臺灣嘉義地方法院102年度簡上字第74號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　 102年度簡上字第74號

上訴人

孫秀珠

訴訟代理人

徐榮顯

被上訴人

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

趙翌芛

訴訟代理人

陳世偉

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年6月28日本院嘉義簡易庭102年度嘉簡字第352號第一審判決提起上訴，本院於102年10月2日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人方面

（一）聲明：

1.原判決廢棄。

2.被上訴人（誤載為被告）應給付上訴人（誤載為原告）新台幣（以下同）40萬元，及自上訴狀繕本送達翌日起至給付日止，按週年利率百分之五計算之利息。

3.願供擔保，請准宣告假執行。

4.訴訟費用由被上訴人（誤載為被告）負擔。

（二）陳述：

1.上訴人於100 年3 月4 日以自己為要保人暨被保險人向被上訴人投保「永保安康終身壽險」並有附加「平安意外傷害321 保險附約」（保單號碼：0000000000號），（下稱系爭附約）。嗣上訴人於101 年4 月26日8 時5分發生交通事故，因頭部外傷經急診住院於財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院），且於101 年5月5日出院，共計住院10天。

2.依聖馬爾定醫院101 年5 月10日出具之診斷證明書記載：上訴人受有「頭部外傷、腦震盪、頸部肌肉拉傷」，足以證明上訴人所受頭部外傷與上開交通事故有因果關係。且依聖馬爾定醫院於上訴人101 年12月17日回診追蹤治療後之翌日（18日）出具之診斷證明書診斷欄位載明：「頭部外傷，腦震盪；腦震盪後症候群；迷路疾患，內耳不平衡」，並經醫師醫囑欄載明「病人出院後因眩暈及平衡機能障礙，勞動能力較一般人低下，只能從事輕便之工作，建議繼續門診追蹤治療」；102 年1 月7 日診斷證明書之診斷欄、醫囑欄除記載同前之外，醫囑欄更進一步載稱：「經治療後正狀固定」，亦即醫師於上訴人治療一定期間之後，評估上訴人之症壯已固定現狀，再加以治療也無法回復正常前之狀態，上訴人應已經達到「終身祇能從事輕便工作」之要件。

3.上訴人向被上訴人依系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）約定，申請該附表項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」項目為第七級殘廢等級、給付比例為40％，因向被上訴人請求給付40萬元，詎被上訴人以上訴人於聖馬爾定醫院之病歷摘要及腦部斷層掃描報告等資料並未符「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度而拒絕給付。上訴人因本件意外事故前向加害人所投保之強制汽車責任險之富邦產物保險股份有限公司申請理賠，經扣除部分和解金後，業以66萬餘元達成理賠金額，不該同一事故而理賠認定標準有如此差異。

4.再依系爭附約第一條第三項明定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，與保險法第54條規定同意，對於醫療院所診斷證明書所載文字依各醫師專業用字遣詞當有不同，不該拘泥於所用之文字，應探求契約當事人真意及有利於被保險人的解釋，故依系爭保險契約，提起本件訴訟，請求被上訴人給付上訴人40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，並願供擔保，請准宣告假執行。

（三）對於被上訴人抗辯之陳述：診斷證明書上的腦震盪症候群所引起暈眩的平衡障礙，是本件事故頭部受傷後所發生的，應就整體狀況綜合判斷，而探討當事人真意的部分應包括診斷證明書及病歷、患者症狀，不應拘泥於文字，當初富邦產物保險股份有限公司亦經過整體評估而理賠，本件應符合系爭附表項次1-1-4 理賠項目。

（四）證據：援用原審之立證方法。

二、被上訴人除援引原審之書狀及陳述外，並補稱：

（一）依嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）102 年5 月15日嘉基醫字第0000000000號函文及檢附之上訴人病歷資料可知，上訴人雖無法走一直線，惟四肢力量正常，腦幹誘發電位檢查正常，其病因無法確定，亦無法確定是否終身僅能從事輕便工作。

（二）上訴人所提吳外科骨科診所診斷證明書僅能證明上訴人有眩暈情形，無法證明是否為「終身僅能從事輕便工作」。

（三）據聖馬爾定醫院102 年5 月21日（102 ）惠醫字第0552號覆函亦可知，上訴人所提該院診斷證明書所載之「只能從事輕便工作」僅係「建議於治療期間只能從事輕便工作，避免發生意外」，尚難認為符合殘廢等級表項次1-1-4 約定之殘廢程度須達「終身」祇能從事輕便工作之程度。

（四）前揭嘉基醫院、聖馬爾定醫院覆函均無法證明上訴人之眩暈是否來自中樞神經系統遺存顯著障害。

（五）並聲明：

1.上訴駁回、2.訴訟費用上訴人負擔。

三、本院之判斷：

（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之訴，最高法院17年上字第917 號判例可資參照。民事訴訟的目的既在於解決紛爭，並保護當事人的私權，而當事人主張之事實，如真偽不明時，除法院應依職權調查者外，法院既不得拒絕裁判，則不得不將事實真偽不明而生之不利益，歸諸於一造當事人，此一造當事人為避免法院為其不利益之判斷，必須提出證據，使該事實顯明，令法院達到蓋然之心證程度相信其主張為真，此即為舉證責任。有舉證責任之當事人不盡其舉證責任時，應受不利益之判斷，此不利益之判斷，乃係敗訴之危險負擔。本件上訴人起訴主張，其以自己為要保人暨被保險人向被上訴人投保終身壽險附加意外傷害保險，嗣因交通事故受有頭部外傷，經醫師治療之後仍遺有眩暈及平衡機能障礙，勞動能力較一般人低下，終身祇能從事輕便工作之障害，應已達到系爭附表項次1-1-4 約定之殘廢等級，為此爰依兩造間保險契約關係，請求被上訴人給付上訴人40萬元及法定遲延利息等語，揆諸前揭說明，上訴人對於其因意外事故受傷致殘，並已符合系爭附約附表項次1-1-4 所約定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之殘廢程度等事實，自應負舉證責任，合先敘明。

