Article 2
Les annexes A, B, C et D de l'arrêté du 27 décembre 2016 susvisé sont remplacées par les annexes A, B, C, D, E et F jointes au présent arrêté.
Arrêté du 28 juillet 2025
Article 3
Les dispositions du présent arrêté entrent en vigueur le lendemain de sa publication, y compris pour les demandes enregistrées en préfecture avant cette date.
Article 4
Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexe
PARTIE A PATHOLOGIE SOMATIQUE
附則
annexe-6附則
- Histoire de la maladie : - Diagnostic principal : - Traitements en cours ou prévisibles (date du début, dénomination commerciale ou classe pharmacothérapeutique, durée prévue) : Observance : - Suivi et examens médicaux : - Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service : - Stade évolutif de la maladie (score, classification) : - Complications, limitations fonctionnelles ou invalidité actuelles : Observations : Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée Fait à Date : Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page IDENTIFIANT :
PARTIE B PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
annexe-7附則
- Début de la maladie : - Date de la 1re consultation spécialisée : - Nombre de consultations spécialisées : - Eléments biographiques, environnement familial, étapes de vie, itinéraire, facteurs de vulnérabilité et stratégies d'adaptation (résilience) : - Antécédents médicaux familiaux et personnels : - Histoire des troubles mentaux, mode évolutif : - Etat mental actuel (éventuellement échelle d'évaluation) : - Discussion diagnostique (DSM-5 et/ou CIM-10) : - Description détaillée de la prise en charge thérapeutique (traitements entrepris et depuis quand, techniques de psychothérapie, fréquence, résultats des thérapeutiques jusqu'à présent) : - Perspectives et pronostic (type et durée prévue des soins, objectifs thérapeutiques, selon quelle fréquence et à quels moments le résultat des soins sera évalué, méthodes d'évaluation des résultats, appréciation sur les perspectives d'évolution) : Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée Fait à Date : Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
Source : Légifrance (DILA), Licence Ouverte / Open Licence 2.0.