médicaments que prend par ailleurs le patient, qu'ils soient co-prescrits ou pris en automédication, notamment: - broncho-constricteurs : bêtabloquants, aspirine, AINS ; - dépresseurs respiratoires : antitussifs opiacés ou sédatifs ; - irritants locaux tels que les aérosols. La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient été prescrits par un médecin ou conseillé par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. 2.4. Thème 4 : L'observance, l'importance de l'adhésion au traitement par corticoïdes inhalés Evaluer l'adhésion au traitement, notamment la prise irrégulière ou l'interruption de traitement, grâce au questionnaire de Girerd. Confronter, quand cela est possible, les informations données par le patient à l'historique des délivrances des médicaments de fond et/ou de la crise et vérifier l'adéquation de la prescription avec le rythme de délivrance des médicaments. Discuter des sentiments, croyances et plus globalement des représentations des patients à l'égard des médicaments de l'asthme et des raisons pour lesquelles ils ne prennent pas leurs médicaments (incluant la survenue d'effet indésirable : cf. ci-dessous). Un changement du dispositif d'inhalation est à considérer si ce dernier entraîne un défaut d'adhésion. Dans ce cas, contacter le prescripteur pour échanger sur le sujet. Pour les patients en reprise de traitement suite à une phase d'interruption, demander quelle est la cause de l'arrêt de traitement ? Trouver des astuces pour limiter les oublis : prendre le traitement de fond toujours à la/aux même(s) heure(s) pour mieux s'en souvenir. 2.5. Thème 5 : Facteurs déclencheurs de l'asthme et conseils pour les éviter La prise en charge des patients asthmatiques passe par le traitement pharmacologique mais aussi par l'éviction des facteurs déclenchant ou aggravant l'asthme. Il est donc préalablement nécessaire de les identifier. Cette partie de l'accompagnement se situe dans la continuité de la prise en charge du patient par son médecin. En effet, elle aide le patient à identifier les facteurs déclencheurs qu'il n'aurait pas évoqués lors de la consultation. Le pharmacien pourra prendre contact avec le médecin, avec l'accord du patient, pour préciser ces facteurs et les mesures d'éviction. Aussi, demander au patient d'enregistrer les moments et les conditions durant lesquelles son asthme s'aggrave. Noter sur le tableau de la fiche de suivi les déclencheurs de l'asthme identifiés par le patient et expliquer comment limiter leur impact, quand cela est possible. Inviter le patient à communiquer à son médecin les éventuels facteurs récemment identifiés. Le facteur est-il retrouvé chez le patient ? Mesure d'éviction Allergènes : Un asthme sur 2 de l'adulte est dû à un facteur allergique. Maîtriser son environnement en limitant les allergènes permet de prévenir les crises Les acariens et moisissures O/N Laver régulièrement la literie (1 fois par semaine). Eviter les éléments qui retiennent la poussière dans son intérieur: moquette, double rideaux, tentures murales, canapé en tissu... Aérer les chambres quotidiennement. Aérer les pièces humides, telle que la salle de bains, afin de limiter la moisissure. Les animaux domestiques O/N Evaluer la pertinence d'adopter un animal domestique au regard de votre asthme. Eviter de faire rentrer l'animal dans l'habitation, le garder à distance de la chambre à coucher ou de la pièce principale. Il s'avère parfois utile de laver les chats et les chiens deux fois par semaine. Les pollens O/N Éviter de tondre la pelouse au printemps. Bannir les plantes allergisantes, telles que : thuyas, bouleaux, cyprès etc… Aspirer régulièrement votre intérieur et enlever la poussière avec un chiffon humide. Les aliments : - additifs alimentaires. Ex : sulfites, tartrazine (E102), acide benzoïque (E210), … - allergies alimentaires. Ex : cacahuètes, noix, sésame, crustacées, produits laitiers, œufs... O/N Eviter de consommer les aliments identifiés comme déclencheurs de l'asthme. Répéter la nécessité de l'éviction totale de l'aliment si allergie majeure connue. Pollution Atmosphérique O/N Eviter l'exercice physique en cas de pic de pollution chez les personnes connues comme sensibles ou qui présenteraient une gêne à cette occasion. De l'intérieur : fumée de cheminée, peintures, solvants... O/N Eviter d'utiliser ces produits. En cas d'utilisation de ces produits, ventiler votre intérieur. Tabac Actif O/N Conseiller l'arrêt du tabac et un rendez-vous avec le médecin traitant ou un médecin spécialisé dans l'arrêt du tabac. Informer sur le service " tabac info service " : site tabac-info-service.fr ou appeler au n°3989 Passif O/N Limiter le contact avec les fumeurs, demander aux fumeurs de ne pas fumer dans les lieux de vie communs : intérieur d'habitation, de voiture. Si cela n'est pas possible, aérer les lieux de vie communs, etc... Autres Infection des voies respiratoires (rhume, grippe, bronchite, sinusite…) O/N Inciter à la vaccination anti-grippale. Le vaccin est gratuit pour les personnes asthmatiques. Facteurs psychologiques : anxiété, stress, émotions importantes O/N Penser à toujours avoir son traitement de la crise sur soi. Changements de temps, froid, humidité O/N Penser à toujours avoir son traitement de la crise sur soi. Exercice physique important en durée ou en intensité Inciter le patient à en parler avec son médecin pour qu'il définisse avec lui la conduite à tenir. Donner au patient un mémo sur les facteurs déclenchant/aggravant de l'asthme avec les conseils d'éviction quand cela est possible. Lui demander d'en prendre connaissance et d'y noter les éventuels facteurs repérés comme déclenchant/aggravant ses crises. Ces facteurs déclenchant/aggravant et les conseils d'éviction pourront être discutés avec le médecin traitant, après accord du patient. 3. Conclusion La fin des entretiens peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. Fixer le cas échéant la date du prochain rendez-vous et le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance. Lui demander d'apporter si besoin le mémo sur les facteurs déclencheurs de l'asthme et le cas échéant tout document en rapport avec son asthme. Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Lui rappeler l'utilité du dossier pharmaceutique pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses. En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit ainsi lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Par ailleurs, le pharmacien profitera des différents moments d'échanges avec le patient, notamment, lors de la dispensation du traitement, pour le sensibiliser au recyclage des dispositifs d'inhalation utilisés. En effet, ces derniers ne doivent pas être jetés à la poubelle mais doivent être ramenés à l'officine afin que leur recyclage soit pris en charge de façon adapté via le circuit Cyclamed. FICHE DE SUIVI DU PATIENT ASTHMATIQUE Cette fiche de suivi aborde l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Elle doit ainsi être considérée comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation et thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien. Cette fiche constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Fréquence des entretiens En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Pour rappel, la convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens spécifiques à adapter en fonction des besoins du patient. Evaluation de l'acquisition par le patient des informations donnée L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) Le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin. Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur les principes du traitement, la technique d'inhalation, les effets du traitement, l'observance et l'importance de l'adhésion au traitement et les facteurs déclenchants de l'asthme. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d'immatriculation : Régime d'affiliation : Adresse : Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien : Nombre d'entretien prévisionnels : Nombre d'entretiens réalisés : 1. L'entretien d'évaluation 1.1. Informations générales concernant le patient Spécialités prescrites Posologies Date début traitement Nom du MT et / pneumologue Difficultés motrices/cognitives/ sensorielles 1.2. Informations générales concernant le traitement de l'asthme et sa compréhension par le patient 1. Possédez-vous un plan d'action de l'asthme, un auto-questionnaire, un peak-flow, tout autre document en rapport avec votre asthme (préciser) □ oui □ non 2. Avez-vous suivi ou suivez-vous un programme d'ETP dans une école de l'asthme ? □ oui □ non Date, durée du programme 3. Savez-vous pourquoi ce traitement vous est prescrit ? □ oui □ non 4. Comment vivez-vous globalement votre asthme (pour les personnes en reprise de traitement de fond après une période d'interruption) 5. Pouvez-vous m'indiquer les noms de vos médicaments de l'asthme : pour le traitement de fond ? pour les crises ? Si non, repréciser et indiquer le sur la boite. □ oui □ non □ oui □ non 6. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin pour : le(s) médicament(s) du traitement de fond ; le médicament de la crise. Si non, repréciser les posologies conformément à l'ordonnance. □ oui □ non □ oui □ non 7. Prenez-vous régulièrement votre traitement de fond ? □ oui □ non 2. Les entretiens thématiques 2.1. Thème 1 : Les principes du traitement ( traitement de fond et de la crise) 1. Le patient peut-il bien différencier le traitement de la crise et le traitement de fond et décrire comment ses médicaments agissent? Si non expliquer. Evoquer notamment : - la chronicité de l'asthme pour expliquer la nécessité de se traiter sur du long terme ; - les composantes inflammatoire et obstructive de l'asthme qui permettent de comprendre comment agissent les 2 types de traitement A-PA-NA 2. Le patient connaît il le bénéfice de son traitement de fond? Si non, ré-expliquer que l'asthme contrôlé peut aboutir à ZERO gêne respiratoire, d'où l'intérêt de prendre le traitement de fond et décrire les effets recherchés (cf guide) A-PA-NA 3. Le patient sait- il qu'il doit toujours avoir à disposition immédiate un traitement de la crise ? Si non expliquer. □ oui □ non 4. Le patient sait-il quand prendre le " médicament de la crise " ? lui demander de préciser Si non, rappeler les circonstances adéquates et en parler au médecin traitant, après accord du patient 2.2. Thème 2 : La technique d'inhalation Le patient maitrise-t-il la technique d'inhalation de ses médicaments ? Démonstration par le patient. Si incorrect, démontrer. A-PA-NA 2.3. Thème 3 : Les effets des traitements a. Les effets indésirables 1. Le patient a-t-il ressenti des effets indésirables pouvant être liés à son traitement de fond? Par exemple : candidose oropharyngée, gêne pharyngée, dysphonie, raucité de la voix, survenue de toux ou de bronchospasme à la suite de l'inhalation. Le patient a-t-il ressenti des effets indésirables pouvant être liés à son traitement de la crise : céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations Si oui, donner des conseils adaptés pour les prévenir ou les atténuer, si possible. □ oui □ non si oui lesquels Espace écriture b. Les autres médicaments, les interactions médicamenteuses 2. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres traitements ? Si oui, lesquels ? Selon la saison, le patient a-t-il été vacciné contre la grippe ? Outre les médicaments du dossier pharmaceutique / prescrits par le médecin traitant, le pneumologue et autres spécialistes, rechercher les automédications ; Repérer les médicaments qui pourraient interagir avec son traitement de l'asthme. □ oui □ non si oui lesquels Espace écriture 2.4. Thème 4 : L'observance, l'importance de l'adhésion au traitement par corticoïdes inhalés 1. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ? A □PA □NA 2. Le questionnaire de Girerd: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes □=6 □= 4 ou 5 □≤ 3 a - Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? oui/non - Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? oui/non - Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? oui/non - Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? oui/non 3. Dans le cas où le patient est en reprise de traitement suite à une phase d'interruption, peut-il préciser la raison pour laquelle il a arrêté son traitement de fond? □A □PA □NA 2.5. Thème 5 : Les facteurs déclenchant / aggravant de l'asthme et conseils pour les éviter 1. Le patient peut-il dire s'il a identifié des facteurs qui déclenchent/aggravent son asthme ? □ oui □ non 2. Si non, demander au patient d'y réfléchir et de noter d'éventuels facteurs qu'il aurait repérés pour le prochain entretien. Si oui, indiquer lesquels dans le tableau suivant au fur et à mesure des entretiens et donner des conseils pour les éviter quand cela est possible. Quand l'éviction n'est pas possible, ré-insister sur l'importance d'avoir toujours sur soi un traitement de la crise. Allergènes Des tests cutanés ont-ils été réalisés ? oui non Les acariens et moisissures Les animaux domestiques Les pollens Les aliments Pollution Atmosphérique De l'intérieur : fumée de cheminée, peintures, solvants, moquette... Tabac Actif Passif Autres Infection des voies respiratoires (rhume, grippe, bronchite, sinusite …) Facteurs psychologiques : anxiété, stress, émotions importantes Changements de temps, froid, humidité Exercice physique Remettre au patient une brochure qui liste les principaux facteurs déclencheurs d'asthme. Si le patient en découvre un ou plusieurs entre 2 entretiens, il le(s) cochera et sera invité à le/les évoquer au prochain entretien. CONCLUSION POUR LE PATIENT (A la fin de chaque entretien) Entretien d'évaluation Entretien thématique 1 Entretien thématique 2 Entretien thématique 3 Entretien thématique 4 Entretien thématique 5 Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ? □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture □ oui □ non Espace écriture CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN Entretien d'évaluation Thème : les principes du traitement Thème : la technique d'inhalation Thème : les effets des traitements Thème l'observance Thèmes : les facteurs déclenchants / aggravants 1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture 2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture Espace écriture 3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même : - d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ; - d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ; - d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit lors des entretiens thématiques suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…). Insister sur l'importance de la technique d'inhalation, de l'adhésion du traitement par corticoïde inhalé, de l'identification des facteurs qui déclenchent ou aggravent l'asthme.