（二）本件上訴人主張於100 年3 月4 日以自己為要保人暨被保險人向被上訴人投保「永保安康終身壽險」並附加系爭附約，嗣於101 年4 月26日發生交通事故，因頭部外傷經急診住院於聖馬爾定醫院，於101 年5 月5 日出院，上訴人復於同年12月17日回診追蹤治療，診斷欄位為「1 、頭部外傷，腦震盪；2 、腦震盪後症候群；3 、迷路疾患，內耳不平衡」，並經醫師於翌日開立診斷證明書載明「病人出院後因眩暈及平衡機能障礙，勞動能力較一般人低下，只能從事輕便之工作，建議繼續門診追蹤治療」等情，業據上訴人提出聖馬爾定醫院診斷證明書二紙為證（原審卷第5 頁、第7 頁），並有前揭保險契約條款附卷可稽（原審卷第15頁至第22頁) ，復為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。

（三）上訴人主張依系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第七級殘廢等級、給付比例為40％，請求被上訴人給付40萬元。惟被上訴人則辯稱上訴人於事故後之身體狀況並未符合殘廢等級表1-1-4 項目之標準等情。經查，依兩造前揭所訂系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1- 4約定之殘廢程度須達「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之程度，另依該附表註1-1- 4「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少，其審定標準如次：（2）因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第七級。」故本件所需探究者係上訴人所受之傷害是否達到前揭賠償之標準，經原審函查嘉基醫院，其函復「當時之檢查發現病人無法走一直線，但四肢力量為正常，腦幹誘發電位檢查為正常，此後未再回院複診。其眩暈之病因無法確定；另外，依當時神經症狀之診察所見亦無法確定是否為「終身只能從事輕便工作」，有該函及病歷附卷可稽（原審卷第44頁至第48頁）。故依嘉基醫院之回函，雖上訴人無法走一直線，惟四肢力量為正常，腦幹誘發電位檢查為正常，其病因無法確定，亦無法確定是否為終身只能從事輕便工作，此項函文自無法作為上訴人請求之依據。其次，原審再檢附上訴人提出之聖馬爾定醫院先後於101年12月18日、102年1月7日出具之診斷證明書（原審卷第5頁、第7頁）函詢聖馬爾定醫院，據該院回函覆稱「建議於治療期間只能從事輕便工作，避免發生意外。是否因頭部外傷引起，只能確定有時序上關聯。」有該函及病歷在卷可考（原審卷第50頁至第83頁）。足見依上訴人提出之前開聖馬爾定醫院診斷證明書雖提及「只能從事輕便之工作」，惟對照前揭函查之資料，僅係「建議於治療期間只能從事輕便工作，避免發生意外。」尚難認為符合殘廢等級表項次1-1-4約定之殘廢程度須達「終身」祇能從事輕便工作者之程度，從而尚難認為上訴人受傷之程度符合系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第七級殘廢等級之標準，故上訴人之請求自屬無據，應予駁回。

（四）至上訴人雖另主張依系爭附約第一條第三項明定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，不該拘泥於所用之文字，應探求契約當事人真意及有利於被保險人之解釋。本件診斷證明書已載明腦震盪症候群所引起暈眩之平衡障礙，故本件事故係頭部受傷後所發生，應就整體狀況綜合判斷，而探討當事人真意的部分應包括診斷證明書及病歷、患者症狀，不應拘泥於文字，當初富邦產物保險股份有限公司亦經過整體評估而理賠，本件應符合系爭附表項次1-1- 4理賠項目，並另提出吳外科骨科診所診斷證明書及國立台灣大學醫學院附設醫院雲林分院便箋各一紙為證（原審卷第93頁至第94頁）。惟該等證據僅能證明上訴人有眩暈之情形及呈現個別醫師表示之意見，尚難據此為有利於上訴人之認定。至於契約之真意固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。查本件爭點並非在於契約文字之不明確，而係上訴人之受傷情形是否為「中樞神經系統機能遺存顯著障害」及「終身祇能從事輕便工作者」，而依前揭說明，上訴人提出之診斷證明書雖有頭部外傷、腦震盪及腦震盪後症候群等可能為中樞神經系統機能遺存顯著障害之原因，惟經函查醫院進一步說明，聖馬爾定醫院僅表示「是否因頭部外傷引起，只能確定有時序上關聯」，有前揭聖馬爾定醫院覆函可稽；而如前述嘉基醫院亦無法確定其病因，故上訴人之眩暈是否來自中樞神經系統機能遺存顯著障害，尚非無疑。又上訴人無法證明其符合「終身」祇能從事輕便工作之要件，此等均非契約文字不明所致，故上訴人此部分之主張仍屬無據。

（五）綜上所述，上訴人就所主張其因意外事故受傷致殘，並已符合系爭附約附表項次1-1-4 所約定之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之殘廢程度等有利於己事實，始終無法舉證證明，應認上訴人就其主張未盡其舉證責任。上訴人依兩造間保險契約關係起訴請求被上訴人給付40萬元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。原審判決依法駁回上訴人之訴，經核並無違誤，上訴人提起本件上訴，指摘原判決不當，求予廢棄，非有理由，應予駁回。

四、據上論結，本件上訴人上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1 第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。

民事第二庭審判長法 官 曾文欣