annexe-6附則
- Histoire de la maladie : - Diagnostic principal : - Traitements en cours ou prévisibles (date du début, dénomination commerciale ou classe pharmacothérapeutique, durée prévue) : Observance : - Suivi et examens médicaux : - Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service : - Stade évolutif de la maladie (score, classification) : - Complications, limitations fonctionnelles ou invalidité actuelles : Observations : Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée Fait à Date : Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page IDENTIFIANT :