Annexe X

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICANCEREUX ORAUX ET FICHE DE SUIVI PATIENT GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICANCEREUX ORAUX Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par l'INCa, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients traités par anticancéreux oraux. I. - Pourquoi accompagner les patients traités par anticancéreux oraux ? Les cancers sont la première cause de mortalité en France. D'après l'INCa, près de 382 000 cas ont été estimés en 2018 et on considère que près d'un patient sur deux guérit de son cancer. Historiquement, la prise en soins du cancer repose sur la chirurgie, la radiothérapie et les chimiothérapies cytotoxiques très pourvoyeuses d'effets indésirables. Les chimiothérapies par voie intraveineuse sont administrées sur une durée courte à l'hôpital, par cycles. Ces dernières années, l'avancée de la recherche dans la connaissance des cancers a permis le développement de molécules ciblant les mécanismes de fonctionnement des cellules cancéreuses : les thérapies ciblées, véritable changement de paradigme dans la prise en soins des patients cancéreux. En effet, ces traitements sont généralement pris au long cours jusqu'à la progression de la maladie ou l'apparition d'une intolérance. En 2015, 25 % des traitements du cancer sont des thérapies ciblées et entre 2012 et 2015, 60 % des autorisations de mise sur le marché pour des traitements du cancer ont été octroyées à des thérapies ciblées. Plus de 75 % de ces thérapies sont des traitements per os. L'essor des anticancéreux per os est considérable, puisqu'aujourd'hui : - 40 % sont des thérapies ciblées ; - 37 % des chimiothérapies conventionnelles ; - 18 % de l'hormonothérapie. Le développement de la voie orale pour les anticancéreux permet de nombreux avantages notamment pour les patients car l'impact négatif sur la qualité de vie est plus faible que dans le cas d'un anticancéreux par voie intraveineuse. Les effets indésirables liés à la destruction veineuse sont aussi atténués. L'essor de ces thérapies par voie orale ne se fait cependant pas au détriment des chimiothérapies injectables. Cependant, de nouvelles problématiques ont été soulevées avec l'apparition de nombreux effets indésirables au domicile des patients et la modification de la biodisponibilité en fonction des patients, avec la nécessité d'adapter la dose administrée, mais aussi la sensibilité très forte aux conditions de prise de ces médicaments. Par ailleurs, la voie d'administration de ces thérapies rend leur efficacité sensible à l'adhésion du patient à son traitement avec les nombreux risques qui en découlent : l'inobservance, les erreurs de dosage, une modulation des horaires de prise et la non application des recommandations en cas d'oubli. Tout cela limite l'effet de ces traitements et par voie de conséquence, leur impact sur la survie des patients. De nombreux centres spécialisés en cancérologie rappellent le rôle central du pharmacien d'officine dans le bon usage de ces traitements avec une collaboration nécessaire entre les professionnels hospitaliers, le médecin traitant, le pharmacien d'officine et les infirmières pour favoriser l'adhésion du patient à son traitement et optimiser ainsi ses chances de guérison. L'ensemble des régions françaises étant couvert par un réseau régional de cancérologie, il conviendra que le pharmacien prenant en charge un patient traité par anticancéreux oraux ait une connaissance du réseau de la région dans laquelle il exerce. Les coordonnées des réseaux régionaux de cancérologie sont disponibles sur le site de l'INCa : https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/L-organisation-de-l-offre-de-soins/Les-reseaux-regionaux-de-cancerologie/Coordonnees-des-RRC. Les dépistages organisés, la mise à disposition de traitements ciblés limitant la toxicité, la disponibilité des anticancéreux en ville, ayant sensiblement modifié la prise en soins des cancers, il est nécessaire d'accompagner ces changements autant pour les patients que pour les professionnels de santé. Les objectifs de l'accompagnement par le pharmacien des patients traités par anticancéreux oraux sont multiples : - rendre le patient autonome et acteur de son traitement ; - limiter la perte de repères de ces patients ; - favoriser le suivi, le bon usage et l'observance des anticancéreux oraux ; - informer le patient et obtenir l'adhésion à son traitement ; - l'aider dans la gestion des traitements ; - prévenir les effets indésirables ; - assurer une prise en soins coordonnée du patient. En effet, ces molécules sont le plus souvent des traitements innovants, mais dont la fréquence des effets indésirables et leurs niveaux de gravité restent élevés. Survenant le plus souvent en ville, ils mobilisent les professionnels de santé de ville (médecins généralistes, pharmaciens d'officine, infirmiers libéraux), mais aussi les équipes de primo-prescription des établissements de santé, voire les équipes des établissements associés. L'échange entre le médecin traitant et le service d'oncologie, comme leur information sur l'intégration du patient dans le dispositif d'accompagnement participent à la qualité et à la sécurité de sa prise en soins. II. - Conduire les entretiens pharmaceutiques Le dispositif s'adresse aussi bien aux patients en initiation de traitement qu'aux patients déjà sous traitement. Au regard de la thématique, il convient aussi de rapprocher dans le temps les entretiens notamment en initiation ou en cours de traitement par un médicament anticancéreux. En effet, l'écoulement d'une période trop importante entre deux entretiens pourrait limiter l'impact de l'accompagnement sur la bonne compréhension du traitement et sa bonne observance. L'accompagnement du patient sous anticancéreux oraux par le pharmacien d'officine débute par l'analyse des interactions des traitements pris par le patient et comprend trois entretiens : - le pharmacien débute par un entretien initial au cours duquel il recueille les informations générales relatives au patient, évalue les connaissances du patient sur son traitement au regard notamment des informations qu'il a reçues du médecin, et l'informe des modalités de prise (absorption ou administration) de son traitement ; - lors d'un deuxième entretien, le pharmacien évoque avec le patient les difficultés qu'il rencontre dans sa vie quotidienne en lien avec le traitement, ainsi que les éventuels effets indésirables auxquels il est confronté ; - un troisième entretien vise à apprécier l'observance du patient. Lors de la prise de rendez-vous, le pharmacien explique au patient la démarche d'accompagnement. Il lui propose d'ouvrir, le cas échéant, son Dossier Pharmaceutique (DP) et son Dossier Médical Partagé (DMP), selon les dispositions réglementaires en vigueur, dans le respect du libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture. Il rappelle l'utilité du DP et du DMP pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses, optimiser l'analyse des interactions médicamenteuses possibles, coordonner le suivi du patient avec ses prescripteurs, et permettre aux professionnels participant à la prise en soins d'y inscrire les nouvelles prescriptions, ce qui favorisera la transmission et la traçabilité des données entre la ville et l'hôpital. Il est aussi important pour le pharmacien de consulter, lorsqu'ils en ont la possibilité, les documents du parcours de soins du patients contenus dans le DCC (RCP et le PPS). L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien évalue la compréhension des informations qu'il délivre à son patient lors des entretiens. Ainsi, le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et que ce dernier est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. La fin de chaque entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires. C'est également le moment de fixer la date du prochain rendez-vous et d'expliquer au patient le thème qui sera abordé. Le pharmacien peut proposer ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant. Le pharmacien présente la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination qu'il va instaurer avec le médecin désigné par le patient. Le pharmacien doit, lors de chaque entretien, procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé, mises à jour de certains documents tels que le PPS ou le DP ou le DMP…). III. - Déroulé de l'accompagnement du patient 1. L'analyse des interactions Avant de débuter les entretiens, le pharmacien réalise une analyse des interactions des thérapies du patient avec l'ensemble de ses traitements. Il peut être nécessaire de contacter le prescripteur, le pharmacien hospitalier ou l'équipe hospitalière. Cela permet notamment au pharmacien de connaître les informations transmises au patient ou d'obtenir des précisions sur le schéma thérapeutique ou encore d'échanger sur les risques d'interactions médicamenteuses. La HAS a élaboré un guide sur la conciliation médicamenteuse en cancérologie : https://www.has-sante.fr/jcms/c_2964356/fr/mettre-en-oeuvre-la-conciliation-des-traitements-medicamenteux-en-cancerologie. 2. Points à aborder lors de l'entretien initial L'entretien initial permet de recueillir les informations générales sur le patient, de connaître son ressenti par rapport à son traitement et de lui présenter le schéma et les règles de prise. Il est nécessaire d'avoir une approche et un discours adaptés au patient, à sa connaissance de sa maladie, son acceptation… a. Informations générales concernant le patient - nom et prénom ; - âge ; - numéro de sécurité sociale ; - régime d'affiliation ; - adresse ; - poids et taille (IMC) ; - nom du ou des traitements anticancéreux oraux prescrits ; - autres traitements médicamenteux au long cours ; - autres médicaments/produits consommés par le patient ; - habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact, activité manuelle, déplacement, voyage…) ; - allergies et intolérances ; - identification des situations nécessitant une assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles, sociales) ; - nom du médecin traitant et coordonnées du service d'oncologie. b. Evaluation de l'appropriation du traitement anticancéreux oral et observance - perception globale par le patient de son traitement ; - ressenti du patient par rapport à la voie d'administration (certains patients se sentent isolés voire même abandonnés car l'encadrement n'est pas le même que dans le cadre d'une chimiothérapie par voie intraveineuse) ; - information du médecin traitant du patient sur la mise en œuvre d'un traitement anticancéreux oral ; - importance de l'observance (l'efficacité du traitement dépend en grande partie de la capacité du patient à bien le suivre) ; - remise d'une fiche INCa le cas échéant. Le pharmacien doit rappeler au patient que l'automédication n'est pas recommandée du fait des interactions médicamenteuses potentielles, et que l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien est nécessaire avant tout nouveau traitement, qu'il soit soumis à prescription ou non. Le pharmacien informe également le patient sur les contre-indications, qu'elles soient alimentaires, vaccinales ou médicamenteuses. La connaissance des habitudes alimentaires du patient et de ses comportements de santé (caractéristiques de son régime alimentaire, utilisation de compléments alimentaires, aromathérapie, prise de médicaments dispensés sans ordonnance, etc.) aidera également le pharmacien à prodiguer un conseil adapté. c. Les modalités d'administration Il est important d'évoquer avec le patient dès l'entretien initial le schéma thérapeutique, les règles de prise de ces traitements et la conduite à tenir en cas d'oubli, notamment en cas d'initiation de traitement. Le schéma thérapeutique Il est dépendant de chaque traitement et de chaque patient. Le pharmacien remettra au patient un plan de posologie avec si nécessaire l'indication des différents cycles, les moments de prise, les arrêts de traitements. Il contactera le service d'oncologie (prescripteur) pour obtenir des précisions sur le/les traitements et les schémas thérapeutiques. Exemple : Exémestane (Aromasine®) La dose d'exémestane recommandée est d'un comprimé de 25 mg à prendre une fois par jour après un repas. Chez les patientes souffrant de cancer du sein à un stade précoce, le traitement par l'exémestane doit être maintenu jusqu'à une durée totale de cinq ans d'hormonothérapie adjuvante séquentielle (tamoxifène suivi d'exémestane) ; ce traitement devra être interrompu en cas de récidive de la tumeur. Chez les patientes souffrant d'un cancer du sein avancé, le traitement par l'exémestane devra être poursuivi jusqu'à l'apparition de signes de progression tumorale. Il n'est pas nécessaire d'effectuer des ajustements posologiques chez les patientes présentant une insuffisance hépatique ou rénale Les règles de prise et de conservation Rappeler qu'il est important de ne pas ouvrir les gélules, de ne pas écraser, mâcher, sucer ou couper les comprimés et de toujours se laver les mains après avoir touché ces médicaments. Il faut conserver ces traitements dans un endroit sec à l'abri de la lumière et de l'humidité et hors de portée des enfants. De plus, il est préférable de ne pas les mettre dans un pilulier notamment avec d'autres médicaments mais de les garder dans leur emballage d'origine. Exemple : Abiraterone (Zytiga®) Les comprimés doivent être pris en une seule prise quotidienne au moins deux heures après avoir mangé et aucune nourriture ne doit être consommée pendant au moins une heure après avoir pris les comprimés. Ceux-ci doivent être avalés en entier avec de l'eau. Etant donné son mécanisme d'action, ce médicament peut nuire au développement du fœtus, ainsi, les femmes enceintes ou susceptibles de l'être ne doivent pas le manipuler sans protection, comme par exemple des gants. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Ce médicament peut induire un risque pour l'environnement aquatique La conduite à tenir en cas d'oubli ou de surdosage des médicaments La conduite à tenir en cas d'oubli est dépendante de chaque molécule. Exemple : Anagrelide (Xagrid®) Si vous avez pris plus de Xagrid® que vous n'auriez dû ou si une autre personne a pris votre médicament, consultez immédiatement un médecin ou un pharmacien. Montrez-lui la boîte de Xagrid®. Si vous oubliez de prendre Xagrid®. Prenez vos gélules dès constatation de votre oubli. Prenez la dose suivante à l'heure habituelle. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oublié de prendre. Avant de conclure cet entretien, il est important de rappeler au patient que les traitements anticancéreux oraux sont pourvoyeurs de nombreux effets indésirables et qu'il est important de contacter son pharmacien ou son médecin dès leur survenue. Par ailleurs, la survenue précoce d'effets indésirables doit conduire le pharmacien à une prise de rendez-vous anticipée pour le deuxième entretien. Le pharmacien sensibilise le patient à l'autosurveillance pour qu'il soit attentif à la survenue éventuelle de signes et symptômes des effets indésirables. 