臺灣花蓮地方法院100年度保險字第9號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　　100年度保險字第9號

原告

郭品孝

訴訟代理人

李文平律師

訴訟代理人

張照堂律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

李瑞敏

訴訟代理人

葉香君

上列當事人間給付保險費事件，本院判決如下：

主文

事實

一、原告方面：

（一）聲明：

1、被告應給付原告新台幣伍拾肆萬捌仟元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。

2、訴訟費用由被告負擔。

3、原告願供擔保，請准宣告假執行。

（二）陳述：

⒈緣原告於民國（下同）99年1月31日與被告簽訂中國人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約（0.2萬）（保單號碼為00000000）（下稱帳戶型保險）、中國人壽優活終身醫療健康保險（保單號碼為00000000）（下稱優活型保險）及中國人壽新住院醫療限額給付保險附約（下稱限額給付保險）；依帳戶型保險第13條：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』」。第19條：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院醫療雜費保險金』。前項『住院醫療雜費保險金』每次住院期間給付最高以二十五日（含）為限。」按附表二住院日額醫療保險金（每日），30日（含）以下為每日新臺幣（下同）2000元，住院超過30日，第31日起至90日（含）每日3000元，住院超過90日，第91日起，每日4000元。按附表二住院醫療雜費保險金，每日400元。又依優活型保險第11條：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」每日住院日額保險金2000元。依限額給付保險第11條：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，....給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列「每日病房費用保險金限額」為限。

⒉原告因罹患精神分裂異常自100年6月16日起進住苗栗財團法人為恭紀念醫院（以下簡稱為恭醫院）接受治療迄今，目前尚住院治療中，被告即應依約定給付保險金。暫時先就原告住院日自100年6月16日至100年9月30日（共71天）期間之住院事故請求依約理賠（其餘部分將另行請求），依上開契約規定，被告即應給付原告該段期間之住院保險金及住院日額保險金。帳戶型保險有264,000元（住院日額2000元×30日+3000元×41日＝183,000元；居家療養看護保險金1,000元×71日＝71,000元、住院醫療雜費保險金400×25日＝10,000元）。而優活型保險有142,000元。（住院日額2,000元×71日＝142,000元）限額給付保險每日病房費用保險金2,000元×71日＝142,000 元。合計上開為548,000元。

3、原告向被告依約請求給付上開保險金，並寄發律師函請求，詎料被告均不理會，拒絕給付之意甚顯，然原告確實於上開期日內住院治療，亦有醫院開立之診斷證明，絕無虛偽，是被告拒絕依約給付保險金即屬可歸責於被告之事由致遲延給付，依約及按保險法34條規定，原告亦得加計遲延利息以年利率一分計算。綜上，懇請鈞院鑒核，賜判決如訴之聲明。

（三）證據：提出系爭契約影本三份、苗栗為恭醫院診斷證明書及律師函影本一份等為證。

二、被告方面：

（一）聲明：

⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

⒊如受不利之判決，願供擔保免為假執行。

（二）陳述：

1、所謂「住院」，依「優活終身醫療健康保險」保單條款第2條第6項及「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」保單條款第2條第11項約定：「..係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，亦即被告公司為住院保險金給付之前提，必須被保險人之疾患，經醫師診斷必須住院，且於住院期間確有進行適當之治療者，始足當之；否則，被告公司即不負給付醫療保險金之責。

2.次按「系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款均有「必須住院治療」、「確實住院治療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。」、「是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明。」臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭99年宜保險小字第1號民事判決及臺南地方法院95年度南保險小字第3號民事判決闡述甚明。

3.經查，為恭醫院並無針對原告急性症狀作處置，其與一般醫療常規就急性發作之治療方式顯有不同，況原告於住院期間並未有依一般醫療常規或積極之治療行為，顯然無住院之必要性。本件依為恭醫院精神醫療中心日間留院個案管理記錄單僅載明7日留院情況，其餘天數之治療內容及精神症狀等則付之闕如，甚且，100年7月20日及同年8 月10日對原告留院情形之描述為「1.精神症狀:穩定……4.工作訓練:無」、「個案近日多獨自於活動區靜坐或閱讀書籍，未見主動與學員互動……外觀衣著整，表情合宜……」，顯示原告於日間留院期間，其精神狀況穩定且未進行積極治療行為，顯然無住院之必要性，要無疑義。

（三）證據：提出為恭醫院精神醫療中心之日間留院個案管理記錄單影本乙份、考勤表影本乙份等為證。

理由

一、原告與被告簽訂「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」；「優活終身醫療健康保險」等附約，原告因患精神分裂異常，自100年6月16日至100年9月30日（共71天）進入為恭醫院住院治療，依約被保險人於附約有效期間疾病或傷害住院診療時，被告即應給付保險金。因此被告應給付原告住院保險費用總計548,000元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。

二、被告則以：為恭醫院並無針對原告急性症狀作處置，其與一般醫療常規就急性發作之治療方式顯有不同，況原告於住院期間並未有依一般醫療常規或積極之治療行為，顯然無住院之必要性，被告公司即不負給付醫療保險金之責等語，資為抗辯。

