臺灣彰化地方法院100年度保險字第7號

臺灣彰化地方法院民事判決　100年度保險字第7號

原告

陳林𤆬治

原告

陳娟娟

原告

陳嘉隆

原告

陳惠玲

原告

陳騰勳

原告

前列五人共同

訴訟代理人

楊玉珍律師

複代理人

李玲瑩律師

複代理人

陳思婷

被告

臺灣人壽保險股份有限公司

法定代理人

朱炳昱

訴訟代理人

馬俊偉

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年2月2日言詞辯論終結，茲判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）訴外人梁琇茹係訴外人陳漢之媳婦，於民國98年間以陳漢為被保險人，向被告台灣人壽保險股份有限公司（下稱台灣人壽公司）投保「台灣人壽團體一年定期傷害保險」（保險單號碼：0000000000）（下稱系爭保險），系爭保險之投保期間係98年7月1日至99年7月1日，保險金額為新台幣(下同)100萬元。又因訴外人梁琇茹於本件事故98年11月28日發生後，於98年12月間向被告之業務員胡靜芬告知有關陳漢意外死亡時，已將本件之保險證交予胡靜芬，請其辦理理賠之事，原告僅依台灣人壽團體一年定期傷害保險保險單條款（A20），及引用他人與系爭保險相同種類、項目之「被保險人保險證」之規範，用資證明。

（二）本件被保險人陳漢於98年11月28日上午10時40 分許，在家中廁所門口，意外跌倒，致引起頸椎脊髓損傷併癱瘓，經送財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）住院急救。被保險人陳漢於加護病房持續治療至同年12月3日仍因上開意外受傷，引發肺炎併敗血症，敗血症休克併多重器官衰竭而死亡。原告陳林𤆬治（即被保險人陳漢之妻）及訴外人梁琇茹於被保險人陳漢意外事故後，隨即告知被告，並於99年2月11日檢齊相關文件，向被告請求理賠，詎被告竟回函拒絕理賠。原告陳林𤆬治及梁琇茹隨後於99年4月19日以存證信函催告被告給付保險金，惟被告仍不予理會，訴外人梁琇茹遂於向財團法人保險事業發展中心（下稱保發中心）保險申訴調處委員會申請調處，惟被告仍發文拒絕理賠。後保發中心保險申訴調處委員會依據被保險人陳漢之詳細病歷等資料，作成「調處結果報告書」，認定被保險人陳漢確實係因跌倒意外致身亡結果，有保發中心99年9月30日保調字第2519號函所附之保險申訴調處委員會調處結果報告書：「調處結果：本案造成被保險人有「1、頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓；2、肺炎併敗血症；3、敗血性休克併多重器官衰竭」，最後並導致死亡之原因，應是跌倒所致。事故除非保險公司可以舉證證明被保險人跌倒為疾病所引起，否則，應予理賠意外身故保險金為宜。」等語可稽。

（三）按「死亡保險契約未指定受益人者，其保險金額作為被保險人遺產。」保險法第113條訂有明文。又按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」系爭保險條款第3條訂有明文。原告陳林𤆬治係被保險人陳漢之配偶，而原告陳娟娟、陳嘉隆、陳惠玲、陳騰勳均為陳漢之子女，系爭保險並未指定受益人，是依上開規定，系爭保險金為陳漢之遺產，而原告等為陳漢之法定繼承人，是當可對被告提起本件訴訟，請求給付保險金。

（四）被保險人陳漢生前曾向第三人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）投保終身壽險，並指定受益人為妻即原告陳林𤆬治、另原告陳惠玲亦曾為被保險人陳漢向第三人國泰人壽辦理「團體傷害保險」，受益人為原告陳惠玲。上開兩件保險金之請求均係本於相同事實（即被保險人陳漢意外死亡），向鈞院提起請求給付保險金之訴，業經鈞院99年度保險字第27號（上訴第二審中）案件，於審理中函查彰基醫院陳漢之死因，經該院以99年10月14日99彰基醫事字第099100052號函說明，已判決認定陳漢之跌倒與死亡兩者間有直接之因果關係存在。

