臺灣臺中地方法院豐原簡易庭民事判決

原告

甲 ○

訴訟代理人

乙○○

被告

安泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙 ○

訴訟代理人

劉瑩玲 律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國96年8月30日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、聲明：

（一）原告之聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）162,000元，及自民國（下同）96年4月26日（原起訴時請求自96年4月15日起算，嗣於言詞辯論期日當庭表示縮減）起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息。

（二）被告之答辯聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

二、事實摘要：

（一）原告主張：原告與被告間簽有編號00000000、Ｚ000000000-0號2份保單，嗣原告於96年3月18日因「右側卵巢癌」在豐原「漢中婦產科」就醫並接受手術治療，共住院8天，請求被告給付住院醫療保險金、癌症住院外科手術醫療保險金及癌症居家療養保險金共計16萬2千元，經原告向被告催告給付上開保險金，被告均未予置理，爰依保險契約提起本件訴訟。

（二）被告辯稱：

１、按兩造系爭「喬治亞防癌終身保險附約」第二條就「醫院」已有明白之定義，且醫療法第十二條規定：「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所; 非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。前項診所設置九張以下之觀察病床; 婦產科診所，得依醫療業務需要設置十張以下產科病床」。行政院衛生署亦明白指出依醫療法之規定，醫院並不包括診所。依此，婦產科診所除得設十張以下之產科病床外，不得設婦科病床，亦即，婦產科診所不得有接生以外之住院醫療行為。原告主張伊於「漢中婦產科診所」進行右側卵巢輸卵管切除手術，並住院八天，然其住院及手術醫療治療，係於「診所」為之，顯與前揭附約約定應於「醫院」進行之要件不符。而「漢中婦產科診所」所為於法顯有未合，疏值非議，故應認本件不符保險給付之要件。

２、因保險契約於銷售前，其條款內容應經財政部保險司審核通過，方能與消費者簽訂，而保險公司之保險政策當然係配合醫療法之規定，焉有醫療法規定診所不能設置病床，卻於保險契約中容許診所於診所中設置病床並予理賠之理。

３、原告就提訴外人王○○簽署之支票簽收暨聲明書，其上載明「本人知悉診所住院非屬CR附約條款約定之住院、本人同意就95年9月28日「子宮頸原位癌」於何延慶婦產科診所治療之事故及後續治療，不再向ING安泰人壽為任何請求。」可見，依本件附約條款內容，因癌症於婦產科診所開刀住院確不符契約約定; 然在王女同意「後續治療不再向ING安泰人壽為任何請求」之情況下，被告給予王女慰問金，乃個案之特殊考量，並非依約給付理賠金，原告自無比附援引之餘地。

（三）原告對被告抗辯之陳述：

１、就被告所提出答辯理由，乃係基於醫療法規定（第十一條至第十三條），醫院與診所各有不同設置標準以及主管監督機關，所做嚴格區隔，故該約款中「醫院」並不包括「診所」。故應探求立法者為何要將醫療機構區分出三種：醫院、診所、其他醫療機構。原告主張醫療法中所謂「醫療機構」分類之目的，可由同法第七十八、九十四、九十

五、九十六條規定可推知，醫療機構之名稱有醫院、診所分別，是醫學上為了教育分級和評鑑研究，甚至因有臨床上人體實驗之研究而有之區隔。至於，診所能否為「手術」之醫療業務，察醫療法有關醫療業務範圍章節，並無任何限制醫療行為或處置方式的規定，所以對於診所施行「手術」之醫療業務，並非法所不許。並且，婦產科診所從事接生以外之醫療業務行為已普遍存在，何有違法之論！

２、就被告公司謂婦產科診所不得有接生以外之住院醫療行為，惟，婦產科當然包括婦科、產科。被保險人辯稱僅為「婦產」之分娩事故，才符合保險契約或是醫療法之規定業務範圍，原告不知究竟其法律依據何來，或是此習慣之所由。顯然被告之辯詞皆無據之狡言，不足採信！

３、依據契約之本質，僅就屬於合法且有實質治療目的之醫療行為作為規範之範圍，依該契約之規定，於合法之醫療機構接受合法之醫療行為處置時，就符合保險責任之範圍，被告保險人就應依約給付保險金。一般患者遭遇到不適，往往都是透過信任的醫師而就醫，對於婦產科診所執行業務，醫療相關法規也只規定，須經主管機關允許的備查審核，並非禁止的範圍。