三、經查，原告主張於原告於99年1月31日以其自身為要保人暨被保險人向被告投保「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」、「優活終身醫療健康保險」、「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約」等附約。依帳戶型保險第13條：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』」。第19條：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院醫療雜費保險金』。前項『住院醫療雜費保險金』每次住院期間給付最高以二十五日（含）為限。」按附表二住院日額醫療保險金（每日），30日（含）以下為每日新臺幣（下同）2000元，住院超過30日，第31日起至90日（含）每日3000元，住院超過90日，第91日起，每日4000元。按附表二住院醫療雜費保險金，每日400元。又依優活型保險第11條：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」每日住院日額保險金2000元。依限額給付保險第11條：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，....給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列「每日病房費用保險金限額」為限。嗣原告因患精神分裂異常，自100年6月16 日至100年9月30日（共71天）進入為恭醫院住院治療之事實，業據原告提出保單面頁影本、保險附約影本3件為真正（見本院卷第42-53頁，第205-216頁）、診斷證明書為證，並經兩造所不爭執，且經本院向為恭醫院調取原告就醫之相關病歷資料查明無訛，有該院101年1月31日為恭醫字第1010000110號函暨病歷影本1份在卷可參（見本院卷第79頁以下）。自堪信為真實。

四、系爭保險契約約定之住院，係包括日間住院：

(一)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又系爭「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」、「優活終身醫療健康保險」、「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約」「新住院醫療保險附約」第1條第3項、系爭「日額型住院醫療終身健康保險附約」第1條均約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」（見本院卷第42、45、205頁）。是兩造對於系爭醫療保險附約所約定之「住院」是否限於全日住院有所爭執時，依上開法律規定及契約約定，自應作有利於被保險人之解釋。

(二)再依系爭「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」第2條第12項、「優活終身醫療健康保險」第2條第6項、、「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約」第2條第7項所約定之「住院」名詞定義，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，是以只要「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論是住院半日、夜間及假日是否返家，均符合上開「住院」之定義。且系爭醫療保險附約之承保範圍已將住院之定義相當明確，業足以表示當事人真意，揆諸最高法院17年上字第1118號判例意旨，應無反捨契約文字而更為曲解之理，是被告辯稱應將系爭醫療保險附約所稱之「住院」限縮為「全日住院」云云，委無足採。更何況系爭醫療保險附約第1條已明定「本附約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」，是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將「日間住院」包含在系爭醫療保險附約所稱「住院」定義內，始符合上開約定。再參以79年12月間公佈施行之精神衛生法第35 條（修正前條次為第25條）已明文規定精神醫療方式包括門診、急診、「全日住院」、「日間或夜間住院」、社區復健及居家治療。「日間住院」為國內外精神醫療之一種，針對需要長期治療的精神病患，提供日間在院、夜晚回家的治療模式。治療方式包括藥物治療、個人會談治療、團體治療、職能治療等；其主要目的一為節省費用，一為回歸家庭避免與家庭脫節。就醫療觀點而言，日間部病房亦有提供藥物給予、行為治療、心理治療、家族治療、復健治療等，「日間住院」自屬法定之精神醫療方式；經查，原告既確有罹患精神分裂異常之事實，經醫師診斷，有入住日間病房之必要，並經正式辦理住院手續，且原告於為恭醫院住院期間，其病歷除載有醫療人員檢驗紀錄、並不時檢查自服藥物情形、工作訓練、日間留院個案管理紀錄、職業訓練等，其多日經診斷為：「四、精神病症狀穩定，局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院但須積極復健治療」（見本院卷第83-86頁），故原告雖非全日在醫院治療，惟其餘在醫院以外之時間，係因經醫師認為原告除在醫院接受治療外，仍有與社會、人群、家族接觸之必要，其日間病房之住院型式，較全日住院更能提供適合之治療，是原告於每日至醫院以外之時間，即難認無接受治療之效果，亦難認不符系爭保險契約約定之住院。是原告主張其日間住院治療與上開系爭附約所載明之住院給付要件相符，尚非無據。至被告雖以上情置辯，但查，上開精神衛生法所法定精神疾病治療方式有「日間住院」治療方式，已在79年12月間公佈施行，而被告為保險公司，住院給付又係醫療保險常見之態樣，兩造系爭保險契約係於99年間所訂立，對締約時醫院醫療行為有上開針對精神疾病「日間病房」治療之型態，自難諉為不知，況系爭保險附約均於第1條明定「本附約之解釋如有疑義時，以做有利於被保險人的解釋為準」，是以縱認為契約解釋有疑義，然系爭保險附約既就住院給付之「住院」定義未區分日間住院、夜間住院、全日住院，依上開保險契約文義解釋有利被保險人原則，仍應將「日間住院」包括於系爭保險附約所稱「住院」內，自不應排除「日間住院」。被告雖抗辯「日間住院」之性質係「門診」而非住院云云。惟查系爭保險契約既約定被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即得請求給付保險金，原告確實因罹患精神分裂異常而經醫師診斷必須住院診療，且為達最佳治療效果，始由醫師依其專業，決定入住日間病房，原告即得依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金。是被告所辯，難認有據，自無足採。

五、綜上，原告既於100年6月16日至100年9月30日（共71天）進入為恭醫院住院治療，自得請求被告依約給付每日住院日額保險金、居家療養看護保險金、住院醫療雜費保險金之保險給付。故被告應給付原告帳戶型保險有264,000元（住院日額2000元×30日+3000元×41日＝183,000元；居家療養看護保險金1,000元×71日＝71,000元、住院醫療雜費保險金400×25日＝10,000元）。而優活型保險有142,000元。（住院日額2,000元×71日＝142,000元）限額給付保險每日病房費用保險金2,000元×71日＝142,000元。合計共為548,000元。被告並於100年11月17日收受起訴狀繕本，原告自得請求被告給付保險金共548,000元及自起訴狀繕本送達之翌日即100年11月18日起之遲延利息。從而，原告依兩造間醫療保險附約之約定，請求被告給付保險金548,000元及自100年11月18日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。

六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本案判斷結果無影響，毋庸再予一一審酌，附此敘明。

七、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核於法尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。

八、結論：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。

臺灣花蓮地方法院民事庭

法院書記官 郭雪節