（五）就利息部分，按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。」、「保險人因可歸責於自己之事由，致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，保險法第34條第1項、第2項分別定有明文。又按「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於本公司之事由，致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」系爭保險第21條訂有明文。本件訴外人梁琇茹於99年2月11日即檢具全部文件予被告，並請求給付保險金，詎被告不予給付，依上開條文、契約約定，15日後原告等得請求加計利息，是原告等自得請求自99年2月27日至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

（六）陳漢跌倒前身體狀況良好，雖有高血壓之症狀，然長期就醫吃藥控制，血壓均呈穩定狀況。被告先前開庭時主張：「懷疑是被保險人是否因高血壓暈倒」云云（見100年12月22日言詞辯論筆錄），與事實不符。訴外人陳漢跌倒並因此受有頸椎脊損損傷併癱瘓、敗血性休克併多重器官衰竭、肺炎，確實為其造成死亡之原因，雖於事故發生前存有高血壓之慢性疾病，然並不致於致命之嚴重程度。本件跌倒事故之發生，確實係因意外所致，並導致死亡結果之發生，與意外事故之要件相符。

（七）並聲明：1.被告應給付原告等1,000,000元及自99年2月27日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。2.原告等願供擔保，請准宣告假執行。3.訴訟費用由被告負擔。

二、被告則以：

（一）對原告等主張之保險金額及利息計算方式不爭執。惟被告懷疑被保險人是否係因高血壓而暈倒？或係發生意外而跌倒？且被保險人跌倒時之傷勢，客觀上尚不足以造成死亡之結果。故原告應舉證證明被保險人係因跌倒意外致其死亡，且該二者間具有因果關係，而非由疾病所引起之外來突發事故。又原告雖提出同一原因事實之他院案件判決為證，惟該案尚非確定判決（現上訴第二審，該院向衛生署醫事審議委員會函詢相關醫療資料，因鑑於同一情事，故暫不聲請查詢），自不得據此為有利於原告之論證。再者，本件被保險人就診之彰化基督教醫院雖於他事件（鈞院99年度保險字第27號）就被保險人之診療經過及何以於死亡證明書上載明，被保險人係因病身故之原因提出說明，然對於被保險人究係「跌倒或暈倒」、「脊髓損傷是否係因跌倒事故所致」等問題，並未提出明確說明，且被保險人為該醫院之員工眷屬，其立論是否偏頗，亦有商榷餘地等語。

（二）並聲明：1.駁回原告之訴及假執行之聲請。2.訴訟費用由原告負擔。3.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

（一）原告主張訴外人梁琇茹係訴外人陳漢之媳婦，於98年間以陳漢為被保險人，向被告投保「台灣人壽團體一年定期傷害保險」，系爭保險之投保期間係98年7月1日至99年7月1日，保險金額為1,000,000元，嗣被保險人陳漢於98年11月28日上午10時40分許，在家中廁所門口跌倒，致引起頸椎脊髓損傷併癱瘓，經送彰基醫院住院急救，於加護病房持續治療至同年12月3日，期間僅六日，仍因引發肺炎併敗血症，敗血症休克併多重器官衰竭而死亡等情，業據原告提出台灣人壽保險股份有限公司繳費證明單、傷害保險保險單條款、死亡證明書、除戶謄本、戶籍謄本為證，並為被告所不爭執，此部分堪信為真實。

（二）本件原告主張被保險人陳漢係因發生意外跌倒，經住院治療後，仍因引發肺炎併敗血症、敗血症休克併多重器官衰竭而死亡。惟被告則辯稱：原告可能係因高血壓疾病而暈倒，且其外傷不致於死亡，原告應舉證證明被保險人因跌倒所造成之傷勢，與其死亡間具有因果關係云云。經查：1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（參照台灣高等法院97年度保險上易字第33號判決）。再被保險人如非因內在原因所致死亡，即屬承保之範圍，保險人應依約給付保險金。被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害已發生即可，保險人如主張有免責事由，應由保險人負舉證之責。保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責（參照台灣高等法院高雄分院98年度保險上字第3號判決）。本件被告固辯稱被保險人陳漢可能係因高血壓造成暈倒云云，惟並未提出任何證據以實其說，且據財團法人彰化基督教醫院診斷書所載：「被保險人陳漢係因意外跌到，引起頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓...」等語，此有原告提出該院診斷書在卷可稽。另依該院急診病歷所載，被保險人陳漢頭部、前額及上唇受有撕裂傷。此應係外力造成。況依系爭台灣人壽團體一年定期傷害保險保險單條款及醫療保險附約保險單條款，均未就本案案例明文約定屬於除外不理賠事項，則依保險法第54條第2項規定，自應作出對被保險人有利之解釋。是以，本件被告既無法證明被保險人陳漢係因高血壓病症引發暈倒，其所辯即難憑採，故堪認被保險人陳漢確係因發生意外而跌倒無誤。

