花蓮簡易庭(含玉里)102年度花保險簡字第2號

臺灣花蓮地方法院民事簡易判決　　　102年度花保險簡字第2號

原告

葉春鳳

訴訟代理人

李文平律師

訴訟代理人

張照堂律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

賴盛星律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年9月12日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：伊於民國94年7 月28日向被告投保迎向陽光終身壽險甲型（保單號碼為Z0000000000 ），並附加住院健康保險附約乙型、新康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療特約3 單位（下稱系爭保險）。依契約條款約定，每日病房費用保險金為新臺幣（下同）1,000元，住院保險金每日為2,500元，及依每日住院保險金50% 計算之「出院在家療養保險金」1,250元，以及意外醫療實支實付金額不得逾3萬元，外科手術保險金每次3,000元。嗣伊因重鬱症復發，自101 年8月21日起至101年9月28日止，一直在鳳林榮民醫院接受住院治療；復於同年10月24日至同年10月30日進入衛生署花蓮醫院住院接受胃炎、睡眠障礙治療；另於同年12月24日進入國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處急診室接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術。原告前後共住院治療46天並接受急診縫合手術，依上開保險契約約定，被告應分別給付原告保險金185,250元、33,250元及9,900元，共計22萬8,400 元（計算式如附件），詎被告竟遲不依約給付，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告等依約給付保險金等語，並聲明：被告應給付原告228,400 元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被告則以：依原告之重鬱症護理紀錄觀之，其於住院期間並無其入院時自訴之病況，並多次請假外出，且其出院時服用之藥劑種類及劑量均與入院時相同，應認其得以定期門診方式治療，又原告主張因胃炎及睡眠障礙住院，亦非依一般醫療常規建議住院之症狀，均認無住院之必要性，且出院當天不應計入住院天數，原告請求之天數應各減1 天；又原告於提起本件訴訟前並未依約檢具相關文件向被告請求給付手術保險金，故被告均無給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回、㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張伊以自己為要保人及被保險人於94年7 月28日向被告投保系爭保險契約，而原告分別於101年8 月21日起至101年9 月28日因中度重鬱症復發住院39日，於同年10月24日至同年10月30日因胃炎及睡眠障礙住院7 日，於同年12月24日接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術等情，業據其提出診斷證明書3 張為證，並為被告所不爭執，自堪信為真實。而原告主張被告遲不給付保險金計228,400 元，則為被告以前揭情詞置辯，故本件之爭點在於原告上開住院有無必要性？得否僅以門診方式治療即可？

㈠按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2 項定有明文；「本附約的解釋，應探究契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭保險契約第1條第3項亦有明定。經查系爭保險契約有關住院之定義，在住院健康保險附約保單條款第2 條第10款及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第2 條第10款均明訂：「『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被告所提系爭保險契約影本1份在卷可佐（見本院卷第9頁、第12頁背面）。由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求原告應具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師之條件施以積極或消極之限制，則依前揭有利於原告之契約解釋原則，應僅以診治原告之醫師基於專業知識，判斷原告有無住院治療之必要，作為認定被告應否給付保險金之標準為已足，實無庸再委由其他醫師或醫療機構檢驗該醫師之判斷是否正確。

㈡經查，本院就原告之病況函詢鳳林榮民醫院：原告於101年8月21日住院後，其症狀何時即已明顯改善？自何時開始得改門診追蹤治療？該院請原告之主治醫師函覆，內容謂：約一週即有明顯改善，病患之病情與環境狀態似乎關連密切；如不考慮其擔心立即出院後自己的情緒與睡眠會迅速惡化，則在住院2週後是可以考慮予以出院的，此有該院102年8 月14日函所附病歷摘要回覆單附卷可稽（卷第145-146 頁）。由此可證，原告之主治醫生就原告之治療方式為何，已依其醫事專業領域之裁量，選擇對原告最適切之照護手段，即予以住院治療，被告不能因原告受診療之方式與其見解有異，即擅論原告之治療顯非屬治療精神疾病之方式，並與上述系爭契約關於住院之約定不符，故被告此部分所辯，亦非有據。

