宜蘭簡易庭102年度宜保險簡字第2號

臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決　　　102年度宜保險簡字第2號

原告

黃靖婷

訴訟代理人

楊秀英

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　藍鼎澔

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年12月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國98年12月17日與被告訂立「中國人壽真滿意終身壽險」，並附加「住院健康保險附約甲型」（下稱系爭住院附約甲型）、「住院健康保險附約乙型」（下稱系爭住院附約乙型）及「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系爭綜合住院附約）後，因腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛分別於100年8月11日及101年1月30日前往臺北市立聯合醫院中興院區（下稱中興醫院）住院各14天並接受藥物及復健治療，嗣後因頸痛及背痛於101年7月20日前往嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）住院7天並接受藥物及復健治療，至同年月26日出院，皆有診斷證明書可證，惟原告向被告提出給付保險金申請後，被告以原告無住院治療之必要性為由拒絕理賠。依系爭住院附約甲型之住院醫療日額給付為每日新臺幣（下同）1,000元；系爭綜合住院附約之住院醫療日額給付為每日1,000元；系爭住院附約乙型之住院醫療保險金給付為每日1,500元，出院療養保險金給付則為每日750元，分別有系爭住院附約（含甲、乙型）、系爭綜合住院附約之保單條款（見卷第78頁以下）可參。按「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」，全民健康保險醫療辦法第11條定有明文。是病患之傷病若是可在門診診療或經過適當的治療後已經無住院必要，醫師不得允許病患住院治療。惟查，系爭住院附約甲型、乙型及綜合住院附約之第2條第10款約定，住院定義均為「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，且查系爭住院附約甲型、系爭住院附約乙型第7條約定之保險範圍為「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司依約定給付保險金。」；綜合住院附約第6條約定之保險範圍為「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害接受診療時，本公司依約定給付保險金。」，係指原告因疾病或傷害，經醫師依全民健康保險醫療辦法第11條規定及其專業之診斷，仍認為原告有入住醫院診療之必要，而原告亦正式辦理住院手續並且確實在醫院接受診療時，被告即應依約定給付各項醫療保險金。次按全民健康保險醫療辦法第12條規定：「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」，即指病患之病況已恢復且經醫師診斷認為可出院療養時，應即辦理出院。若拒絕辦理出院者，其後續之相關醫療費用，須由病患自行負擔。經查，原告2次於中興醫院及嘉義長庚醫院住院治療期間之相關醫療費用，均由全民健康保險所支付，足證共計35天之住院治療並無過當，況且，病患是否須住院治療、是否痊癒可辦理出院，應是由醫師依其專業、多年經驗及臨床診斷，並根據全民健康保險醫療辦法第11條、第12條規定來做診斷。而治療時間之長短，乃因個人之身體狀況、體質有所不同，須由其主治醫師視實際臨床狀況及病患恢復情形來診斷，豈是由非具醫療專業的保險理賠員或非臨床診斷之保險公司醫師可決定。是以，就原告因腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛而分別於100年8月11日、101年1月30日前往中興醫院接受住院治療2次各14天及因頸痛及背痛於及101年7月20日前往嘉義長庚醫院住院治療7天，共計接受住院治療35日（14日×2次＋7日），原告已於出院後分別於100年5月11日、101年11月11 日向被告提出給付保險金之申請，且原告之住院治療，均經醫師診斷，必須入住醫院診療。原告之住院治療並無違反保險法第127條之規定，被告即應按系爭健康保險契約之約定及誠信原則，參照前述系爭保險契約約定之給付標準，被告應於原告因疾病住院期間每日給付4,250元（1,000元＋1,000元＋1,500元＋750元）之保險金，合計應給付理賠金額為148,750元（4,250元×35日）。爰依保險法第1條、第34條及第125條及系爭住院附約甲型、系爭住院附約乙型及系爭綜合住院附約之約定，求為判決：被告應給付原告148,750元，及自100年8月25日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以下述情詞為辯：

