中壢簡易庭101年度壢保險簡字第26號

臺灣桃園地方法院民事簡易判決　　 101年度壢保險簡字第26號

原告

王藝婷

原告

楊宗霖

原告

王冠文

上一人法定代理人

楊千慧

被告

國泰人壽保險股份有限公司

代表人

蔡宏圖

訴訟代理人

曾繁龍

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102 年2 月26日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：緣訴外人即原告之被繼承人王品元與被告訂立保險契約，以其為被保險人投保國泰全福101 終身壽險（保單號碼為0000000000號，下稱系爭保險契約），保險金額為新臺幣（下同）10萬元，系爭保險契約並有附加國泰安利防癌終身健康保險附約（下稱系爭保險附約）。依系爭保險附約規定，保險受益人為被保險人本人，若罹患癌症，保險理賠金額為12萬元、癌症外科手術每次理賠12萬元，此外，依契約第19條、第21條、第22條規定，門診醫療保險金每日為4,000 元、住院保險金每日為8,000 元，在家醫療保險金每日為4,000 元。是以，住院時被告每日應理賠在家及住院醫療保險金共1 萬2,000 元。此外，若被告有遲延給付保險金情事，則應按年息百分之10計付遲延利息。嗣王品元於系爭保險附約存續期間經診斷罹患食道惡性腫瘤，並於98年10月26日至99年1 月14日在童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）治療，治療期間共住院4 次，住院期間與每次應理賠金額如附表一所示，被告總計應理賠63萬2,000 元。詎被告於99年3 月9 日僅給付44萬4, 000元，短少給付18萬8,000 元。而王品元已於99年7 月26日死亡，原告為其繼承人。為此，爰依保險契約及繼承之法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告18萬8,000 元，及自99年3 月9 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：被告本次理賠之項目、金額、計算期間如附表二所示，並無短少給付情事。王品元於98年12月1 日、98年12月15日至98年12月22日為自費住院，依照系爭保險附約第19條約定，住院需要經過醫師診斷有住院之必要性，被告始依照實際住院天數給付住院醫療保險金，就上開期間王品元確無住院之必要，故其自費住院期間被告不需支付住院醫療保險金。另依照系爭保險附約第21條約定，出院在家療養部分應以實際在家療養天數為準，且不超過前次住院日數為給付上限。原告於住院期間均一併請求加計在家療養保險金費用，並無理由。另王品元於98年10月8 日至98年10月25日實際在家療養共18日，但當時被告公司計算錯誤，一共給付26日之在家療養金，有溢付8 日療養金共32,000元之情形，是以被告由11月11日至11月24日，共14日之在家療養天數，扣除8 日之溢付金額後，所給付之金額並無違誤。又計算門診醫療保險金時，若被保險人同時處於住院狀態，則被告將給付金額較高之住院醫療保險金，且住院時無再另行掛門診可能，被告並無雙重給付義務。而被告於99年3 月9 日給付各項保險金時，係就原告所提之診斷證明書等資料認定王品元於98年10月6 日至同年月23日有2 次門診治療，其中98年10月6 日之門診係在住院期間，故該日門診被告無給付門診治療保險金義務，惟如於本件訴訟進行中經調查得知王品元在該期間內有其餘非住院期間之門診治療行為，被告願意支付此部分門診醫療保險金，但此遲延給付情況非因被告過失所致，依契約被告無給付遲延利息義務。退萬步言，原告本件可請求保險金之日分別為其出院後即98年11月11日、98年12月2 日、98年12月23日、99年1 月15日，原告遲至101 年7 月10日才具狀起訴，已超過系爭保險附約第35條所約定之2 年時效，被告就住院、在家療養醫療保險金部分，主張時效抗辯等語，資為抗辯，並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願以同額之國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單為擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項

㈠、王品元以其為被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號之全福101 終身壽險，保險金額為10萬元，並附加國泰安利防癌終身健康保險附約，依該附約規定，系爭保險契約之受益人為被保險人本人。