㈢次查，本院就是否得以定期門診代替住院治療函詢鳳林榮民醫院，經該院以102年5月28日及同年月30日函分別表示：「然案病患因持續的失眠困擾且情緒煩躁與低落的情況加劇時，有時就需要暫時性之積極治療（包括住院治療等）」、「醫師亦知曉病患的要求住院，其中亦可能有其申請保險金上的考慮，故在適當的治療與環境調適後，得觀察病患情緒已趨於穩定後，醫師便讓病患出院了」，均足認醫師係依其專業並避免道德風險發生，在觀察原告之病情穩定後即會讓原告出院，不會讓原告明明已無住院必要卻還住院之情形發生，而依本案原告之病情，業經醫師診斷認為有住院治療必要。

㈣再查，原告於住院期間雖有請假，然據臺北市立聯合醫院102 年6月3日函文表示：「基於社會互動與適應之考量，精神科病人之外出，亦可能具有治療之意義，實則為治療之一部分，因此，逕以病人可請假外出，認定為無須住院之必要，恐有誤解」等情（卷第119 頁），則即非可僅憑原告於住院期間請假日數之多寡即否認上述有住院必要之事實，而認其無住院之必要。是被告抗辯原告於住院期間請假多日，可知無住院必要云云亦非可採。

㈤又系爭保險契約就『住院』之所為之定義，既未明文排除出院當日，亦未約定所謂住院係指24小時在院，復未依精神衛生法將住院區分為日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院，足認保險人擬定系爭保險契約時，就保險費、保險金之精算範疇已包含非24小時之日間在院之變素在內，是以，被告辯稱出院當日不算住院日云云，即無理由。

㈥從而，原告因患有中度憂鬱症、胃炎及睡眠障礙而住院治療，自得依系爭保險契約向被告公司請求給付保險金及遲延利息。則原告依兩造間之保險契約，請求被告給付住院保險金218,500元及自起訴狀繕本送達之翌日即102年2月8日起至清償日止，按年息10 %計算之遲延利息，為有理由，應予准許。

㈦按要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息；受益人申領保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本…。此為住院健康保險附約保單條款第13條、第15條及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第19條、第21條均有明訂。申言之，要保人或受益人應於約定保險事故發生後10日內通知保險人並於通知後檢附相關之文件予保險人，而保險人則於收受上開約定文件後15 日內應給付保險金予要保人或受益人，逾期則按年息10%加計利息。本件原告訴請被告給付外科手術保險金9,900 元，惟經被告以原告起訴前並未依約檢具相關文件向被告請求給付等語置辯，而原告對此並未提出證據以實其說，則被告之所辯應為可採。本件原告至遲已於起訴時即102年1月31日請求被告給付，被告於102 年2月7日收受起訴狀繕本，有送達證書1 件存卷可佐（卷第23頁），依上揭條款之約定，被告原應於接到通知後15日內即102年2月22日前給付保險金，惟被告迄未給付，已逾15日，則原告請求被告給付9,900 元及自同年月23日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

㈧從而，原告因患有中度憂鬱症、胃炎及睡眠障礙而住院治療，並接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術，自得依系爭保險契約向被告公司請求給付保險金及遲延利息。則原告依兩造間之保險契約，請求被告給付保險金218,500 元及9,900元，及分別自起訴狀繕本送達之翌日即102年2月8日起及102年2 月23日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

四、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本案判斷結果無影響，毋庸再予一一審酌，附此敘明。

五、本件係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389 條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，並依被告聲請酌定相當擔保金額為其得免為假執行之諭知。

六、訴訟費用負擔之依據：按各當事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造負擔；又以一訴附帶請求其孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第79條、第77條之2第2項有明文規定。本件原告關於請求被告給付保險金9,900 元部分既全部勝訴，而僅併算在訴訟標的價額內之附帶請求遲延利息部分未全部勝訴，是原告敗訴部分既不併算訴訟標的價額，則本件關於訴訟費用之負擔，即應由被告全部負擔，始符合公平，併予敘明。

臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭

法院書記官 劉又華