3. Point à aborder lors du deuxième entretien : vie quotidienne et gestion des effets indésirables a. La vie quotidienne Il est important de rappeler au patient que toute variation importante de poids doit être signalée car elle peut nécessiter d'adapter la dose de chimiothérapie. Il convient d'évoquer avec le patient les problèmes qu'il peut rencontrer au quotidien : - isolement vis-à-vis du monde médical lié à la prise de traitement ambulatoire par rapport à un traitement anticancéreux administré à l'hôpital ; - soutien psychologique ; - conseils en cas de voyage (contre-indication de certains vaccins…). Le patient peut être également mis en relation avec les services d'un réseau de santé proche de son domicile pour assurer la continuité des soins entre l'hôpital et la ville, si nécessaire. Les règles générales liées aux traitements anticancéreux oraux doivent également être rappelées : - boire 2 litres d'eau par jour au moins ; - ne pas s'exposer au soleil ; - limiter sa consommation d'alcool ; - ne jamais prendre de médicaments / produits d'automédication sans consulter son médecin ou demander l'avis de son pharmacien ; - faire attention aux interactions avec l'alimentation. Ces règles doivent cependant être adaptées à chaque patient en lien avec ses comorbidités (concernant le volume hydrique quotidien notamment en cas de cancer du sein) et en lien avec son traitement anticancéreux et les EI associés. Les traitements anticancéreux oraux sont des traitements lourds et il est important de rappeler aux patients certaines règles importantes notamment : - Les effets sur la conduite Exemple : Exémestane (Aromasine®) Des cas d'assoupissement, de somnolence, d'asthénie et de vertiges ont été rapportés lors de l'utilisation de ce médicament. Les patientes doivent être averties que si ces effets apparaissent, leurs capacités physiques et/ou mentales nécessaires pour utiliser les machines ou conduire une voiture peuvent être altérées. - Les effets tératogènes Exemple : Axitinib (Inlyta®) Femmes en âge de procréer : Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu'à une semaine après l'arrêt du traitement Fertilité / Fécondité : Selon des données non cliniques, axitinib pourrait altérer la fonction de reproduction et la fécondité chez l'être humain Grossesse : Il n'existe pas de données sur l'utilisation d'axitinib chez la femme enceinte. Compte tenu de ses propriétés pharmacologiques, axitinib peut être nocif chez le fœtus s'il est administré pendant la grossesse. Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction, y compris des malformations. Axitinib ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins que la situation clinique de la femme ne justifie le traitement par ce médicament. Allaitement : On ne sait pas si axitinib est excrété dans le lait maternel. Un risque pour les nourrissons ne peut être exclu. Axitinib ne doit pas être utilisé pendant l'allaitement. - La douleur La douleur est très souvent présente durant la maladie. Des outils d'évaluation de la douleur ont été élaborés pour permettre au patient d'expliquer et de quantifier sa douleur. Il est prouvé scientifiquement que l'on peut, la plupart du temps, l'évaluer de façon assez précise avec des outils spécifiques. Il existe plusieurs types d'outils d'évaluation de la douleur: questionnaires, schémas à compléter, règles, etc. Chaque outil a un objectif précis : évaluer l'intensité de la douleur, aider à trouver des mots pour la décrire, localiser la douleur, évaluer ses conséquences sur le quotidien. Pour approfondir le sujet : http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Qualite-de-vie/Douleur/Douleur-et-cancer. La prescription initiale de dérivés morphiniques génère fréquemment de l'anxiété et des questions souvent basées sur des fausses informations. Aussi, il est important de dédramatiser leur présence et expliquer au patient leur intérêt. Il est tout aussi nécessaire d'insister sur le plan de prise de ces médicaments. En effet il prévoit généralement une alternance de produits à LP (dose de fond) et d'autres à LI (interdoses qui viennent renforcer l'effet anti douleur durant les pics de douleur). Enfin, la prise en charge de la constipation, effet secondaire très fréquent, est primordiale. b. Effets indésirables L'INCa a publié une collection de recommandations et de fiches médicaments sur la prévention, le suivi et la gestion des effets indésirables de certains médicaments anticancéreux. Elles sont destinées aux professionnels de premier recours (médecins généralistes, pharmaciens d'officine...) et sont disponibles en suivant le lien suivant : https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Medicaments/Prevention-suivi-et-gestion-des-effets-indesirables. En cas de survenue d'effets indésirables, il est nécessaire de réaliser une déclaration auprès du Centre Régional de Pharmaco-Vigilance (CRPV) de compétence géographique. Les patients peuvent déclarer eux-mêmes cet effet indésirable via la plateforme ci-dessous : https://signalement.social-sante.gouv.fr. Il est important de rappeler au patient qu'il doit signaler au pharmacien ainsi qu'à son médecin la survenue d'effets indésirables. Le risque de survenue d'effets indésirables augmente le risque de non adhésion au traitement. Il est donc nécessaire de sensibiliser le patient à ces effets et le cas échéant de l'orienter vers son médecin. L'INCa a diffusé pour certains anticancéreux oraux des fiches sur la prévention la gestion et le suivi des effets indésirables afin d'aider les professionnels de santé. Un recensement des effets pouvant être appréhendés lors de l'entretien a été réalisé à partir des référentiels disponibles par molécule faisant l'objet d'une fiche INCa (liste non exhaustive) afin d'aider le pharmacien dans leur gestion et prise en charge. En l'absence de fiches médicaments INCa, il est nécessaire de se référer au RCP d'AMM des médicaments afin d'identifier les EI mais également les éventuelles préconisations en cas d'apparition d'un EI. Pour connaître en détail la liste des effets indésirables par molécule, ci-dessous, les liens pour accéder aux RCP et aux notices détaillant les effets indésirables. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/. La survenue d'effets indésirables doit donner lieu à un échange avec le prescripteur hospitalier ou le médecin traitant, afin de les informer et d'orienter le patient pour prise en soins, notamment lorsqu'elle nécessite la prise associée de médicaments (ex. antiacides, laxatifs, antiémétiques, anti-douleur…). Exemple de prise en charge de certains effets indésirables : - les troubles ophtalmiques : - syndrome de l'œil sec : utilisation de larmes artificielles en ambulatoire ; - blépharite : utilisation d'un traitement mouillant et symptomatique, compresses chaudes, nettoyage de la paupière ; - les anomalies des phanères : - paronychies : suppression des facteurs traumatisants, utilisation d'antiseptiques locaux, de corticoïdes locaux (d'activité très forte), du nitrate d'argent en solution aqueuse et port de chaussures adaptées et semelles orthopédiques modifiant les points d'appui ; - hirsutisme : traitements symptomatiques tels que décoloration ou épilation douce ; - trichomégalie des cils : si allongement gênant, coupe prudente aux ciseaux ; - alopécie : perruque ou prothèse capillaires ou changement de coiffure ; - arthralgies et myalgies : repos du patient, mesures hygiéno-diététiques et un traitement antalgique si nécessaire (avec précaution) ; - les effets digestifs : - dyspepsie : en première intention, mise en place de mesures hygiéno diététiques. Pour certains traitements, il est possible de changer l'heure de prise (à évoquer avec le prescripteur). Attention à l'utilisation d'antiacides qui n'est pas recommandée avec certaines chimiothérapies orales ; - mucites : bains de bouche thérapeutiques, si douleur gel anesthésiant (attention aux fausses routes) ; - diarrhées : mise en place de mesures hygiéno-diététiques, dans certains cas associées à un traitement antidiarrhéique. Attention à la kaliémie, la calcémie et à la déshydratation qui peut être dangereuse avec certains anticancéreux. Selon l'intensité de la diarrhée il est parfois nécessaire d'interrompre le traitement ; - nausées et vomissements : mesures hygiéno-diététiques et, dans certains cas, traitements par antiémétiques mais, attention, certaines molécules sont contre-indiquées avec certains anticancéreux au vu du risque d'hypokaliémie ; - épigastralgie : dans certains cas, traitements antiacides d'action rapide à distance de la prise de traitement ; - céphalées : traitement en tenant compte des nombreuses interactions médicamenteuses ; - éruptions cutanées (attention au type de lésions et à leur étendue qui doivent être des signes d'alerte) : - éruption localisée symptomatique sans atteintes des muqueuses : antihistaminiques per os ; - éruption folliculo-centriques (kératose pilaire) et dermatite séborrhéique : traitement hydratant +/- kératolytique ; - syndrome main-pied, signes cutanés minimes sans douleur : soins de pédicurie, hydratant +/- kératolytique ; - syndrome main-pied, signes cutanés avec douleur : crème à base de corticoïde d'activité forte +/- anesthésiques locaux +/- traitement systémique de la douleur +/- port de chaussures adaptées et semelles orthopédiques modifiants les appuis ; - prurit : crème émolliente et compresses froides, les antihistaminiques oraux pouvant être utilisés dans certains cas ; - sécheresse cutanée, xérose : émollient et avis médical si invalidant ou eczématisation ; - fissures : bains antiseptiques, émollients, pansements hydrocolloïdes, colle cutanée cyanoacrylate, nitrate d'argent en application cutanée, crèmes à base d'oxyde de zinc, voire antibiotiques per os. 4. Point à aborder lors du troisième entretien : l'observance L'observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante. Pour apprécier cette observance, le questionnaire de GIRERD constitue un support adapté. Il est reproduit dans la fiche de suivi mise à votre disposition. Le questionnaire de GIRERD est habituellement utilisé pour apprécier et mesurer l'observance médicamenteuse d'un patient. Il est composé de questions simples, auxquelles le patient répond par oui ou par non. Le questionnaire proposé ici comporte 6 questions. Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : - bonne observance : score = 6 ; - faible observance : score = 4 ou 5 ; - non observance : score ≤ 3. Par ailleurs, les éléments mis en évidence lors des entretiens précédents notamment la survenue d'effets indésirables, l'isolement et le ressenti du patient peuvent permettre au pharmacien d'apprécier au mieux l'observance et d'apporter au patient les conseils adaptés. Dans l'analyse des réponses au questionnaire de GIRERD, il convient de tenir compte du nombre de molécules prises par le patient, notamment pour la réponse à la dernière question sur le nombre de traitements prescrits. FICHE DE SUIVI PATIENT TRAITÉS PAR ANTICANCEREUX Cette fiche de suivi, élaborée à partir des documents de référence établis par l'INCa, constitue une trame d'échanges avec le patient. Elle aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Elle doit ainsi être considérée comme un fil conducteur des entretiens (initial ou thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien. Cette fiche constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Fréquence des entretiens En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre. L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. La convention nationale pharmaceutique prévoit trois entretiens différents la première année. Evaluation de l'acquisition par le patient des informations données L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux : □ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA) Le pharmacien considère qu'une notion est : - " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ; - " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ; - " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet. A l'issue de l'entretien initial, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin traitant, l'hôpital ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin. Cet entretien initial doit permettre d'adapter l'accompagnement du patient et la fréquence des entretiens. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : N° d'Immatriculation : Régime d'affiliation : Adresse : Date de l'entretien initial et nom du pharmacien : 1. Points à aborder lors de l'entretien initial a. Informations générales concernant le patient 1. Nom et prénom 2. Age 3. Numéro de sécurité sociale 4. Régime d'affiliation 5. Adresse 6. Poids 7. Nom du ou des traitements anticancéreux oraux prescrits 8. Autres traitements médicamenteux au long cours 9. Autres médicaments/produits consommés par le patient 10. Habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact, activité manuelle, déplacement, voyage…) 11. Allergies et intolérances 12. Identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles) 13. Coordonnées du médecin traitant et du service d'oncologie 14. information reçue concernant l'offre de soin : supports éventuels, dispositif d'annonce de la maladie, échanges avec un professionnel de santé, réseau régional ou territorial de cancérologie, établissement réalisant les soins… b. Evaluation de l'appropriation du traitement par anticancéreux oral et observance 1. Comment percevez-vous votre traitement (connaissance du traitement, compréhension…) ? 2. Quel est votre ressenti par rapport à sa voie d'administration ? 3. Votre médecin traitant est-il informé que vous êtes sous anticancéreux oral ? 4. Connaissez-vous l'importance de l'observance (l'efficacité du traitement dépend en grande partie de la capacité du patient à bien le suivre) ? 5. Connaissez-vous l'importance de la surveillance de ces traitements ? c. Les modalités d'administration 1. Connaissez-vous le schéma de prise de votre traitement ? 2. Connaissez-vous les règles de prise de votre médicament ? 3. Connaissez-vous la conduite à tenir en cas d'oubli ? 2. Points à aborder lors de l'entretien sur la gestion des effets indésirables et la vie quotidienne 1. Connaissez-vous les règles générales à mettre en place en cas de prise d'anticancéreux oral (à adapter en fonction des comorbidités)? Ressentez-vous des effets indésirables liés à votre traitement ? 2. Connaissez-vous les modalités spécifiques liées à votre traitement à mettre en place? 3. Comment vivez-vous votre traitement ? 4. Avez-vous des rendez-vous très réguliers avec les services hospitaliers? (le patient a-t-il le sentiment d'être éloigné du monde médical du fait de la voie d'administration de son traitement ?) 5. Ressentez-vous le besoin d'avoir une aide extérieure (psychologique, aide au quotidien…) ? 3. Points à aborder lors de l'entretien d'observance 1. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ? A □PA □NA 2. Le questionnaire de GIRERD: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes □=6 □= 4 ou 5 □≤ 3 - Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? oui/non - Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? oui/non - Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? oui/non - Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? oui/non - Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? oui/non 3. Le patient connait-il les risques en cas d'oubli ? □A □PA □NA 4. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez □A □PA □NA CONCLUSION POUR LE PATIENT (A la fin de chaque entretien) Entretien initial Entretien gestion des effets indésirables et vie quotidienne Entretien observance Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ? □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN Entretien initial Thème gestion des effets indésirables et vie quotidienne Thème observance 1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative 2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient 3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non 5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur □ oui □ non □ oui □ non □ oui □ non L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis. Le pharmacien doit lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé, survenue d'effets indésirables.