㈡、王品元於99年7 月26日死亡，其被繼承人為原告王藝婷、楊宗霖、王冠文。

㈢、王品元於98年9月起至99年1月止，因罹患食道癌而至童綜合醫院治療，其住院治療情況為：

１、98年9 月14日起至98年10月7 日止健保給付住院，共24日。

２、98年10月7 日起至98年10月11日止自費給付住院，共5 日。

３、98年10月26日起至98年11月10日止健保給付住院，共16日。

４、98年11月25日起至98年11月30日止健保給付住院，共6 日。

５、98年11月30日起至98年12月1 日止自費給付住院，共2 日。

６、98年12月7 日起至98年12月14日止健保給付住院，共8 日。

７、98年12月14日起至98年12月22日止自費給付住院，共9 日。

８、99年1 月5 日起至99年1 月14日止健保給付住院，共10日。

㈣、就王品元於98年9月11日至長庚紀念醫院急診，至同年月14日離院；及其自98年9月14日起至98年10月7日止，至童綜合醫院治療，已受領被告所給付之住院醫療保險金共計26日，及共計26日之在家療養保險金。

四、兩造爭執之點：

㈠、就住院醫療保險金部分，被告是否有給付王品元自費住院日期之保險金的義務？

㈡、就在家療養保險金部分，其給付計算標準為何？

㈢、就門診醫療保險金部分，被告應給付之金額若干？

㈣、被告主張時效抗辯，是否有據？

五、得心證之理由：

㈠、就住院醫療保險金部分，被告是否有給付王品元自費住院日期之保險金的義務？

１、按保險制度最大之功能在於將個人生活中可能遭遇之人身、財產危險，分攤消化於危險共同團體，此團體係由各種因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，而保險既係一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。本件兩造所簽訂之系爭保險附約中，就「住院醫療保險金」之給付，於該附約第19條明文約定「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按實際住院日數，以下表給付癌症住院醫療保險金。」此有系爭保險附約附卷可稽（見本院卷第61頁），而其意旨即體現保險契約中就「住院」此一保險事故之發生，仍須以被保險人是否經一般醫學合理之治療程序，被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等情形，綜合判斷被保險人是否確有住院治療之必要性，而不得僅因被保險人實際上確有住院之事實即認保險事故即已發生，方符前述保險係一危險共同體之概念。

２、查本件兩造並不爭執王品元於上開期間內之健保給付及自費住院情況，惟原告主張王品元屬食道癌末期病患，進食相當困難且持續發燒，自費住院時仍有打點滴及繼續治療，故其自費住院仍屬必要行為此節，則為被告所否認。經本院調閱王品元於98年8 月起至99年1 月止在童綜合醫院就診之病歷資料，復就王品元於98年11月30日、98年12月14日至22日改為自費住院之理由函詢童綜合醫院，該醫院以101 年11月23日（101 ）童醫字第1560號函覆表示：「病患治療後狀況穩定，建議出院，但因病患要求故改為自費住院」等語，有童綜合醫院函文1 紙存卷可考（見本院卷第68頁）。而醫院既已建議病患出院，可見原告上開自費住院並非經醫生評估有此需求，而係病患或家屬自行要求而辦理住院之結果，與系爭保險附約第19條規定之給付標準，已有未合。況由童綜合醫院提供之出院病歷摘要內容觀之，其於住院治療經過部分載明：「His clinical condition is stable, so we lethim discharge and OPD follow up. He asked to admiss-ion by self-pay from 98/12/14 to 98/12/22.」，有上開病歷紀錄在卷足憑（見本院卷第77頁背面），亦可知王品元除健保給付住院外，其餘自費住院時期之病況應屬穩定，並無原告所稱發燒症狀之記載，而無終日受院內醫療團隊、儀器照護之必要性，故醫院建議出院並以門診追蹤（OPD fol-low up）即可，則王品元之自費住院治療，並無住院之必要性，應堪認定。其前揭自費住院期間，非合於兩造系爭保險附約中就住院醫療保險金給付之標準，原告就自費住院期間之保險金請求，即無理由。被告此部分保險金並無短少給付情事，堪予認定。

