臺灣基隆地方法院101年度簡字第9號

臺灣基隆地方法院行政訴訟判決　　　　　　101年度簡字第9號

原告

褚木生

被告

勞工保險局

法定代理人

羅五湖

訴訟代理人

呂麗捐

　　　　　　李彥慧

　　　　　　張家麟

上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101 年10月5 日勞訴字第1010019388號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：桃園縣麵食製作職業工會被保險人即原告於民國99年8 月16日工作中受傷致「左手掌至前臂壓傷合併前臂腔室症候群及對掌肌肌肉撕脫斷裂」，已領取99年8 月19日至100 年9 月30日期間共408 日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷害未癒繼續申請100 年10月1 日至101 年1 月31日期間之職業傷害傷病給付。經被告據醫理見解，以原告所患經復健及職能訓練至100 年9 月30日止，已可恢復工作能力，乃以101 年2 月20日保給簡字第101021030157號函核定所請職業傷害傷病給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以101 年5 月29日101 保監審字第0908號審定書審定申請審議駁回，原告再提起訴願亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）原告於99年8 月16日在自行開設之包子饅頭店內，左手遭包子饅頭機壓傷致「左手掌至前臂壓傷合併前臂腔室症候群及對掌肌肌肉撕脫斷裂」，已領取99年8 月19日至100年9 月30日期間共408 日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷害繼續申請100 年10月1 日至101 年1 月31日期間職業傷害傷病給付，經被告以特約專科醫師認定原告應可恢復工作能力之醫理見解，核定不予給付。

（二）據財團法人天主教聖保祿修女會醫院（下稱聖保祿醫院）整形外科陳廣得醫師於101 年6 月4 日開立診斷證明書，內容為「病患目前左手掌活動僵硬，影響工作操作，需持續復健兩年」等語，另長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）整形外科賴釗毅醫師亦於101 年6 月12日開立診斷證明書，內容為：「病患於00000000至00000000於本院共接受63次復健治療，目前左手掌活動僵硬，會影響工作，須持續復健」等語，均診斷原告左手掌活動僵硬，會影響工作，需持續復健，原告亦每週到基隆長庚醫院進行復健2 次，每次3 小時，而原告從事手工包子饅頭製作，需要用到手掌推揉，左手掌僵硬，致無法使力於工作上，亦無法另覓他職，成為原告無法重回職場之重要因素。

（三）被告所舉之特約醫師並未實際問診原告，雖原告外傷已癒，但因壓傷程度不同、位置不同，復原程度即不相同，而原告因壓傷確有手掌肌肉僵硬之情形，因而需要長時間復健，上揭2 家醫院亦均診斷如上述，是被告認定原告目前可工作顯無理由。

（四）並聲明：

1.訴願決定、爭議審定判斷及原處分均撤銷。

2.被告應作成核給原告自100 年10月1 日起至101 年1 月31日止共新臺幣88,050元職業傷害傷病給付之行政處分。

三、被告則以：

（一）原告於99年8 月16日工作中受傷致「左手掌至前臂壓傷合併前臂腔室症候群及對掌肌肌肉撕脫斷裂」，已領取99年8 月19日至100 年9 月30日期間共408 日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷害繼續申請100 年10月1 日至101 年1 月31日期間職業傷害傷病給付。前經被告洽調原告就診之基隆長庚醫院病歷資料併同全案資料送請專科醫師審查，據醫理見解：「(1) 原告所患於99年9 月9 日開始在基隆長庚醫院復健，病歷記載手腕、手指可以伸展彎曲但有活動受限，後續病情記載均完全相同，顯示病情已穩定。(2)原告所患於99年9 月9 日之後復健及職能訓練半年至一年後( 約100 年9 月) 應可適應並恢復工作。」據此，原告後續所請傷病給付，被告核定不予給付，並於101 年2 月20日以保給簡字第101021030157號函函覆。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，理由略以「本人於99年8月16日壓傷，迄今左手臂及手掌都還麻麻的，左手掌活動僵硬，需每天在家自行復健運動，到目前為止，並沒有工作」並檢附聖保祿醫院101 年2 月27日開立之診斷書及相關資料。被告為求慎重，將原告申請審議所附資料並再洽調原告就診之聖保祿醫院、基隆長庚醫院病歷資料，連同前所調取之病歷資料併同全案資料再送請另位專科醫師審查，據醫理見解：「(1) 原告於99年8 月16日至聖保祿醫院急診及住院，診斷為左前臂壓傷合併腔室症候群及左腕裂傷等，接受手術治療，於99年8 月28日出院。(2)於99年9 月9 日因左前臂及左手腕活動不良轉基隆長庚醫院接受復健治療，至100 年9 月30日復健已有一年，病情已穩定，可恢復工作，續請為不合理。」復經勞工保險監理委員會將全案送請特約專科醫師審查表示略以「依聖保祿醫院病歷所載，原告接受前臂肌膜切開及清創，肌肉縫合，手術順利無併發症，99年8 月28日出院，自99年9 月9 日起至基隆長庚紀念醫院接受復健治療，傷口早已癒合，至100 年9 月30日止，復健已達1 年，病情穩定，可恢復工作，不再核付為合理。」而認被告原核定並無不當，予以審定駁回。

