Annexe IV
ATTESTATION DE SUIVI DU STAGE D'OBSERVATION Candidat : Nom : Nom marital éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Mail : DATE DU STAGE : du : au : ENTREPRISE : Nom : N° Siret : Coordonnées : Nom du responsable du suivi du stage d'observation du candidat : Fonctions dans l'entreprise : Appréciation du candidat (mettre une croix dans la colonne choisie et motivez impérativement votre choix dans la case observations) CRITÈRES INSUFFISANT MOYEN BON TRÈS BON OBSERVATIONS Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Aptitudes relationnelles (communication avec les membres de l'équipe, relation avec les patients) Motivation professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise des caractéristiques spécifiques d'un véhicule sanitaire BILAN Date CACHET du responsable de l'entreprise