Annexe XI

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ÂGÉS POLYMÉDIQUÉS ET FICHES DE SUIVI PATIENTS LE BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION CHEZ LE PATIENT ÂGE POLYMÉDIQUÉ Ce guide, validé par la HAS, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre du bilan partagé de médication. Pourquoi accompagner vos patients âgés polymédiqués avec le bilan partagé de médication La prévalence des maladies chroniques augmente régulièrement en raison de l'allongement de l'espérance de vie. La population qui apparaît comme la plus exposée à la situation de polypathologie, est celle des personnes de plus de 65 ans reconnues en affection de longue durée et celles de plus de 75 ans, âge à partir duquel la présence simultanée d'au moins 2 maladies chroniques est très fréquente. Cette population en croissance, représente un peu plus de 9 millions d'individus. Parmi eux, 3,9 millions sont considérés comme particulièrement exposés aux risques lié à la polymédication du fait de leur polypathologie, au sens ou au moins cinq traitements chroniques différents leurs sont prescrits (5 DCI ou 5 principes actifs différents). Ce risque peut être augmenté en cas de multiplicité de prescripteurs, situation induisant fréquemment des interactions médicamenteuses. La polymédication des personnes âgées si elle se justifie par l'incidence plus importante des pathologies à partir d'un certain âge, pose un certain nombre de difficultés du fait du risque iatrogénique accru par la vulnérabilité plus aigüe de cette population aux effets indésirables des médicaments. La iatrogénie, défini par l'OMS comme toute réaction nocive et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l'homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement, peut être due à des effets indésirables évitables mais aussi non évitables. Elle est responsable d'environ 7 500 décès par an et de 3,4 % des hospitalisations chez les patients de 65 ans et plus. Le bilan partagé de médication est fondamental dans la lutte contre la iatrogénie. Dans ce cadre, la prise en charge de vos patients âgés polymédiqués doit être un processus continu mettant en œuvre l'information, le dialogue, l'évaluation et le suivi des traitements, en coordination avec le médecin traitant. En optimisant le suivi des traitements pris par ces patients, de nombreux événements indésirables pourraient être évités. Outre, la réduction du risque iatrogénique, la mise en place du bilan partagé de médication vous permettra de : -répondre aux interrogations de vos patients sur leurs traitements et leurs effets ; -aider vos patients dans l'appropriation et l'adhésion à leur (s) traitement (s) ; -optimiser les prises de médicaments. La mise en œuvre du bilan partagé de médication répond à un processus formalisé et axé autour des actions suivantes : -l'évaluation de l'observance et de la tolérance du traitement ; -l'identification des interactions médicamenteuses ; -le rappel des conditions de prise et de bon usage des traitements ; -l'information du médecin traitant. Le bilan partagé de médication doit vous permettre de recueillir et d'analyser les traitements (pris ou susceptibles de l'être) et de formaliser des conclusions pour votre patient et son médecin traitant. Les modalités de cet accompagnement Ce bilan partagé est un accompagnement structuré du patient qui se déroule en plusieurs étapes : Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible à l'adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=K8XwN_zbqoVJla0rgPOiwzH0zM2WYyqUt3IwxgoIxlk= La première année : -un entretien de recueil d'information au cours duquel : -vous expliquerez au patient l'objectif du bilan partagé de médication et son intérêt dans le cadre de l'amélioration de sa prise en charge en lien avec son médecin traitant ; -vous procéderez au recensement de l'ensemble des traitements prescrits ou non ; -vous vous appuierez sur la consultation du DP et de votre dossier patient pour compléter le recueil d'information. Vous pourrez également, en accord avec le patient (6), prendre l'attache de ses proches ou aidants. Par ailleurs, et comme vous y autorise l'arrêté du 28 novembre 2016 modifié relatif aux règles de bonnes pratiques de dispensation des médicaments, vous pourrez recueillir dans le dossier médical partagé s'il existe mais également auprès du patient et/ ou du prescripteur les résultats des analyses biologiques, les états physiopathologiques, les antécédents pathologiques, le diagnostic établi par le médecin ; -l'analyse des traitements du patient est effectuée à partir de l'ensemble des traitements recensés lors de l'entretien de recueil. Le pharmacien la réalise en dehors de la présence du patient. Il formalise ses conclusions et recommandations qui devront être intégrées au dossier médical partagé du patient et transmises au médecin traitant si cela est possible par messagerie sécurisée de santé aux fins d'obtenir l'avis de ce dernier sur les recommandations susceptibles d'impacter ses prescriptions ; -un entretien " conseil " au cours duquel le pharmacien fait part au patient des conclusions de son analyse et le cas échéant de l'échange intervenu avec son médecin traitant. Le pharmacien délivre au patient les conseils adaptés en termes de prise des traitements et de bon usage des médicaments, notamment, et l'invite à consulter son médecin traitant lorsque l'adaptation des traitements est validée par ce dernier ; -Le suivi de l'observance des traitements. Les années suivantes : -en cas de prescription d'un ou plusieurs nouveaux traitements, le pharmacien procède : -à l'actualisation de l'analyse initiale ; -organise un entretien " conseil " sur le même mode que celui mis en œuvre la première année ; -assure le suivi de l'observance ; -en cas de continuité des traitements, le pharmacien procède à au moins deux suivis de l'observance. Lors du recrutement du patient, vous lui demanderez d'apporter ses ordonnances et le cas échéant, les traitements qu'il prend, ainsi que les éventuels résultats d'analyses biologiques et le/ les diagnostics établis par le prescripteur en prévision de l'entretien de recueil d'information. La remise d'une fiche recensant l'ensemble des éléments à ramener est conseillé. (6) Il vous est conseillé de formaliser le recueil de l'accord du patient. 1. Points à aborder lors de l'entretien de recueil des informations Lors de l'entretien de recueil, l'état du patient, ses ordonnances et les traitements qu'il prend par lui-même seront les principaux points abordés. Afin de vous aider dans cette tâche, un guide d'entretien (ci-dessous) ainsi qu'une fiche de recueil ont été réalisés. a. Informations générales du patient -nom et prénom ; -âge ; -numéro de sécurité sociale ; -régime d'affiliation ; -adresse ; -poids ; -coordonnées du médecin traitant. b. S'intéresser au patient Ses habitudes de vie : elles sont importantes : -pour la prise de médicaments car certains médicaments doivent être pris au cours d'un repas et d'autres à l'inverse à distance. -pour déceler les patients âgés dénutris et déshydratés, ce qui impacte fortement l'état général de la personne âgée mais aussi les effets des médicaments. Le mode de vie permet aussi de cerner les besoins des patients, notamment en termes d'aide à domicile ou autre … Son état physiologique : Les insuffisances rénales et hépatiques peuvent modifier la biodisponibilité et donc impacter l'efficacité et la tolérance des médicaments. L'attention des patients doit être attirée sur les situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée (hypovolémie, déshydratation, diarrhée, associations médicamenteuses). Certains problèmes physiologiques tels que des problèmes de déglutition, une vision altérée ou encore des douleurs articulaires peuvent empêcher certains patients de prendre leurs médicaments. Il est donc important de repérer ces problèmes afin d'améliorer l'observance. De plus, il est important de noter les éventuelles allergies du patient. c. S'intéresser aux médicaments Le recueil des médicaments : Il est important de recueillir l'ensemble des médicaments prescrits ou non à un patient car le bilan partagé de médication doit être exhaustif pour être le plus pertinent possible. La connaissance des médicaments : un patient qui connait ses médicaments c'est-à-dire qui sait pourquoi il les prend et les conséquences sur sa santé, est un patient plus observant et ayant une meilleure adhésion à ses traitements. Il est aussi important pour le patient de bien connaître les effets des médicaments et notamment les effets indésirables car ils peuvent entrainer des problèmes d'observance et donc avoir des conséquences très néfastes pour le patient. Les éventuelles modifications de traitements par le prescripteur sont de bons indicateurs de traitements non optimisés, soit en termes d'efficacité, soit en termes d'effets indésirables. Vous pouvez, en outre, aider le patient à lutter contre ces derniers. L'analyse des prises des médicaments : Cette analyse vous permettra de repérer les problèmes d'observance (via notamment le questionnaire de Girerd), les ruptures de traitements, les problèmes liés à la forme galénique et la nécessité d'une aide à la prise de médicaments. 