（三）原告仍不服提起訴願，並檢附聖保祿醫院及基隆長庚醫院開具之診斷書及復健治療單等資料為證。該案復經被告將所提訴願理由（含診斷證明書）暨被告前調取之病歷，併同全案再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解「(1)99 年8 月16日至99年8 月28日入院，病情為左前臂手壓傷合併腔室症候群及對掌肌撕裂傷，左腕深裂傷，手術治療。(2)99 年9 月9 日轉基隆長庚復健。(3) 已領至100 年9 月30日共408 日給付，已復健1 年，病情已穩定緩解，可恢復工作。」經行政院勞工委員會於101 年10月5 日以勞訴字第1010019388 號訴願決定書駁回在案。

（四）原告固主張上情，惟被告辦理勞工保險給付，得就原告有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查，至於原告傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當，且被告特約專科醫師係經行政院衛生署審定合格具有診療資格之醫師，其依據原告之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。本案既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師數次就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因99年8 月16日之事故傷害，給付至100 年9 月30日止共408 日，復健已達1 年，病情穩定，可恢復工作，故被告所為處分於法並無違誤。並聲明：原告之訴駁回；訴訟費用由原告負擔。

四、前揭事實概要欄所載之事實，有基隆長庚醫院於99年12月10日、100 年9 月27日、101 年2 月1 日、101 年6 月12日出具之診斷證明書、聖保祿醫院於99年12月9 日、101 年2 月27 日 、101 年6 月4 日出具之診斷證明書、基隆長庚醫院整形外科復健治療中心治療預約單、基隆長庚醫院及聖保祿醫院之病歷、特約專科醫師之審查意見4 份、被告101 年2月20日保給簡字第101021030157號函、勞工保險監理委員會101 年5 月29日101 保監審字第0908號審定書、行政院勞工委員會101 年10月5 日勞訴字第1010019388號訴願決定書及起訴狀附行政院勞工委員會勞工保險監理委員會卷、訴願卷及本院卷可稽，且為兩造不爭執，應堪認定。本件兩造爭點為被告核認原告因職業傷害不能工作之合理期間僅自99年8月19日至100 年9 月30日止，並發給該期間之勞工保險職業傷病給付，而否准原告其餘部分之申請，認事用法有無違誤？

（一）按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」又被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於憲政上司法權與行政權分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院自應予尊重。而行政機關之專業判斷若無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.有違一般公認之價值判斷標準。3.違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限。5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則。6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，要難認其有構成違法之情形（司法院釋字第382 號、第462 號、第553 號解釋理由參照）。

（二）復觀之行政訴訟法第125 條第1 項及第133 條規定，行政訴訟法固採職權探知主義，行政法院在已知之事實、當事人之聲請或主張及卷內已有資料內，應職權調查事實及證據，係因行政訴訟資料通常在行政機關掌控，人民取得相關資料不易時，為免兩造不對等之地位，行政法院始依職權調查證據，惟此僅免除行政訴訟當事人之主張責任（即所謂主觀舉證責任），並非免除當事人之舉證義務（所謂客觀舉證責任），亦即待證事實陷於不明時，當事人仍應負擔不利益之舉證責任分配問題。又人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依行政訴訟法第136 條規定準用民事訴訟法第277 條規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，即原告就其主張自100 年10月1 日至101 年1 月31日期間，仍因職業傷害不能工作之事實，應負舉證責任。