（一）依系爭住院附約甲型、系爭住院附約乙型及系爭綜合住院附約之約定，「住院」須以符合住院必要性為要件，被告始負給付保險金之義務，分述如下：１按系爭住院附約（含甲、乙型）及系爭綜合住院附約第2條第10款均約定「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，準此，「住院」須符合「必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」2要件，方屬系爭保險附約條款約定之承保範圍。復按金融消費評議中心就住院必要性之見解亦認為「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。準此，系爭保險契約關於『經醫師診斷有住院之必要』之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即認符合前揭保險契約條款之約定，而應以具有相關專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，此方符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」（見卷第164頁背面），足見住院必要性之判斷應以具有相同專業醫師於相同情形下是否仍會做相同之判斷為準，始符合保險契約係最大善意誠信契約之要求。且按全民健康保險爭議委員會「輕病住院之爭議案例」文中說明適當住院之定義係「保險病患因其病情之嚴重性需接受住院之急性醫療照護，且此照護是門診或非急性醫療機構所無法提供的。」（見卷第167頁），蓋因近年來醫界及病患對於醫療資源有濫用及浪費之情形，考量醫療資源有限，不必要之住院勢必將排擠其他醫療處置而影響醫療資源之公平性，因此基於倫理、法律正當性、資源分配公正性及資源利用妥善性，應對於住院有無必要性予以實質審理，方屬妥適，況且臺灣高等法院101年度保險上易第5號、臺灣臺南地方法院95年度南保險小字第3號、臺灣宜蘭地方法院97年度保險小上字第1號、臺灣臺北地方法院98年度保險字第68號判決意旨皆同此解，可茲參照。２綜觀前揭說明及判決意旨可知，系爭住院附約（含甲、乙型）及系爭綜合住院附約所約定之「住院」定義，均係以必須入住醫院、接受診療為其意旨，意即是否有住院必要，應就客觀上患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷是否於各項醫學檢驗或檢查指出須以住院方式予以治療或照護，始足當之。亦即，原告雖正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與系爭住院附約（含甲、乙型）及系爭綜合住院附約之保單條款觀之，保險事故是否發生仍須就一般醫療合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實存有住院治療之必要性，倘若係依被保險人之主觀認知需要住院，惟一般醫療合理之治療程序判斷無須住院或住院天數不合理，甚或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，均難謂符合前開保單條款所約定之保險事故。簡言之，自不應僅以實際治療之醫師認定「住院必要性」即屬符合前揭系爭保險附約之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始足當之，以符合保險最大善意及最大誠信契約之契約本旨。