2. L'analyse des traitements Dans un premier temps il s'agit de vérifier sur la base des éléments en votre possession les posologies et les contre-indications de chaque médicament. Dans un second temps, votre logiciel métier vous permettra de vérifier toutes les interactions médicamenteuses en indiquant tous les médicaments que prend le patient (prescrits ou non). Ensuite le Score de Girerd vous permettra d'évaluer l'observance globale aux traitements du patient (prescrits). Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : -bonne observance : score = 6 ; -faible observance : score = 4 ou 5 ; -non observance : score ≤ 3. Au vu des éléments recueillis lors de l'entretien de recueil et de l'analyse précédemment réalisée, vous pourrez préconiser des changements avec notamment des modifications de forme galénique, une alerte sur la rupture de consommations de certains médicaments, une mauvaise observance, la survenue d'effets indésirables … Le pharmacien complètera en conséquence la fiche de transmission avant de l'envoyer au médecin traitant, si possible via la messagerie sécurisée, et de l'enregistrer dans le DMP. Le cas échéant, vous échangerez avec le médecin traitant sur les éléments du bilan partagé de médication. 3. Points à aborder lors de l'entretien " conseil " avec le patient L'entretien conseil est un moment dédié où le pharmacien pourra expliquer au patient l'analyse réalisée et lui remettre un plan de posologie avec des conseils hygiéno-diététiques afin d'optimiser l'observance. A cet effet, un plan de posologie, avec des conseils associés à chaque produit ainsi que des remarques spécifiques concernant les produits pris en sus des médicaments prescrits, sera remis au patient. 4. Le suivi de l'adhésion au traitement a. Les stratégies efficaces pour améliorer l'observance thérapeutique d'un patient âgé Ces stratégies qui sont développées tout au long du bilan partagé de médication sont les suivantes : -améliorer les connaissances du patient vis-à-vis de son traitement, ses capacités à gérer son traitement et sa capacité à faire face à son traitement et à sa maladie (empowerment), en lui apportant de l'information et du conseil sur son traitement et sa maladie, et en le motivant ; -adapter au mieux la thérapeutique au patient (voie d'administration, galénique, nombre de prises journalières), en collaboration avec le médecin traitant ; -améliorer la gestion des traitements par le patient (plan de posologie, agenda, carnet de suivi, pilulier) ; -rechercher systématiquement le besoin d'aide à l'autogestion des médicaments par le patient, et informer le médecin, le patient, voire son entourage (en accord avec le patient) ; -renforcer la confiance et la qualité de communication patient/ pharmacien/ médecin autour des traitements. b. Point à aborder lors des suivis de l'observance Dans le cadre des suivis de l'observance un suivi de l'observance des traitements pourra être réalisé via le questionnaire de Girerd. Il vous permettra d'évaluer l'observance du patient à ces traitements (prescrits), notamment ceux particulièrement à risque (AVK, AOD, diurétiques, IEC, AINS, benzodiazépines, et les médicaments aux propriétés anticholinergiques dont les neuroleptiques). Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : -bonne observance : score = 6 ; -faible observance : score = 4 ou 5 ; -non observance : score ≤ 3. En fonction du résultat, vous devrez adapter le suivi (notamment en recentrant le questionnaire sur les traitements qui nécessiteraient un suivi plus appuyé) en fonction des stratégies précitées. Une attention particulière sera portée à certains médicaments pour lesquels lors des entretiens précédents un problème d'adhésion au traitement aura été mis en évidence. Lors de ces entretiens, vous pourrez aussi vérifier que le prescripteur a bien tenu compte des propositions de modifications, de forme galénique par exemple. Vous pourrez en mesurer l'impact sur la prise des médicaments par le patient. LES FICHES DE SUIVI PATIENTS : BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION Ces fiches de suivi, élaborées à partir des documents de référence établis par la HAS et de nombreux exemples de conciliation médicamenteuse réalisée par les ARS, les OMEDIT ou les établissements hospitaliers, abordent l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour la réalisation du bilan partagé de médication. Ces fiches constituent également, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de réaliser chaque étape du bilan partagé de médication. Lors de l'entretien de recueil, à chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications la fiche de recueil. Lors de l'analyse des traitements, complétez la fiche d'analyse avec vos remarques et commentaires, puis transmettez là au médecin traitant et enrichissez le DMP avec. Complétez ensuite le plan de posologie lors de l'entretien conseil. Fréquence des entretiens La convention prévoit un entretien de recueil puis une analyse des traitements prescrits ou non, puis un entretien conseil, suivi de l'évaluation de l'observance. Le pharmacien planifiera les entretiens en tenant compte du temps qu'il lui sera nécessaire pour analyser les traitements. Fiche de recueil des informations (1/4) : le patient Date : Nom : Prénom : Age : Poids : Adresse : Médecin traitant : Questions Réponses Ses habitudes de vie : Vivez-vous seul (e) à votre domicile, accompagné (e) ou en institution ? Quelqu'un vous aide-t-il au quotidien ? Si oui qui ? Quelles sont vos habitudes alimentaires (combien de repas et quand) ? Suivez-vous un régime alimentaire particulier (sans sel …) ? Consommez-vous certains produits comme l'alcool, le pamplemousse ? Son état physiologique Avez-vous une maladie rénale ou hépatique (insuffisance rénale, hépatique) ou tout autre antécédent identifié ? Avez-vous vous des problèmes de déglutition, de vision, des douleurs articulaires … ? Autres Souffrez-vous d'allergies (avez-vous un carnet par exemple) ? Fiche de recueil des informations (2/4) : les traitements Nom de tous les produits pris dosage forme Fréquence/ posologie Problème lié à la prise (forme galénique) Problème d'observance (oubli) Survenue d'effets indésirables Origine de la prise (spécialité du prescripteur ou auto médication) Fiche de recueil des informations (3/4) : les traitements Questions Réponses Généralités Savez-vous à quoi servent ces médicaments A quelle fréquence et quand prenez-vous vos médicaments ? Autres traitements Prenez-vous d'autres produits par vous-même : aromathérapie, phytothérapie, médicaments en libre-accès ou sans ordonnance, crèmes, oligoéléments, vitamines, collyre, inhalations, compléments alimentaires, dispositifs médicaux … Avez-vous pris des antibiotiques récemment ? Modifications Avez-vous récemment arrêté ou modifié un traitement prescrit et pourquoi ? Effets des traitements Ressentez-vous des effets particuliers liés à la prise de vos médicaments (somnolence, douleurs articulaires) ? Avez-vous déjà ressentis des effets indésirables liés à vos médicaments ? si oui comment luttez-vous contre ceux-ci ? Prenez-vous un médicament qui nécessite un suivi particulier ? : antidiabétiques, anticoagulant … Comment se passe la prise de vos médicaments ? A quel moment de la journée ? Avez-vous des rappels ? Vous reste-il des médicaments à la fin du mois ? et pour d'autres au contraire êtes-vous toujours en rupture ? Avez-vous tendance à oublier certains de vos médicaments ? Avez-vous certains médicaments en grande quantité chez vous ? Vos médicaments sont-ils préparés par vous ou quelqu'un d'autre ? Etes-vous aidé (e) dans la prise de vos médicaments ? Avez-vous des difficultés à prendre vos médicaments (sécheresse buccale, gélules trop grosses …) ? Souhaitez-vous être aidé dans la prise de vos médicaments ? Comment se passe la prise de vos médicaments ? Evaluation de l'observance : questionnaire de Girerd Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? Fiche de recueil des informations-questionnaire de Girerd (4/4) Rappel : chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : -bonne observance : score = 6 ; -faible observance : score = 4 ou 5 ; -non observance : score ≤ 3. Autres éléments : Analyse des traitements (1/2) Nom : Prénom : Age : Poids : Adresse : Médecin traitant : Pharmacien : Nom de tous les produits pris dosage forme Fréquence/ posologie Problème lié à la prise (forme galénique …) Problème d'observance (oubli) Survenue d'effets indésirables Origine de la prise (spécialité du prescripteur ou auto médication) Remarques liés à l'analyse Remarques du médecin traitant Analyse des (2/2) traitements Date : Score de Girerd (bonne observance, mauvaise observance ou non observance à détailler selon les traitements concernés) : Recommandations générales liées à l'état du patient : Alertes liées aux ruptures de soins : Plan de prise/ posologie des médicaments prescrits Nom : Prénom : Age : Poids : Adresse : Médecin traitant : Pharmacien : Médicaments dosage forme Horaire de prise Durée de traitements Explications Commentaires matin midi soir coucher Recommandations concernant les médicaments non prescrits : Suivi de l'observance-questionnaire de Girerd Date : Nom : Prénom : Age : Poids : Adresse : Médecin traitant : Pharmacien : Evaluation de l'observance : Oui ou non Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? Score de Girerd pour rappel, chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit : -bonne observance : score = 6 ; -faible observance : score = 4 ou 5 ; -non observance : score ≤ 3. Recommandations générales liées à l'état du patient :

