嘉義簡易庭(含朴子)103年度嘉保險簡字第5號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　103年度嘉保險簡字第5號

原告

楊東英

被告

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

陳致葳

當事人間請求給付醫療費事件，本院於中華民國103年9月3日言

詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國98年11月24日以訴外人即其子楊晉維為被保險人，向被告投保「健康久久終身醫療健康保險」，保險期間自98年11月24日起至165年11月24日止（下稱系爭保險契約）。嗣楊晉維於103年3月27日因病至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）就診並住院，於103年5月19日辦理出院，共計住院54日。原告於103年5月21日依系爭保險契約第14條、第15條、第21條及第22條之約定，向被告申請給付住院日額保險金、長期住院生活補助保險金、出院療養保險金及健康醫療增值保險金，被告竟以「本件為投保前疾病」為由，拒絕理賠。按保險法第64條第3項明定保險人之解除契約權，自契約訂立後經過2年即不得行使，而同法第127條規定「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」亦須在契約訂立後2年內始可適用，惟本件保險事故係於103年3月27日發生，距離系爭保險契約訂立時已逾4年，且系爭保險契約之內容，除第8條闡明保險法第64條之旨外，其餘條款並無保險法第127條之提示，是被告自不得拒絕給付保險金。爰依系爭保險契約第14條、第15條、第21條之約定，請求被告給付住院日額保險金新臺幣（下同）6萬元（計算式：每日2,000元×30日＝60,000元）、長期住院生活補助保險金96,000元（計算式：每日4,00 0元×24日＝96,000元）、出院療養保險金54,000元（計算式：每日1,000元×54日＝54,000元），以上金額合計21萬元，再依系爭保險契約第22條以增額比率30％計算健康醫療增值保險金，共計273,000元，並依系爭保險契約第29條請求被告按年息10％給付遲延利息等語，並聲明：㈠被告應給付原告273,000元，及自103年6月5日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：依系爭保險契約第34條第1項，系爭保險契約第12條至第22條各項醫療保險金之受益人為被保險人楊晉維，本件原告係向被告請求給付楊晉維之住院醫療保險金，惟原告既非住院醫療保險金之受益人，其起訴自不具訴訟當事人適格，依最高法院29年度抗字第347號判例意旨，其起訴為無理由。再者，楊晉維本次因精神分裂症於嘉基醫院住院，其出院病摘之病史欄記載楊晉維早於89年間即有精神病史，且於95年起已於聖馬爾定醫院就診，復於95年至101年間改至高雄慈惠精神科就診，與楊晉維本次住院之疾病有關聯性，顯見楊晉維本次住院係屬投保前所發生之疾病，依保險法第127條及系爭保險契約第2條第1項，楊晉維本次住院非屬於系爭保險契約所約定之給付範圍，被告自得不予理賠等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、原告主張其於98年11月24日以楊晉維為被保險人，向被告投保系爭保險契約，嗣楊晉維於103年3月27日因精神疾病至嘉基醫院住院54日，原告於103年5月21日向被告申請理賠，經被告以「本件為投保前疾病」為由，拒絕理賠等情，業據其提出新光人壽健康久久終身醫療健康保險保險單及保險單條款、理賠審核通知書、嘉基醫院住院費用收據、嘉基醫院診斷證明書為證，且為被告所不爭執，自堪信為真實。

四、原告另主張被告應依系爭保險契約第14條、第15條、第21條及第22條之約定，給付住院日額保險金、長期住院生活補助保險金、出院療養保險金及健康醫療增值保險金共計273,000元乙節，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點厥為：㈠原告提起本訴，當事人適格有無欠缺？㈡如當事人適格，原告請求被告給付上開醫療保險金，有無理由？茲分述如下：

㈠原告提起本訴，當事人適格有無欠缺？按當事人適格，乃指當事人就特定訴訟，得以自己之名義，為原告或被告之資格，亦即就特定訴訟有無實施訴訟之權能。在給付之訴，祗須主張自己有給付請求權者，對於其主張為義務者提起，即為當事人適格。至其實體上是否有請求權存在，則為訴訟標的之法律關係存否之問題，不得與當事人適格混為一談，最高法院79年度台上字第1391號及85年度台上字第2788號判決要旨可資參照。被告固抗辯原告非系爭保險契約所約定醫療保險金之受益人，其提起本訴當事人適格有所欠缺云云，惟原告係本於系爭保險契約，請求被告將醫療保險金273,000元及利息給付於己，此有起訴狀在卷可佐，且經原告於本院審理時陳明在卷（見本院103年9月3日言詞辯論筆錄第2頁），可認原告係主張其有醫療保險金之請求權，並請求被告基於系爭保險契約對原告履行給付義務，揆諸上開說明，其當事人適格並無欠缺。被告辯稱原告非醫療保險金之受益人，無權提起本訴乙節，乃原告提起本訴有無理由之問題，尚與當事人適格與否無涉。

㈡如當事人適格，原告請求被告給付上開醫療保險金，有無理由？經查，系爭保險契約第34條第1項約定：「本契約第十二條至第廿二條各項醫療保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。」，有原告所提新光人壽健康久久終身醫療健康保險保險單條款在卷可稽；又系爭保險契約要保人為原告，被保險人為楊晉維，原告僅為被保險人楊晉維身故保險金及祝壽保險金之受益人乙情，亦有新光人壽健康久久終身醫療健康保險保險單附卷可佐。而本件原告起訴請求給付者，係被保險人楊晉維於103年3月27日因病至嘉基醫院住院54日之住院日額保險金、長期住院生活補助保險金、出院療養保險金及健康醫療增值保險金，屬系爭保險契約第14條、第15條、第21條及第22條所約定之各項醫療保險金，依系爭保險契約第34條第1項之約定，受益人為被保險人楊晉維本人。又保險事故發生時，應由受益人（即保險人或要保人約定享有賠償請求權之人）向保險人請求給付保險金，準此，依系爭保險契約之約定，原告既非上開醫療保險金之受益人，自無請求被告給付上開醫療保險金之權利，其以自己名義提起本訴，請求被告將上開醫療保險金給付於己，自屬無據。原告既無本件醫療保險金之請求權，則就本次被保險人楊晉維因病住院，是否為系爭保險契約約定之給付範圍乙節，已無論述必要，附此敘明。

五、綜上所述，原告並非系爭保險契約所約定醫療保險金之受益人，自無醫療保險金之請求權。從而，原告請求被告給付醫療保險金273,000元，及自103年6月5日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