３、至原告另主張由於健保給付有固定之天數，超過健保給付之天數就要自費，非代表自費住院無必要性，且依照保險法第54條第2 項之規定，保險契約解釋上有疑義時，應作對被保險人有利之解釋，被告自應將自費住院包括於給付保險金之範圍內等語。惟按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要，全民健康保險醫療辦法第15條定有明文。換言之，健保給付住院費用與否，亦係以病患實際有無住院必要，或以門診治療即可為給付標準，並無原告所稱有固定給付日數情況。又保險制度係由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，並避免保險費節節升高。是以，解釋保險契約內容時，固應以有利於被保險人之解釋為原則，惟為顧及全體危險共同體之利益，上述保險目的亦為解釋契約時所應考量之重點。若僅於解釋個別契約時配合個別被保險人之主觀意願或利益，不當擴大承保範圍或保險事故之定義，勢必將增加全體要保人之保費支付，此非危險共同體整體之福。而本件自費住院情況，經核非屬必要，已如前述，故原告以保險法第54條第2 項規定為其主張請領保險金之依據，於本件自有未合。

㈡、就在家療養保險金部分，其給付標準為何？

１、按被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數計算給付癌症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限，系爭保險附約第21條定有明文（見本院卷第61頁）。依該條規定內容可知所謂住院醫療保險金及在家療養保險金實屬二事，在家療養保險金之給付以病患非在醫院為必要之住院治療為前提，則原告主張每日住院被告均應給付住院醫療保險金及在家療養保險金共計1 萬2,000 元乙節，容有誤會。被告主張住院時每日給付8,000 元，在家療養時則每日給付4,000 元，應屬信而有徵。

２、此外，上述條文但書已規定兩次住院間隔時期之在家療養保險金給付日數上限，即以前次住院之日數為限。又王品元之住院日期、日數、已受領在家療養保險金之金額如上開不爭執事項所載，則被告將王品元之自費住院日計為在家療養日，據此計算王品元之未住院日數，並以前次健保住院日數為每次計算在家療養日數之上限，再扣除已溢領之金額，而給付如附表二所示30日在家療養保險金共計12萬元，確合於兩造系爭保險附約規定。被告應給付原告之在家療養保險金，並無短少情事，堪予認定。

㈢、就門診醫療保險金部分，被告應給付之金額若干？

１、按被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要的門診治療，本公司按門診醫療保險金給付表計算給付給付癌症門診醫療保險金，系爭保險附約第22條定有明文。另要保人或受益人應於知悉本公司應付保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1 分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息，系爭保險契約第17條亦規定甚明（見本院卷第15頁、第61頁）。本件原告主張王品元於住院期間若有門診治療，被告仍應給付98年10 月6日門診醫療保險金4,000 元，此為被告所否認，並辯以：住院期間已有住院醫療保險金之給付，門診醫療保險金之給付情況為被保險人在無住院時，單獨至門診掛號治療，方可領得此一保險金等語。而參諸系爭保險附約既分為住院、門診、在家醫療保險金3 種給付項目，並分別規定其給付之條件及金額，且病患於住院期間，即便進行門診可從事之醫療行為，亦無額外門診掛號費或其餘門診費用之支出，堪認系爭保險附約之住院醫療保險金金額給付，確實已評估被保險人於住院期間所可能為之各項醫療行為後，而認定每日應給付之定額若干，若可同日一併請領住院、門診醫療保險金，確有重複計算可請領項目金額之情事。被告所辯兩者乃互斥概念，不可重複請求等語，應為有理。

