嘉義簡易庭(含朴子)102年度嘉簡字第352號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　102年度嘉簡字第352號

原告

孫秀珠

訴訟代理人

徐榮顯

被告

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

陳世偉

　　　　　　陳怡君

　　　　　　趙翌芛

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年6月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

(一)原告於民國100年3月4日以自己為要保人暨被保險人向被告投保「永保安康終身壽險」並有附加「平安意外傷害321 保險附約」（保單號碼：0000000000號），（下稱系爭附約）。嗣原告於101年4月26日發生交通事故，因頭部外傷經急診住院於財團法人天主教聖馬爾定醫院(下稱聖馬爾定醫院)，且於101年5月5日出院，原告復於101年12月17日回診追蹤治療，診斷欄位為「1、頭部外傷，腦震盪；2、腦震盪後症候群；3、迷路疾患，內耳不平衡」，並經醫師於翌日開立診斷證明書載明「病人出院後因眩暈及平衡機能障礙，勞動能力較一般人低下，只能從事輕便之工作，建議繼續門診追蹤治療」，原告向被告依系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）約定，申請該附表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」項目為第七級殘廢等級、給付比例為40%，因向被告請求給付新台幣(下同)40萬元，詎被告以原告於聖馬爾定醫院之病歷摘要及腦部斷層掃描報告等資料並未符「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度而拒絕給付。原告因本件意外事故前向加害人所投保之強制汽車責任險之富邦產物保險股份有限公司申請理賠，經扣除部分和解金後，業以66萬餘元達成理賠金額，不該同一事故而理賠認定標準有如此差異，再依系爭附約第一條第三項明定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，與保險法第54條規定同意，對於醫療院所診斷證明書所載文字依各醫師專業用字遣詞當有不同，不該拘泥於所用之文字，應探求契約當事人真意及有利於被保險人的解釋，故依系爭保險契約，提起本件訴訟等語，並聲明：(一)被告應給付原告40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。(二)願供擔保，請准宣告假執行。

(二)對於被告抗辯之陳述：診斷證明書上的腦震盪症候群所引起暈眩的平衡障礙，是本件事故頭部受傷後所發生的，應就整體狀況綜合判斷，而探討當事人真意的部分應包括診斷證明書及病歷、患者症狀，不應拘泥於文字，當初富邦產物保險股份有限公司亦經過整體評估而理賠，本件應符合系爭附表項次1-1-4 理賠項目。

二、被告則以：經查原告於101年11月16日因間歇性眩暈，耳鳴半年多、步態不穩併噁心頭痛等症狀至嘉義基督教醫院(下稱嘉基醫院)就診，檢查結果除無法腳跟貼腳尖外，其餘均無異常，經醫師初步診斷為「非特異性眩暈症候群及迷路病變」及「頭痛」，復安排原告於同年11月20日進行BAEP(腦幹聽覺誘發電位檢查)，檢查結果並無異常，11月22日回診後眩暈症狀稍改善，持續以藥物治療，應排除中樞神經系統之病變。再就嘉基醫院102年5月15日回函說明原告於同年11月16日及11月22日至該院神經內科就醫結果，四肢力量為正常，腦幹誘發電位檢查為正常，無法確定是否為「終身只能從事輕便工作」，是原告於事故後180日之身體狀況並未符合殘廢等級表1-1-4項目，且就聖馬爾定醫院102年5月21日回函僅建議於治療期間只能從事輕便工作，是否因頭部外傷引起，只能確定有時序上關聯，而「只能確定有時序上關聯」表示僅有條件關係而無因果關係，若無因果關係，被告公司要無給付保險金之理由。