４、同被告有另案一被保險人王○○有相同之事故，也是在同樣婦產科診所就醫，同為女性生殖系的癌症切除手術，被告公司則給予給付。且該案王○○又另有保誠人壽之相同健康保險，該保誠人壽之保險給付也無任何條件就直接給予給付。

５、契約中並未排除「診所」，顯然被告公司知悉醫療法所謂「醫療機構」定義，為了將「診所」範圍排除，又不能在契約條款中文字明示，所以不見其將「診所」排除。又依據被告公司所具定型化契約之條文，縱然其有理由將「診所」排除，依其經驗及常期累積下之爭議糾紛而言，被告也有責任在契約中明示其除外責任或是免責的條件，如此嚴重限制被保險人合法權益之「慣例」，不是一般消費者所能自知。是被告公司所應盡之說明義務。也未見被告依消保法第13條規定明示與消費者。如此重要資訊（限制規定），不僅保險契約中未載明，更長期恣意侵害被保險人之合法權益。

三、兩造不爭執事項：

（一）兩造間存有系爭保險契約關係。

（二）兩造對於保險金之計算如聲明所示金額及利息。

四、法院之判斷：

（一）本案例爭點在於：原告就診的「婦產科診所」是否納入保險契約（喬治亞防癌終身保險附約）第二條第五款「醫院：係指依照具有診斷及治療癌症設備的公、私立醫院、教學醫院或本公司指定之醫院。」的範圍內？查：

１、按兩造系爭「喬治亞防癌終身保險附約」第二條就「醫院」已有明白之定義，即「醫院：係指依照具有診斷及治療癌症設備的公、私立醫院、教學醫院或本公司指定之醫院。」，且醫療法第十二條規定：「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所; 非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。前項診所設置九張以下之觀察病床; 婦產科診所，得依醫療業務需要設置十張以下產科病床」。行政院衛生署87年3月4日衛署醫字第87005244號函文亦明白指出依醫療法之規定，醫院並不包括診所。依此，婦產科診所除得設十張以下之產科病床外，不得設婦科病床，亦即，婦產科診所不得有接生以外之住院醫療行為。原告主張伊於「漢中婦產科診所」進行右側卵巢輸卵管切除手術，並住院八天，然其住院及手術醫療治療，係於「診所」為之，顯與前揭附約約定應於「醫院」進行之要件不符。

２、前揭保險契約條文，對於系爭保約癌症之治療限於合格醫院為之，不僅條文約定明確，且因係涉及癌症之重大疾病治療，尤須有具有診斷及治療癌症設備之充分支援，才能確使患者得到治療之安全保障，故該條文顯與現行醫療法令解釋相合，且原告亦不能委為不知。

３、原告雖主張婦產科診所從事接生以外之醫療業務行為已普遍存在，何有違法之論云云，然查，醫療法相關法令為各醫療機構行事依據及準則，違法之醫療業務行為縱使多有存在，然亦不能就此即論其合法，甚至符合系爭保險契約之「醫院」含義，是原告此部分主張尚非可採。

４、至於原告提出被告有另案一被保險人有相同之事故，也是在同樣婦產科診所就醫，同為女性生殖系的癌症切除手術，被告公司則給予給付云云，惟查，依原告就提訴外人王○○簽署之支票簽收暨聲明書，其上載明「本人知悉診所住院非屬CR附約條款約定之住院、本人同意就95年9月28日「子宮頸原位癌」於何延慶婦產科診所治療之事故及後續治療，不再向ING安泰人壽為任何請求。」可見，依本件附約條款內容，因癌症於婦產科診所開刀住院確不符契約約定; 然在王女同意「後續治療不再向ING安泰人壽為任何請求」之情況下，被告給予王女慰問金，乃個案之特殊考量，並非依約給付理賠金，原告自無比附援引之餘地。

（二）綜上，原告主張伊於「漢中婦產科診所」進行右側卵巢輸卵管切除手術，並住院八天，然其住院及手術醫療治療，係於「診所」為之，顯與前揭附約約定應於「醫院」進行之要件不符，故不發生保險事故理賠之情形，從而，原告依系爭保險契約請求被告對於系爭保險事故給付如聲明所示之保險金額及利息，於法無據，應予駁回。

（三）本件判決事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯或舉證，核與本件判決結果不生影響，爰不一一贅述，附此說明。

五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。

豐原簡易庭