（二）原告辯稱其分別於100年8月11日、101年1月30日前往中興醫院接受住院治療2次各14天及於101年7月20日前往嘉義長庚醫院住院治療7天之住院原因，係因「腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛」及「頸痛、背痛」等疾病赴醫住院治療。惟查，依原告之病歷資料及護理紀錄所示，原告住院期間並無其他急性症狀，單純係以復健治療為目的，且上揭病症均得以門診治療即可，是原告雖正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，惟依一般醫療合理之治療程序、原告之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷，實質上原告並無需住院治療之必要：１經查，原告分別於100年8月11日、101年1月30日前往中興醫院住院期間復健治療各14天，共計28天，其主訴為「下背痛與右腳疼痛數天」及「最近下背痛」，惟觀諸原告住院病歷摘要及護理紀錄（見卷第188頁以下），原告曾於99年2月間因車禍受傷致生腰椎間盤突出之症狀，惟距原告於100年8月11日之第1次住院期間業已長達一年半，應已經過急性期，況原告2次住院期間相關檢查結果皆為正常，且各項生命表徵與檢查、體溫（Vital signs：36.4degree.），各項檢查結果均正常，生命跡象穩定，並無急性症狀及其他合併症，實無急迫入院治療之必要，僅單純因復健治療而住院，而於住院期間僅進行物理治療與口服藥物，惟此亦得以採門診方式治療即足，實毋住院治療達14天之必要。且被告亦就本件原告之情形諮詢具有相同醫學專業之醫師，其回覆為：「應無入院之急症，門診復健即可」、「腰椎間盤突出、坐骨神經痛，可持續於門診服藥復健即可，無須入院。」（見卷第205、206頁），足見原告所罹患之病症應可採門診復健方式治療，實無住院進行復健治療之必要。２次查，原告於101年7月20日前往嘉義長庚醫院住院治療7天部分，就該住院期間之病歷摘要及護理紀錄觀之，其主訴為自100年4月3日車禍起下背痛與頸部疼痛3、4年，惟其所述之遭受車禍意外時點與前述車禍時間為99年2月不符，是否影響診治醫師之診斷，已有疑義。再者，原告住院期間相關檢查結果均為正常值，並無其他急性症狀或其他合併症，護理紀錄亦大多記載「無不適之主訴」，應僅係單純以復健治療為目的，且經被告諮詢具有相同醫學專業之醫師，其回覆為：「頸痛及背痛，此慢性症狀固定，持續於門診服藥復健即可，無須入院」（見卷第216頁），足證原告上開前往嘉義長庚醫院住院期間所為之治療，應得以門診復健治療即為已足，誠無住院進行復健治療達7日之必要甚明。３綜上所述，原告歷次住院病歷摘要及護理紀錄，原告於99年2月間因遭逢車禍致生腰椎間盤突出，無論至原告於100年8月11日、101年1月30日或於101年7月20日之住院時點，皆早已經過急性期，況歷次住院期間均無急性症狀，各項體況檢查及生命跡象穩定，依一般醫療合理之治療程序、傷病情形、實際復健治療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷，實無需住院治療達35日之必要性，故原告訴請被告應給付保險金共計148,750元，實無理由。

（三）原告復辯稱其前開3次住院治療期間之相關醫療費用，均由全民健康保險所支付，可知住院治療達35天並無過當云云。惟按「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。」全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第22條第1項定有明文。可見健保署就本件原告住院治療未必為抽樣所採樣本，更難謂業經健保署實質審查而為保險給付，故原告主張前開3次住院治療業經健保署給付醫療費用而應認有住院之必要性云云，要非可採。況且，兩造之系爭住院附約甲型、乙型及系爭綜合住院附約皆屬商業保險，與屬於社會保險之全民健康保險之性質、給付內容、給付條件等均不相同，二者對保險對象之住院必要性、合理住院日數等認定，亦有不同規範與定義，無從等同視之，更無法作為判斷被告是否依約有給付保險金義務之依據。

（四）原告自98年起陸續向被告、富邦人壽、遠雄人壽、國寶人壽及新光人壽投保相類似之醫療健康保險，投保日額合計高達12,700元（見卷第218頁），蓋因保險之目的既係多數人就特定危險藉由保險制度予以分散風險而獲得保險保障，並由保險人事前評估所承保之危險，經由收取保險費之方式，將特定危險轉嫁由多數要保人共同分擔，是保險人就是否給付保險金之認定，實有審慎詳加審核之必要，以確保全體危險共同團體之權益及貫徹保險制度之目的，從而，被告實非恣意拒賠。

（五）縱認被告需負保險理賠責任（被告否認之），原告就前開3次住院係分別於101年10月11日向被告申請理賠其於100年8月11日前往中興醫院住院14天之保險金、102年5月21日向被告申請理賠其於101年1月30日前往中興醫院住院14天及於101年7月20日前往嘉義長庚醫院住院7天之保險金，依保險法第34條規定，原告於101年10月11日申請理賠金額應為59,500元（4,250元×14天），及自101年10月27日至清償日止按年息百分之0計算之利息；原告於102年5月21日申請理賠金額應為89,250元〔4,250元×（14天＋7天）〕，及自102年6月6日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。從而，原告訴請被告給付148,750元及自100年8月25日起至清償日止按年息百分之10計算之利息云云，實無理由自明。