三、本院之判斷：

(一)原告主張於100年3月4日以自己為要保人暨被保險人向被告投保「永保安康終身壽險」並有附加「平安意外傷害321保險附約」，其保單號碼為0000000000號，嗣原告於101年4月26日發生交通事故，因頭部外傷經急診住院於聖馬爾定醫院，於101年5月5日出院，原告復於同年12月17日回診追蹤治療，診斷欄位為「1、頭部外傷，腦震盪；2、腦震盪後症候群；3、迷路疾患，內耳不平衡」，並經醫師於翌日開立診斷證明書載明「病人出院後因眩暈及平衡機能障礙，勞動能力較一般人低下，只能從事輕便之工作，建議繼續門診追蹤治療」等情，業據原告提出聖馬爾定醫院診斷證明書二紙為證(本院卷第5頁、第7頁)，並有前揭保險契約條款附卷可稽( 本院卷第15頁至第22頁)，復為被告所不爭執，自堪信為真實。

(二)原告主張依系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第七級殘廢等級、給付比例為40%，請求被告給付40萬元。惟被告則辯稱原告於事故後之身體狀況並未符合殘廢等級表1-1-4項目之標準等情。經查，依兩造前揭所訂系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4約定之殘廢程度須達「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之程度，另依該附表註1之1-4「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少，其審定標準如次：(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第七級。」故本件所需探究者係原告所受之傷害是否達到前揭賠償之標準，經函查嘉基醫院，其函復「當時之檢查發現病人無法走一直線，但四肢力量為正常，腦幹誘發電位檢查為正常，此後未再回院複診。其眩暈之病因無法確定；另外，依當時神經症狀之診察所見亦無法確定是否為「終身只能從事輕便工作」，有該函及病歷附卷可稽(本院卷第44頁至第48頁)。故依嘉基醫院之回函，雖原告無法走一直線，惟四肢力量為正常，腦幹誘發電位檢查為正常，其病因無法確定，亦無法確定是否為終身只能從事輕便工作，此項函文自無法作為原告請求之依據。其次，經函查聖馬爾定醫院，該院回函稱「建議於治療期間只能從事輕便工作，避免發生意外。是否因頭部外傷引起，只能確定有時序上關聯。」有該函及病歷附卷可稽(本院卷第50頁至第83頁)。足見依原告提出之聖馬爾定醫院診斷證明書(本院卷第5頁、第7頁)雖提及「只能從事輕便之工作」，惟對照前揭函查之資料，僅係「建議於治療期間只能從事輕便工作，避免發生意外。」尚難認為符合殘廢等級表項次1-1-4約定之殘廢程度須達「終身」祇能從事輕便工作者之程度，從而尚難認為原告受傷之程度符合系爭附約之附表「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」第七級殘廢等級之標準，故原告之請求自屬無據，應予駁回。

(三)至原告雖另主張依系爭附約第一條第三項明定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，不該拘泥於所用之文字，應探求契約當事人真意及有利於被保險人之解釋。本件診斷證明書已載明腦震盪症候群所引起暈眩之平衡障礙，故本件事故係頭部受傷後所發生，應就整體狀況綜合判斷，而探討當事人真意的部分應包括診斷證明書及病歷、患者症狀，不應拘泥於文字，當初富邦產物保險股份有限公司亦經過整體評估而理賠，本件應符合系爭附表項次1-1-4理賠項目，並另提出吳外科骨科診所診斷證明書及國立台灣大學醫學院附設醫院雲林分院便箋各一紙為證(本院卷第93頁至第94頁)。惟該等證據僅能證明原告有眩暈之情形及呈現個別醫師表示之意見，尚難據此為有利於原告之認定。至於契約之真意固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。查本件爭點並非在於契約文字之不明確，而係原告之受傷情形是否為「中樞神經系統機能遺存顯著障害」及「終身祇能從事輕便工作者」，而依前揭說明，原告提出之診斷證明書雖有頭部外傷、腦震盪及腦震盪後症候群等可能為中樞神經系統機能遺存顯著障害之原因，惟經函查醫院進一步說明，聖馬爾定醫院僅以「是否因頭部外傷引起，只能確定有時序上關聯」表示，有前揭診斷證明書可稽；而如前所述嘉基醫院亦無法確定其病因，故原告之眩暈是否來自中樞神經系統機能遺存顯著障害，尚非無疑。又原告無法證明其符合「終身」祇能從事輕便工作之要件，此等均非契約文字不明所致，故原告此部分之主張仍屬無據。

四、從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回。

五、兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，業經本院審酌，認與本判決之結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