（三）惟稽之卷附原告提出之聖保祿醫院於101 年6 月4 日診斷證明書、基隆長庚醫院於101 年6 月12日診斷證明書及基隆長庚醫院整形外科復健治療中心治療預約單，可悉上揭診斷證明書內容均略為原告目前左手掌活動僵硬，會影響工作，須持續復健。由上開醫師囑言，固可認原告受傷尚未痊癒無訛，但無法據以認定原告自99年8 月16日受傷，其間經開刀及復健治療，迄100 年9 月30日以後，仍不能工作。而據被告及勞工保險監理委員會依勞工保險條例第28條規定調取原告於上揭2 間醫院之病歷資料併同基隆長庚醫院於99年12月10日、100 年9 月27日、101 年2 月1日、101 年6 月12日出具之診斷證明書、聖保祿醫院於99年12月9 日、101 年2 月27日、101 年6 月4 日出具之診斷證明書等資料，先後囑請4 位特約專科醫師分別審查後，已據表示醫理見解如次：1.100 年12月2 日特約專科醫師審查意見「(1) 該員於99年9 月9 日開始在基隆長庚醫院復健，記載手腕、手指可以伸展彎曲但有活動受限，後續病情記載均完全相同，顯示病情已穩定。(2) 該員於99年9 月9 日之後復健及職能訓練半年至一年後應可適應並恢復工作，考量其工作性質，可同意給付至100 年9 月8日。」2.101 年4 月13日特約專科醫師審查意見「於99年8 月16日急診及住院（聖保祿醫院），診斷為左前臂壓傷合併腔室症候群及左腕裂傷、左拇指肌肉損傷，手術治療，99年8 月28日出院。(2)99 年9 月9 日轉基隆長庚復健，為左前臂及左手腕活動不良，已領至100 年9 月30 日，復健已有一年，病情已穩定，可恢復工作，續請為不合理。」3.勞工保險監理委員送請特約專科醫師審查意見略以「依聖保祿醫院病歷，申請人接受前臂肌膜切開及清創，肌肉縫合，手術順利，無併發症，99年8 月28日出院，申請人於99年9 月9 日起至長庚醫院接受復健，申請人傷口早已癒合，且復健已達1 年，應已固定，可恢復工作，勞保局不再核付為合理。」4. 101年6 月29日特約專科醫師審查意見「(1)99 年8 月16日至99年8 月28日在聖保祿醫院入院，病情為左前臂手壓傷合併腔室症候群及對掌肌撕裂傷，左腕深裂傷，手術治療。(2)99 年9 月9 日轉基隆長庚復健。(3) 已領至100 年9 月30日共408 日給付，已復健1 年，病情已穩定緩解，可恢復工作。(4) 續請不合理。」等情，有各特約審查醫師審查意見表在卷可參（見訴願卷第17、30、31、35頁）。經觀之各該特約審查醫師之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合，是以被告就原告之傷病給付申請，屢經囑請特約專科醫師審查後，綜合衡量原告上開受傷程度及其工作性質，據以認定原告自迄至100 年9 月30日之療養及復健，已足以回復工作，核無違反法定程序，且其認事用法亦無悖離上揭專業判斷應注意事項，難謂有違誤之情形，行政法院自應予以尊重。是被告調閱相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，據以否准後續請領自100 年10月1 日至101 年1 月31日職業傷害傷病給付，有其醫理上依據，並無違誤。

（四）依上所述，原告於98年8 月16日所受之傷害，經治療休養至100 年9 月30日止，既已可回復工作，按諸上開說明，原告因上開職業傷害所得請求之補償，即應以此範圍為限，至於其逾該期日之後，因未工作而受損失，難認與職業傷害有因果關係，自與勞工保險條例第34條第1 項規定之請領要件不符，無從據以申請勞工保險傷病給付。是原告上揭主張，於法無據。

五、綜上，原告所訴各節，均不可採。原處分認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。

六、本案事證已明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第98條第1 項前段，判決如主文。

行政訴訟庭法　官　黃梅淑