（六）並答辯聲明：請求駁回原告之訴暨若受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

（一）本件原告主張其於98年12月17日與被告訂立「中國人壽真滿意終身壽險」，並附加系爭住院附約甲型、系爭住院附約乙型及系爭綜合住院附約後，因腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛分別於100年8月11日及101年1月30日前往中興醫院住院各14天並接受藥物及復健治療，嗣後因頸痛及背痛於101年7月20日前往嘉義長庚醫院住院7天並接受藥物及復健治療，嗣原告向被告提出給付保險金申請經被告以原告無住院治療之必要性為由拒絕理賠。依系爭住院附約甲型之住院醫療日額給付為每日1,000元；系爭綜合住院附約之住院醫療日額給付為每日1,000元；系爭住院附約乙型之住院醫療保險金給付為每日1,500元，出院療養保險金給付則為每日750元（合計每日住院保險金4,250元）之事實，業據提出中國人壽真滿意終身壽險保單、中國人壽住院健康保險附約及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款、臺北市立聯合院區（中興院區）診斷證明書、長庚醫療集團法人嘉義長庚紀念醫院診斷證明書、中國人壽保險股份有限公司102年5月20日以中壽理字第0000000000號函等資料為證，核屬相符，被告並不爭執，堪信屬實。

（二）依系爭單條款所指之「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫院診斷，必須入住醫院診療時，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。原告即使形式上有住院三次，分別為14日、14日及7日之事實，但客觀上是否有住院之必要，仍應由本院依法予以審查，原告主張毋庸審查云云，不足採信。經本院將病歷資料送請臺北榮民總醫院表示意見，該院以102年11月22日北總復字第0000000000號函認為：「依所附住院病患黃靖婷病歷資料顯示三次住院均有實施復健治療。100年8月11日及101年1月30日之住院有進行病床邊骨盆牽引治療，故是有住院之必要。而101年7月20日之住院復健治療項目可於門診進行，但無法依"復健治療項目"而認定是否應住院或門診實施。合理住院天數為壹週至三週左右。」等語（見卷第246頁）。依上開意旨，原告共計三次之住院，第一、二次住院有住院之必要殆無疑義，至第三次住院則無法證明有何無住院必要之情事，且每次合理住院為一周至三周，則原告三次住院均未逾三周，從而，原告三次各住院14日、14日及7日均未逾前開範圍。

（三）又按「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。」，全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第22條第1項定有明文。可見健保明機關就本件原告住院治療未必為抽樣所採樣本，從而，健保所為之保險給付如未經抽樣即無進行實質審查，是系爭住院縱經健保核付機關給付醫療費用予保險醫事服務機構，尚不得逕認有住院必要，但被告亦無法執此證明原告之住院係無必要。

（四）被告辯稱依先前案件所示原告有輕症久住之情事乙節，實則，有關原告各次之住院是否有必要及其必要之日數為若干之爭點，本院仍應依原告每次住院之個案情形審酌之，尚難以原告其他次住院之紀錄如何，即遽謂原告本次訟爭之三次住院均無住院必要，被告舉原告其他住院情形推認原告此三次住院均無必要乙節，尚難採認。

（五）末按依原告投保之住院健康保險附約甲型、住院健康保險附約乙型契約第13條約定，被告應於收齊要保人、被保險人或受益人申請給付保險金的所需文件後15日內給付之，逾期被告應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，被告公司得不負擔利息（見卷第124頁）。次以保險法第34條亦規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，本件有關原告第三次住院之利息起算日為何之爭點，經查，原告係於101年10月11日就第一次住院申請理賠，又於102年5月21日申請第二、三次理賠等情，原告並不爭執，依照上開之說明，是三次住院保險給付應依序於101年10月27日、102年6月6日及102年6月6日起算，原告請求自100年8月25日起算法定遲延利息，應有誤會。

四、綜上所述，原告依兩造間保險契約，請求被告給付原告三次住院之保險金即148,750元（計算式：42,500元×35元），及 第一次住院計59,500元（ 計算式：42,500元×14天）自101年10月27日起；第二、三次住院計89,250元自102年6月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。

五、假執行之宣告：本件為原告勝訴之簡易判決應依職權宣告假執行，被告陳明如受不利判決願供擔保請准免為假執行，於法並無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