2、另據彰化基督教醫院99年10月14日九十九彰基醫事字第099100052號函復說明：「二、...陳君（即被保險人陳漢）於98年11月28日跌倒住院，住院時發現四肢無力、心跳過慢，經會診神經內科及核磁共振攝影發現頸部脊髓損傷（第三節至第七節），會診神經外科評估緊急減壓手術的必要性及風險性，神經外科醫師表示：因為陳君心跳過慢，全身麻醉有極高風險，故不建議緊急手術，但神經外科建議給予大劑量類固醇治療神經損傷。三、因為第三節及第四節脊髓神經支配掌管呼吸及咳嗽的橫隔膜肌肉，所以陳君住院時無法有效將痰咳出，胸部X光片發現右側肺部浸潤，疑似支氣管炎，且大劑量類固醇會抑制人體正常免疫反應，造成免疫力下降，所以陳君於98年11月30日出現發燒及呼吸喘的症狀，胸部X光片發現肺炎，因為免疫力下降，所以肺炎快速惡化造成敗血症，併發敗血性休克及多重器官衰竭造成陳君死亡...（二）一般頸部脊髓損傷病人，若無其他併發症，不會直接引起死亡，而頸部脊髓損傷病人併發肺炎的狀況時，若免疫力良好，大部分會痊癒，但是在免疫力下降的病人身上，不論是否有頸部脊髓損傷，肺炎併敗血症的致死率很高」等語，可知被保險人陳漢雖係因肺炎快速惡化造成敗血症，併發敗血性休克及多重器官衰竭造成死亡，惟上開病症亦係導因於被保險人陳漢因跌倒致頸部脊髓第三節至第七節損傷，並因醫生考量其個案身體情狀，僅能服用類固醇治療，導致免疫力下降，終僅六日即造成死亡結果，是以被保險人陳漢之死亡，應與其跌倒事故發生具有相當因果關係，而跌倒之原因不一，惟若被告稱係因被保險人自發性痼疾導致，被告應舉證以實其說，此亦與原告所提出之保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果認定相符。

3、綜上所述，被保險人陳漢既係因意外跌倒而造成頸部脊髓第三節至第七節損傷，並因上開傷勢，於治療中引發肺炎造成敗血症，甚而休克併多重器官衰竭而死亡，則被保險人陳漢之意外跌倒，自與其死亡之結果具有相當因果關係，而此意外傷害事故之發生，縱因被保險人本身有痼疾而加速其死亡結果，仍不免為屬意外亡故，構成系爭保險契約中所訂應予理賠之事由。又該保險契約既未約定收益人，原告等人為被保險人陳漢之繼承人，依法自得請領該保險理賠金，是以原告陳林𤆬治等人依系爭終身壽險契約附約傷害保險契約等之約定，請求被告給付意外死亡保險金，於法應屬有據。

四、次按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。又依系爭保險契約條款第21條第2項約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」。查原告於99年2月11日準備相關文件向被告公司請求給付保險金，卻遭被告拒絕理賠等情，此有團體保險金申請書及被告公司函文附卷可稽，是原告依上開約定，請求被告就所應給付之保險金，且自99年2月27日起，另按年息10%計付利息，洵屬有據。

五、綜上所述，依系爭保險契約之約定，原告等請求被告給付100萬元，及自99年2月27日起至清償之日止按年息10%計付利息，為有理由，應予准許。

六、兩造陳明願供擔保聲請宣告假執行及免為假執行，經核於法均無不合，爰分別酌定相當擔保金額宣告之。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。