Annexe XII

BILAN PARTAGÉ DE MÉDICATION EN EHPAD Les modalités de cet accompagnement Ce bilan partagé est un accompagnement structuré autour des professionnels qui entourent le patient au sein de l'établissement, qui se déroule en plusieurs étapes : Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible à l'adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=K8XwN_zbqoVJla0rgPOiwzH0zM2WYyqUt3IwxgoIxlk= 1. La première année : - un entretien de recueil d'information au cours duquel : - vous expliquerez au personnel soignant l'objectif du bilan partagé de médication et son intérêt dans le cadre de l'amélioration de sa prise en charge en lien avec son médecin traitant ; - vous procéderez au recensement de l'ensemble des traitements prescrits ou non ; - vous pourrez vous appuyer sur la consultation du DP, s'il existe, et de votre dossier patient, ou du dossier médical de l'EHPAD pour compléter le recueil d'information. Par ailleurs, et comme vous y autorise l'arrêté du 28 novembre 2016 modifié relatif aux règles de bonnes pratiques de dispensation des médicaments, vous pourrez recueillir dans le dossier médical partagé s'il existe mais également auprès du patient et/ou du prescripteur les résultats des analyses biologiques, les états physiopathologiques, les antécédents pathologiques, le diagnostic établi par le médecin ; - le contenu de cet entretien est identique à celui du BPM, cependant pour obtenir les réponses aux différentes questions, le pharmacien réalise cet entretien auprès du personnel soignant, des aidants et du médecin coordonnateur. - l'analyse des traitements du patient est effectuée à partir de l'ensemble des traitements recensés lors de l'entretien de recueil. Le pharmacien formalise ses conclusions et recommandations qui devront être intégrées au dossier médical partagé du patient et transmises au médecin traitant et au médecin coordonnateur si cela est possible par messagerie sécurisée de santé aux fins d'obtenir l'avis de ce dernier sur les recommandations susceptibles d'impacter ses prescriptions. - un échange avec les prescripteurs et le médecin coordonnateur au cours duquel le pharmacien leur fait part de son analyse. - un échange avec le personnel soignant, le médecin coordonnateur et éventuellement les aidants sur l'observance et la bonne prise des médicaments. 2. Les années suivantes : - en cas de prescription d'un ou plusieurs nouveaux traitements, le pharmacien procède : - à l'actualisation de l'analyse initiale ; - organise un échange avec les prescripteurs sur le même mode que celui mis en œuvre la première année ; - assure le suivi de l'observance avec les professionnels encadrant le patient ; - en cas de continuité des traitements, le pharmacien procède à au moins un suivi de l'observance.

Annexe XIII

MODALITÉS DE TRANSMISSION DÉMATÉRIALISÉE DE LA LISTE DES GARDES EFFECTUÉES ET DE DÉMATÉRIALISATION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DES GARDES PAR LE PHARMACIEN I.-Transmission dématérialisée de la liste des gardes effectuées L'outil de gestion des gardes adresse la liste des gardes effectuées à Pgarde/ PEGASE via le webservice mis à disposition. Après vérification de la cohérence de forme, un accusé de réception est émis de façon automatique. Il fait foi de la date de la réception de la liste des gardes effectuées par l'assurance maladie. PGarde/ PEGASE conserve la trace horodatée de l'émission de cet accusé de réception. La liste des gardes effectuées n'est alors plus modifiable et l'envoi d'une liste comportant des gardes à des dates et horaires déjà reçus n'est pas autorisée, hormis pour procéder à leur annulation éventuelle. En l'absence d'accusé de réception, la liste est réputée non reçue par l'assurance maladie. Une fois reçue, la liste des gardes effectuées est vérifiée par rapprochement des données reçues avec le référentiel (7) des gardes de PGarde/ PEGASE. La vérification porte notamment sur les secteurs, les créneaux horaires, le nombre d'officines par secteur ayant réalisé des gardes de façon simultanée. En cas d'incohérence, la liste des gardes effectuées est rejetée en totalité ou en partie par PGarde/ PEGASE. Ce rejet est commenté et adressé à l'outil de gestion des gardes et à la caisse, aux fins de corrections et réémission selon les modalités définies à l'article VIII. II de la convention. En l'absence de rejet dans un délai de dix jours à compter de l'émission de l'accusé de réception, la liste des gardes effectuées est réputée acceptée. PGarde/ PEGASE informe les pharmaciens de l'existence de gardes en instance de paiement dans les conditions de l'article VIII. II de la présente convention. II.-Demande dématérialisée de paiement par le pharmacien Le pharmacien communique par tous moyens une adresse électronique de contact à sa caisse de rattachement. Cette adresse permettra d'échanger valablement les informations nécessaires à la bonne utilisation de PGarde/ PEGASE par le pharmacien. Une fois le pharmacien connecté au service PGarde/ PEGASE et s'il est d'accord avec les gardes affichées, il valide sa " Demande de paiement des gardes " et déclenche ainsi le processus de paiement. Il peut télécharger et/ ou imprimer un récapitulatif de cette demande. Il reçoit alors un accusé de réception électronique de sa demande. Le pharmacien peut ensuite se déconnecter. Dans l'hypothèse où les gardes affichées ne correspondent pas à celles qu'il a réalisées, le pharmacien se déconnecte de PGarde/ Pegase et s'adresse à l'organisation mise en place au niveau départemental pour gérer les gardes afin d'obtenir régularisation. Une fois la régularisation obtenue, la demande de paiement des gardes devra être adressée à la CPAM sur support papier, dans l'attente de la dématérialisation de cette procédure qui sera officialisée en CPN. Elle est conforme au modèle d'attestation d'astreinte figurant en annexe XIV et est adressée par voie postale à la caisse. (7) Le référentiel des gardes de PEGASE est constitué de la liste des secteurs de gardes communiquée sous format Excel par l'organisation mise en place au niveau départemental pour gérer les gardes. Pour mémoire, les secteurs de garde sont désignés par leur identifiant et leur libellé. Un secteur est une sous-partie d'un département, lui-même subdivisé en plusieurs secteurs. Il existe de façon permanente ou de façon temporaire (à certaines périodes de l'année, certains jours de la semaine ou à certaines heures de la journée). Il définit un nombre maximum autorisé de pharmacies de garde simultanées encore appelé " quota ".

Annexe XIV

ATTESTATION DE PARTICIPATION À LA PERMANENCE PHARMACEUTIQUE DES SOINS POUR LE VERSEMENT DES INDEMNITÉS D'ASTREINTES (procédure papier) Caisse primaire de rattachement : Mois et année de référence : Pharmacie participante Nom et prénom du ou des titulaires : Dénomination sociale et adresse de l'officine : Ville : Code postal : Téléphone : N° d'identification du ou des pharmaciens titulaires participant : Astreintes effectuées Nombre de nuits : Indiquer la date dans la case correspondante : 1re sem 2e sem 3e sem 4e sem 5e sem Nombre de dimanches et de jours fériés : Indiquer la date dans la case correspondante : 1re sem 2e sem 3e sem 4e sem 5e sem Demande d'indemnisation Je soussigné (e), Mme, Melle, M. déclare avoir participé à la permanence pharmaceutique des soins aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d'une indemnité conventionnelle pour chaque astreinte réalisée Fait à , le Signature Cachet de l'officine

Annexe XV

LISTE DES ANOMALIES RENDANT L'IMAGE NUMÉRISÉE INEXPLOITABLE 1. Image numérisée toute blanche ; 2. Image numérisée toute noire ; 3. Problème de contraste rendant l'image numérisée illisible ; 4. Ordonnance tronquée : une seule page numérisée pour une ordonnance de plusieurs pages ; décalage à la numérisation droite / gauche, bas / haut ; Il est entendu que ces anomalies potentielles sont inhérentes au processus de numérisation et par conséquent inexistantes dans le processus papier. Par ailleurs, ne doivent pas être entendues comme motifs d'inexploitabilité les anomalies suivantes : - date de soins erronée ou absente sur la feuille de soins ; - falsification par le prescripteur ou l'assuré ; - prescription médicale imprécise ou sans posologie ou sans durée ; - rajout, surcharge ou rature de la prescription médicale ; - utilisation de prescription type ; - identification absente ou illisible ; - duplicata, feuille de soins ou volet de facturation absent ; - prescription médicale absente (contraception d'urgence, vaccin grippe, etc.) ; - absence de signature de l'assuré sur le cerfa en vigueur (facturation en mode dégradé).