２、至就門診次數及保險金額計算部分，王品元於98年10月6 日至同年月23日間，至童綜合醫院門診治療之次數共計為14次，具體日期係10月6 日、7 日、8 日、9 日、12日、13日、14日、16日、17日、19日、20日、21日、22日、23日此節，有童綜合醫院102 年2 月19日（102 ）童醫字第0223號函附卷可（見本院卷第99頁）。扣除98年10月6 日之門診被告無給付義務，而98年10月23日之門診醫療保險金被告業已給付之外，被告尚應給付原告12日之門診醫療保險金，共計金額為4 萬8,000 元（計算式：4,000 元×12日＝48,000元）。被告就此金額固表示願意理賠等語（見本院卷第101 頁背面），惟主張此一門診治療情況及次數，係在本件訴訟進行當中，經本院函詢童綜合醫院後被告始得知，被告就此不應負遲延責任等語。而參諸原告於起訴狀中所附之童綜合醫院一般診斷書記載，於98年10月6 日起至23日止之門診次數，確實僅記載為2 次，此有該診斷書存卷為證（見本院卷第16頁），原告復未爭執本係以門診次數2 次作為請求給付門診醫療保險金之計算基準，堪認被告之所以未給付門診醫療保險金4 萬8,000 元，非其故意拒絕理賠，而係可歸責於原告之事由所致。被告主張毋庸負擔遲延利息，要屬有理。

㈣、是以，被告於99年3 月9 日給付予原告之保險金共44萬4,000 元，並無短少給付住院醫療保險金、在家療養保險金之情事，原告就此既無保險金請求權，本院自無審酌被告時效抗辯是否可採之實益，故就爭點㈣爰不再為論駁，附此敘明。

六、綜上所述，原告請求被告給付98年10月6 日至98年10月23日之門診醫療保險金，及98年10月26日起至99年1 月14日止之住院醫療保險金、在家療養保險金共計18萬8,000 元，惟就王品元之自費住院日，被告依約並無給付住院醫療保險金義務，且住院期間保險金應以每日8,000 元計算，不應加計在家療養或門診保險金。此外，每段期間在家療養保險金之給付以前次住院日數為上限。又被告尚應給付12次門診醫療保險金予原告。從而，原告請求被告給付4 萬8,000 元，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

七、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427 條第1 項訴訟適用簡易程序所為被告部分敗訴之判決，依同法第389 條第1 項第3 款規定，應依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行部分，核無不合，爰酌定相當之擔保准許之。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第1項。

