嘉義簡易庭(含朴子)98年度嘉簡字第839號

臺灣嘉義地方法院民事簡易判決　　　　　98年度嘉簡字第839號

原告

丁○○

訴訟代理人

甲○○

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

乙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國99年1月20日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國88年7月23日向被告公司投保20年繳費新防癌終身健康保險（下稱防癌保險契約），嗣原告罹患頰黏膜惡性腫瘤，被告公司亦依約給付原告保險金，詎原告於98年2月11日因口腔癌術後張口困難，嚴重影響進食情況，於財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院），進行張口程度之重建手術，而向被告請求依約給付保險金新臺幣（下同）118,000元，竟遭被告公司以非防癌保險契約承保範圍拒絕理賠，爰依保險契約之法律關係，請求被告公司給付保險金等語，並聲明：被告應給付原告118,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：原告係因接受皮腱膜移位及臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術，非屬保險契約之承保範圍，依兩造間之防癌保險契約承保範圍，係指被保險人住院需以治療癌症為目的或為治療癌症為目的而接受癌症治療或接受癌症外科手術治療而言。本件原告所進行之皮腱膜移位及臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術，非為治療頰黏膜惡性腫瘤，故非防癌保險契約之承保範圍，被告公司自不予理賠等語，資為抗辯。並聲明：1、原告之訴駁回；2、如受不利之判決，願供擔保，請准免予假執行。

三、得心證之理由：原告主張之事實，固據其提出與所述相符之保險契約書、聖馬爾定醫院診斷證明書等為證。被告固不否認原告曾以進行張口程度之重建手術，而向被告請求依約給付保險金遭拒之事實，然以上開情詞置辯，是以，本件應審酌者為，原告依保險契約之法律關係請求給付保險金是否可採。經查：

㈠依兩造間之防癌保險契約第3條約定之承保範圍，係指被保險人自本契約生效日或復效日起持續有效第31日以後初次接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者，本公司於本契約有效期間內，依約定給付各項保險金。而防癌保險契約第12條至第15條規定有關癌症住院醫療保險金的給付、癌症手術醫療保險金的給付、癌症手術後住院醫療保險金的給付、及癌症出院療養保險金的給付等保險金之給付前提，均係須以符合防癌保險契約第3條所規定之情形，亦即需接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者。是以，本件原告欲請求被告公司給付保險金，當需符合防癌保險契約第3條所規定之承保範圍。

㈡被告辯稱，因兩造間對於防癌保險契約之承保範圍存有爭議，而於原告96年間向被告公司請求給付保險金時，即請原告簽署同意書，以釐清防癌保險契約承保範圍，故原告當受此同意書之拘束等語，然原告雖陳稱於96年5月10日所簽署之同意書，係迫於經濟脅迫下所簽署，對於原告不生效力云云。惟參諸原告訴訟代理人於本院審理時曾自承原告因罹患癌症向被告公司請求給付保險金數十次，被告公司給付之金額將近一千多萬元（見本院99年1月20日言詞辯論筆錄）等語以觀，原告非初次罹患癌症，請求給付保險金之無經驗之人，倘認被告公司拒絕理賠保險金，於法無據，自當可提起訴訟以資救濟，何以與被告成立和解並簽署同意書。並參酌原告簽署之同意書第2點，有關新癌症終身健康保險契約之各項保險金之給付，本人（原告）聲明認同前述附約條款之約定，貴公司僅就直接針對癌症病灶之治療負給付各項保險金之責任等語以觀。足認，兩造間達成被告應給付保險金之責，係以直接針對癌症病灶之治療負給付各項保險金之合意。

㈢本件原告係因口腔癌術後張口困難，嚴重影響進食狀況，故於98年2月11日住院接受上開手術，有聖馬爾定醫院（98）惠醫字第1417號函在卷可稽，是以，本件原告於98年間所進行之張口程度之重建手術，非因直接針對口腔癌病灶之治療，依上開說明，被告公司自不負保險金給付之責，是以本件原告主張依防癌保險契約，被告應給付保險金云云，係屬無據，顯非可採。

四、綜上所述，原告所進行張口程度之重建手術，非屬被告公司保險金給付範疇。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付118,000元，及自起訴訟達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算利息，並無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條第2項、第78條，判決如主文。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