Annexe XVI

RETOURS D'INFORMATION Les retours tiers sont les informations transmises par l'assurance maladie sous la norme NOEMIE concernant l'état de la liquidation des prestations servies par le pharmacien. Les caisses développent la norme NOEMIE dans sa version la plus récente afin de permettre aux professionnels de santé de disposer des informations utiles et de simplifier leur lisibilité. Son développement implique en particulier la définition des informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation, de tout autre paiement ou régularisation comptable. Quel que soit le mode de transmission initial, les parties signataires définissent les principaux éléments du retour devant être individuellement spécifiés : - l'identification de l'organisme gestionnaire liquidateur des prestations ; - l'identification de la feuille de soins émise par le pharmacien (n° facture, n° lot, date de facturation) ; - le cumul du montant des feuilles de soins ; - le montant régularisé en cas d'erreur de la caisse ; - la récupération d'indus ; - les indemnisations à caractère administratif ; - Les caractéristiques du virement bancaire. Le retour correspond au virement bancaire effectué sur la base du total du remboursement issu des traitements effectués par la caisse pour une journée comptable donnée. Le libellé du retour est commun à tous les organismes d'assurance maladie. En cas de rejet de facture, le retour doit spécifier les informations permettant d'identifier l'erreur. Il implique la modification et le renvoi de la facture par le pharmacien. Tout mouvement financier ou paiement conventionnellement prévu est spécifié distinctement, du simple règlement des feuilles de soins électroniques afin d'en permettre la déclaration par le pharmacien, si elle est requise fiscalement.

Annexe XVII

TRI DES ORDONNANCES PAPIER EN CAS DE DYSFONCTIONNEMENT DU SERVICE DE TÉLÉTRANSMISSION DES PIÈCES JUSTIFICATIVES (PJ) Les duplicata des ordonnances (hors cas de renouvellement) et les éventuelles feuilles de soins papier sont mis à disposition de la caisse primaire du ressort géographique de la pharmacie, accompagnés d'un bordereau récapitulatif des FSE. Ils sont classés, autant que faire se peut, dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le bordereau. Le pharmacien met à disposition les pièces justificatives (PJ) dans les conditions suivantes : a) Le pharmacien trie les PJ papier, en distinguant les assurés relevant de la caisse dans la circonscription de laquelle il exerce et les assurés relevant d'autres circonscriptions, b) Pour les assurés relevant du régime des professions indépendantes, le tri s'effectue en distinguant les assurés relevant de chacun des organismes conventionnés de la circonscription ainsi que l'ensemble des autres assurés ; c) Pour les assurés relevant des sections mutualistes, le tri s'effectue par mutuelle de rattachement et, le cas échéant sur la demande expresse de celle-ci, en distinguant les assurés relevant de la section locale des autres assurés.

Annexe XVIII

E-PRESCRIPTION UNIFIÉE CONVENTION PHARMACIEN 1. Préambule Depuis juillet 2019, l'assurance maladie et les représentants syndicaux des médecins libéraux et de pharmaciens d'officine ont mis en place une expérimentation d'un processus de dématérialisation nommé " e-prescription de médicaments et de certains dispositifs médicaux ". Il s'appuie sur une base de données nationale partagée entre les médecins, les pharmaciens et l'assurance maladie, vers laquelle transitent les informations des e-prescriptions, dans un format structuré, en complément de l'utilisation d'un QR code apposé sur l'exemplaire papier remis au patient. Cette expérimentation a permis de confirmer que le dispositif e-prescription est opérationnel et de tirer des enseignements sur lesquels capitaliser pour la définition d'un modèle commun à toutes les prescriptions en vue de leur dématérialisation : la e-prescription unifiée. 2. Principes fondateurs de la e-prescription unifiée Périmètre des prescriptions concernées La e-prescription unifiée s'applique à toutes les prescriptions exécutées en ville. Les prescripteurs peuvent tout prescrire en e-prescription : -les médicaments de manière codifiée ; -l'ensemble des dispositifs médicaux (DM) ; -tous les autres actes en format texte libre dans l'attente d'une codification. Conditions de mise en œuvre : la mobilisation de l'ensemble des acteurs Les parties signataires s'accordent sur le principe d'une organisation partenariale pour accompagner l'évolution majeure que représente la e-prescription, service socle du numérique en santé et dont la généralisation au plus tard au 31 décembre 2024 est prévue par l'ordonnance n° 2020-1408 du 18 novembre 2020. Elles conviennent de la nécessité de mobiliser les professionnels de santé impliqués dans la prescription et la délivrance des produits de santé ainsi que leurs prestataires de services informatiques, sur les travaux devant concourir à la mise en œuvre de la dématérialisation de la prescription. Engagements de l'assurance maladie l'assurance maladie s'engage à : -ce que les médecins conservent leur liberté de prescription conformément aux textes en vigueur et à ne pas modifier les prescriptions enregistrées par le médecin dans la base (la prise en charge, ou non, d'un produit de santé par l'assurance maladie ne remettant pas en question la liberté de prescrire du médecin) ; -ce que la solution technique permettant d'informer le prescripteur concernant la prise en charge n'ait pas d'impact sur le contenu de la prescription ; -s'assurer que la solution technique mise en place soit interopérable avec les logiciels des professionnels de santé afin qu'elle ne complexifie pas les processus métier ; -permettre l'enregistrement des données de prescription dans le DMP/ dossier médical de Mon espace santé ; -recourir à la consultation et à l'exploitation des données issues de la dématérialisation des prescriptions dans le respect des dispositions législatives et réglementaires qui régissent ses missions et définissent son champ d'intervention dans le cadre de la prise en charge des prestations ; -à préserver la liberté de choix du pharmacien par le patient ; un pharmacien dont le logiciel n'est pas encore autorisé e-prescription continue à exécuter la prescription à partir de l'ordonnance papier que lui remet le patient. Conditions de respect de confidentialité La prescription enregistrée par le médecin dans la base de données ne contient ni l'identité du patient (les données du patient transmises sont limitées au prénom et à la date de naissance) ni l'identité du prescripteur (pas de transmission ni du nom, ni du prénom, ni des numéros Assurance Maladie, N° FINESS, ou RPPS). Prérequis pour disposer du service e-prescription L'utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription (LAP) conforme au référentiel de certification HAS en application des II et III de l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est un prérequis à l'autorisation e-prescription des logiciels prescripteurs. Le processus e-prescription est intégré dans les logiciels métiers qui sont utilisés quotidiennement par les médecins dans leurs cabinets. Gouvernance Les parties signataires s'accordent pour assurer le suivi du déploiement de la e-prescription dans le cadre de la Commission Paritaire nationale définie à l'article X de la présente convention. 3. Réception La transmission d'une e-prescription à l'assurance maladie par les professionnels de santé se fait au moyen d'un module intégré au sein de leur logiciel métier qui structure les données au format décrit dans les cahiers des charges éditeurs publiés sur le site du GIE SESAM-Vitale. L'envoi des données est sécurisé par l'emploi d'une carte de la famille CPS ou par un dispositif d'authentification équivalent conformément à la réglementation en vigueur. Un contrôle des listes de révocation des certificats des cartes de la famille des CPS est effectué automatiquement à la réception des flux afin d'interdire l'accès au service à partir de cartes de la famille des CPS perdues ou volées. L'assurance maladie reçoit les flux sur son infrastructure inter régimes, en vérifie la conformité et enregistre les données véhiculées dans une base de données sécurisée. Elle envoie un accusé de réception au professionnel de santé. Ce dernier n'est pas conservé par l'assurance maladie. L'intégrité des e-prescriptions est assurée par des contrôles automatiques lors du processus d'alimentation de la base de e-prescriptions. L'unicité du numéro d'identification de la e-prescription est assurée via un contrôle permettant de vérifier, avant insertion d'une nouvelle e-prescription en base, que ce numéro d'identification ne correspond pas à une e-prescription déjà existante. 4. Conservation et accès aux données -les e-prescriptions reçues et enregistrées dans la base sécurisée sont conservées 5 ans. Elles sont ensuite détruites. -la base e-prescriptions est inter régimes et est hébergée par l'Assurance Maladie. -les professionnels de santé peuvent accéder à la base pour consulter les e-prescriptions en s'authentifiant via leur carte de la famille CPS ou un dispositif d'authentification équivalent conformément à la réglementation en vigueur. -un contrôle des listes de révocation des certificats des cartes de la famille CPS est également effectué afin d'interdire l'accès à la base à partir de cartes perdues ou volées. -l'accès en consultation des données de la e-prescription est autorisé conformément aux dispositions réglementaires notamment : -au pharmacien, à partir du numéro d'identifiant de la e-prescription figurant sur l'ordonnance remise par le patient, -au prescripteur, une fois que la e-prescription a été exécutée et sauf opposition de ses patients dûment informés, -aux Agents de l'assurance maladie, exclusivement pour les prescriptions exécutées et dans la limite de la mission de service public de l'assurance maladie. -le système d'information de l'Assurance Maladie ne permet pas : -d'effacer une e-prescription existante, (en dehors de la destruction automatique au-delà des 5 ans) ; -de remplacer une e-prescription existante, c'est-à-dire dont le numéro d'identification est déjà affecté ; -de modifier les données d'une e-prescription existante. 5. Spécifications techniques La liste des données reçues par l'Assurance Maladie est décrite dans les cahiers des charges éditeurs e-prescription publiés sur le site du GIE SESAM Vitale. a. Les fonctionnalités du système disponibles pour le prescripteur i. Créer une e-prescription Le prescripteur rédige la prescription dans son logiciel métier à partir de son module LAP pour les prescriptions de médicaments. Un numéro unique d'identification de la prescription est généré soit par le logiciel conformément au cahier des charges éditeurs, soit par l'assurance maladie. Le prescripteur enregistre les données de la prescription dans la base nationale des e-prescriptions (sans les données d'identification du prescripteur ni celles du patient). Il enregistre aussi la non opposition du patient à ce qu'il accède aux données d'exécution de cette prescription, une fois que l'ordonnance aura été exécutée par le prescrit. Pour les produits de santé, les données sont codées et structurées. Pour les autres types de prescriptions, la désignation de l'acte à réaliser s'effectue au travers d'un texte libre dans un premier temps, puis de manière structurée lorsqu'une codification sera disponible. Après réception d'un accusé de réception, le prescripteur imprime l'ordonnance sur laquelle apparait le numéro unique de la prescription. Cet identifiant est véhiculé dans un QRcode qui intègre également les identifiants du prescripteur, les nom, prénom et date de naissance du patient. Cet identifiant est aussi imprimé en clair sur l'ordonnance remise au patient. L'exemplaire remis au patient contient également toutes les données conformes à la réglementation en vigueur. Son logiciel lui permet d'enregistrer, en parallèle, dans le DMP/ dossier médical dans Mon espace santé, l'ordonnance avec QRcode en format PDF dans un premier temps, puis à terme en données structurées. Le prescripteur remet un exemplaire de l'ordonnance au patient. ii. Rechercher et consulter une e-prescription Le prescripteur peut consulter les données de la e-prescription, les données de dispensation ou d'exécution ainsi que les éventuelles modifications apportées par le pharmacien. Ces données lui sont accessibles selon les textes en vigueur. b. Les fonctionnalités du système disponibles pour le pharmacien i. Consulter une e-prescription Le pharmacien scanne le code 2D figurant sur l'ordonnance remise par le patient. Il peut aussi saisir le numéro d'identification de la prescription indiqué en clair sur l'ordonnance. A partir de l'identifiant de la e-prescription, il peut interroger la base et récupérer les données de la e-prescription transmises précédemment par le prescripteur, soit depuis son logiciel métier, soit via le téléservice mis à sa disposition. ii. Exécuter une e-prescription Le pharmacien exécute la prescription et enregistre dans la base des e-prescriptions : -les données de dispensation ou d'exécution des actes, -les données relatives à la feuille de soins correspondant à l'acte (dont le numéro de la feuille de soins) ce qui permet de faire le lien entre la feuille de soins et la prescription, -les informations d'identification du pharmacien, du patient (NIR, nom, prénom, date de naissance et rang de naissance, du Régime : Régime, Caisse, Centre, INS qualifié) et du prescripteur. Le pharmacien a la possibilité de préciser s'il a apporté une modification à une ou plusieurs lignes de la e-prescription s'il l'estime nécessaire ou pour signaler une situation particulière (exemple rupture de stock). Le pharmacien adresse la ou les lignes de prescription modifiée (s), en indiquant un code motif. Conformément à la réglementation en vigueur, il précise s'il a pu ou non contacter le prescripteur. La solution mise en œuvre par l'Assurance Maladie permet, après enregistrement dans la base des e-prescriptions des données d'exécution par le pharmacien, d'alimenter automatiquement la base de gestion des pièces justificatives. Ces pièces justificatives contiennent les informations nécessaires au remboursement (les identifications du prescripteur et du patient, la date de prescription, et les produits prescrits selon la codification en vigueur). 6. Caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d'identification du prescripteur Les éléments d'identification du prescripteur figurent en clair sur l'exemplaire de l'ordonnance remis par le patient. Elles sont également contenues dans le code 2D. Ce code 2D facilite la récupération des identifiants (dont le RPPS) par le prescrit dans son logiciel métier.