附表一：原告主張住院期間與被告應給付之保險金（98年10月26日～99年1月14日）┌──┬─────────┬─────┬────┬──────┬────────────┐│次數│住院期間（民國） │日數（天）│門診次數│應理賠金額 │ 計算式 │├──┼─────────┼─────┼────┼──────┼────────────┤│ 1 │98年10月26日至98年│ 17 │ 2 │21萬2,000元 │12,000元×17日+4,000元×││ │11月10日 │ │ │ │2＝212,000元 │├──┼─────────┼─────┼────┼──────┼────────────┤│ 2 │98年11月25日至98年│ 8 │ │9萬6,000元 │12,000元×8日＝96,000元 ││ │12月1 日 │ │ │ │ │├──┼─────────┼─────┼────┼──────┼────────────┤│ 3 │98年12月7 日至98年│ 17 │ │20萬4,000元 │12,000元×17日＝204,000 ││ │12月22日 │ │ │ │元 │├──┼─────────┼─────┼────┼──────┼────────────┤│ 4 │99年1 月5 日至99年│ 10 │ │12萬元 │12,000元×10日＝120,000 ││ │1 月14日 │ │ │ │元 │├──┴─────────┴─────┴────┼──────┼────────────┤│小計 │63萬2,000元 │ │└───────────────────────┴──────┴────────────┘附表二：被告主張之各項理賠項目（98年10月26日～99年1月14日）┌──┬─────────┬──┬──┬─────┬────┬───────┬────┬───────┐│次數│住院期間（民國） │住院│給付│住院給付金│自費住院│在家療養期間 │在家療養│門診醫療保險金││ │ │天數│天數│額 │情形 │ │給付金額│ │├──┼─────────┼──┴──┼─────┼────┼───────┼────┼───────┤│ 1 │98年9 月11日至98年│ │（此部分金│ │ │ │ ││ │9 月14日（林口長庚│ │額已受領，│ │ │ │ ││ │紀念醫院） │ │ │非在原告本│ │ │ │ ││ │ │ │件訴訟請求│ │ │ │ ││ │ │ │範圍） │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼─────────┼──┼──┼─────┼────┼───────┼────┼───────┤│ 2 │98年9 月14日至98年│ │ │ │10月7 日│10月8 日至10月│10萬4,00│門診日期98年10││ │10月11日（童綜合醫│ │ │ │至10月11│25 日 ，共計18│0 元 │月6 日，為住院││ │院） │ │ │ │日為自費│日（但給付26日│（此部分│期間之門診，不││ │ │ │ │ │住院 │，溢付8 日） │金額非本│給付 ││ │ │ │ │ │ │ │件訴訟請│ ││ │ │ │ │ │ │ │求範圍）│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼─────────┼──┼──┼─────┼────┼───────┼────┼───────┤│ 3 │98年10月26日至98年│16 │16 │12萬8,000 │ │11月11日至11月│2 萬4,00│門診日期98年10││ │11月10日（童綜合醫│ │ │元 │ │24 日 ，共14日│0 元 │月23日，給付4,││ │院） │ │ │ │ │（前次溢付8 日│ │000 元 ││ │ │ │ │ │ │於本次扣回故共│ │ ││ │ │ │ │ │ │計給付6日） │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼─────────┼──┼──┼─────┼────┼───────┼────┼───────┤│ 4 │98年11月25日至98年│ 7 │ 6 │4 萬8,000 │12月1 日│12月1 日至12月│2 萬4,00│ ││ │12月1 日（童綜合醫│ │ │元 │為自費住│6日 ，共計6 日│0 元 │ ││ │院） │ │ │ │院 │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼─────────┼──┼──┼─────┼────┼───────┼────┼───────┤│ 5 │98年12月7 日至98年│16 │ 8 │6 萬4,000 │12月15日│12月15日至22日│3 萬2,00│ ││ │12月22日（童綜合醫│ │ │元 │至12月22│為自費住院，故│0 元 │ ││ │院）） │ │ │ │日為自費│在家期間為12月│ │ ││ │ │ │ │ │住院 │15日至99年1 月│ │ ││ │ │ │ │ │ │4 日，惟計算日│ │ ││ │ │ │ │ │ │數以前次實際接│ │ ││ │ │ │ │ │ │受住院治療日數│ │ ││ │ │ │ │ │ │為限，是以計算│ │ ││ │ │ │ │ │ │8 日 │ │ │├──┼─────────┼──┼──┼─────┼────┼───────┼────┼───────┤│ 6 │99年1 月5 日至99年│10 │10 │8萬元 │ │後於2 月2 日再│4萬元 │ ││ │1 月14日（童綜合醫│ │ │ │ │度入院，且計算│ │ ││ │院） │ │ │ │ │日數以前次實際│ │ ││ │ │ │ │ │ │接受住院治療日│ │ ││ │ │ │ │ │ │數為限，故應計│ │ ││ │ │ │ │ │ │算10日 │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴─────────┼──┼──┼─────┼────┼───────┴────┼───────┤│小計 │49天│40天│32萬元 │ │應給付日數30日，共12萬元│門診1 次，共 ││ │ │ │ │ │ │4,000 元 ││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │├────────────┼──┴──┴─────┴────┴────────────┴───────┤│合計 │44萬4,000元 │└────────────┴─────────────────────────────────────┘