Annexe XIX

RÈGLEMENT INTÉRIEUR ORGANISATION DES COMMISSIONS ET INSTANCES Les dispositions du présent règlement intérieur sont applicables à la Commission Paritaire Nationale, au comité technique paritaire permanent national, au comité paritaire national des programmes d'actions, à la Commission paritaire régionale et à la Commission paritaire locale. Article 1 Secrétariat des commissions Le secrétariat de la CPN, du comité technique paritaire permanent national et du comité paritaire national des programmes d'actions est assuré par l'UNCAM. Le secrétariat de la CPR est assuré par l'organisme désigné par le directeur de la coordination de la gestion du risque du régime général. Le secrétariat de la CPL est assuré par l'une des caisses membres de la commission. Toutes les tâches administratives de la commission (convocations, relevés de décisions, constats éventuels de carence… etc.) incombent à ces secrétariats.. Article 2 Organisation des réunions des commissions Les convocations sont adressées par le secrétariat aux membres de la commission au moins dix jours avant la date de la réunion, sauf urgence acceptée par le président et le vice-président, accompagnées de l'ordre du jour établi après accord de ces derniers et, le cas échéant, des documents utiles à l'examen des sujets qui y sont inscrits. Les réunions ont lieu au siège de l'UNCAM pour les instances nationales et au siège de la caisse pour la CPR et la CPL et, ou, à titre exceptionnel, être tenues par visioconférence, sous réserve de l'accord de l'ensemble des parties. La commission établit au cours de sa première réunion un calendrier prévisionnel des réunions à venir. Chaque caisse ou syndicat représenté en commission peut convier en séance des conseillers techniques au nombre maximal de deux. Les membres de la commission sont informés, au moins trois jours avant la date de la séance, de la qualité des personnes concernées et des points de l'ordre du jour sur lesquels leur compétence est requise. En séance, ces conseillers n'interviennent que sur ces points. L'ordre du jour précise si un point requiert un vote. Lorsque la commission se réunit pour connaître d'une procédure conventionnelle entreprise à l'encontre d'un pharmacien, les experts sont habilités à assister aux délibérations de la commission. Lorsque la commission se réunit pour connaître d'une procédure conventionnelle entreprise à l'encontre de l'un des membres de la section professionnelle, celui-ci ne peut siéger lors de l'examen de son dossier. Article 3 Composition des commissions paritaires 3.1. Commission paritaire nationale : Les sièges de la section professionnelle sont répartis entre les organisations syndicales représentatives signataires de la présente convention sur la base des derniers résultats nationaux aux élections par les pharmaciens d'officine, des Unions Régionales de Professionnels de Santé mentionnées aux articles L. 4031-1 à L. 4031-7 du code de la santé publique, en rapportant le nombre de voix obtenues par chaque syndicat signataire au quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées recueillies nationalement, divisé par le nombre de siège à pourvoir, la répartition des sièges s'effectuant au plus fort reste. Les sièges de la section sociale sont ainsi répartis : - 1 conseiller, 4 administratifs, 2 praticiens conseils et, le cas échéant, 7 suppléants pour le régime général, - 2 représentants titulaires, dont 1 praticien conseil et, le cas échéant, 2 suppléants pour le régime agricole, - 1 représentant titulaire et, le cas échéant, 1 suppléant pour l'Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaires 3.2. Commissions paritaires régionales : Chaque organisation syndicale reconnue représentative sur la base des derniers résultats régionaux aux élections aux Unions Régionales de Professionnels de Santé mentionnées aux articles L. 4031-1 à L. 4031-7 du code de la santé publique signataire de la présente convention dispose en première répartition d'un siège. Les sièges restant à pourvoir sont répartis entre les organisations syndicales représentatives signataires de la présente convention en rapportant le nombre de voix obtenues par chaque syndicat signataire au quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées recueillies régionalement, divisé par le nombre de siège à pourvoir, la répartition des sièges s'effectuant au plus fort reste. 3.3. Commissions paritaires locales : Chaque organisation syndicale reconnue représentative sur la base des derniers résultats régionaux aux élections aux Unions Régionales de Professionnels de Santé mentionnées aux articles L. 4031-1 à L. 4031-7 du code de la santé publique signataire de la présente convention dispose en première répartition d'un siège. Les sièges restant à pourvoir sont répartis entre les organisations syndicales représentatives signataires de la présente convention en rapportant le nombre de voix obtenues par chaque syndicat signataire au quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées recueillies au niveau départemental, divisé par le nombre de siège à pourvoir, la répartition des sièges s'effectuant au plus fort reste. Article 4 Présidence des sections et des commissions Lors de la première réunion de la commission, la section professionnelle et la section sociale élisent chacune un président parmi leurs membres, par période de deux ans en référence à l'année civile. Le Président de la section professionnelle et celui de la section sociale assurent, à tour de rôle, par période d'un an en référence à l'année civile, la présidence et la vice-présidence de la commission. Lorsque la section professionnelle ne parvient pas à élire un président, la section sociale conserve la présidence une année de plus. Article 5 Délibérations La commission ne peut délibérer valablement que lorsque le quorum est atteint et que la parité entre les sections est respectée. Le quorum correspond à un nombre de membres présents au moins égal à la moitié du nombre des membres composant chacune des sections. Lorsque le nombre de sièges est impair, le quorum est atteint lorsque sont présents, dans chacune des sections, la moitié du nombre de membres par section arrondie à l'unité supérieure. En cas d'impossibilité de siéger, les membres de la commission se font représenter par leurs suppléants ou donnent délégation de vote à un autre membre de la même section, sans qu'aucun des membres ne puissent recevoir plus de deux délégations. Lorsque le quorum n'est pas atteint ou que la parité entre les deux sections n'est pas respectée, une nouvelle réunion est convoquée dans un délai d'un mois. La commission délibère alors valablement quel que soit le nombre de membres présents, sous réserve cependant que la parité entre les deux sections soit respectée. Dans le cas où la parité n'est pas respectée, un constat de carence est établi. Pour les points de l'ordre du jour requérant un vote, la commission se prononce à la majorité simple des voix exprimées. En cas de partage des voix, il est procédé à un deuxième vote au cours de la même séance. Le vote s'établit alors à bulletin secret. Le vote peut être électronique, notamment lorsque les réunions se tiennent par visioconférence. Le nombre de votes est calculé sans tenir compte des bulletins blancs ou nuls ou des abstentions. En cas de partage des voix portant sur un avis requis en matière de sanction conventionnelle, l'absence d'accord est actée dans le procès-verbal. Le secrétariat est chargé de transmettre au président de chaque section un relevé de décision de chaque réunion de la commission dans les 30 jours suivant la date de réunion de celle-ci. Il est approuvé et signé par les deux présidents de section dans un délai de 15 jours à compter de sa date de transmission. Il est ensuite adressé à chaque partie signataire. Ces délais ne sont pas applicables lorsque sont mises en œuvre les procédures conventionnelles de sanction. Les membres de la commission sont soumis à l'obligation de secret dans les conditions prévues par le code pénal. Article 6 Situation de carence de la commission Les parties signataires reconnaissent qu'il y a situation de carence dans les cas suivants : - défaut de constitution de l'une ou de l'autre des sections dans le délai imparti ; - défaut de parité entre les deux sections au sein de la commission ; - impossibilité pour le président et le vice-président de la commission soit de fixer une date, soit d'arrêter un ordre du jour en commun malgré deux tentatives successives. Dans le premier cas, la section constituée constate la carence et assure seule les missions de la commission. Dans les deux autres cas, la section à l'origine de la situation de carence est invitée par le président ou le vice-président à prendre toute disposition pour remédier à la situation. Pour les CPR et CPL, si aucune solution n'est intervenue dans le mois suivant le constat de carence, le secrétariat de la commission saisit la CPN qui prend les décisions de nature à mettre un terme à la situation de carence. Article 7 Indemnisation des membres de la section professionnelle Les représentants des syndicats signataires membres de la section professionnelle perçoivent une indemnité de vacation sur la base de 260 € pour une séance et une indemnité de déplacement pour chaque réunion des commissions, des comités et des groupes de travail qu'elle constitue. Aucune indemnité de déplacement et de séjour n'est due lorsque la séance est organisée en visioconférence. L'indemnité de déplacement et de séjour est fixée, lors de la première réunion de la Commission paritaire nationale conformément aux modalités prévues pour les conseillers des caisses.

回 Arrêté du 31 mars 2022 全文

本頁條文逐字來自該國官方公開資料，出處見署名列。

Source : Légifrance (DILA), Licence Ouverte / Open Licence 2.0.