臺灣高雄地方法院105年度簡字第107號

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決　　　　　105年度簡字第107號

　　　　　　　　　　　　　　　　　 106年10月19日辯論終結

原告

雲育清

被告

勞動部勞工保險局

代表人

石發基

訴訟代理人

傅育奇、曾俊瑋

上列當事人間勞工保險事件，原告不服行政院勞動部中華民國105 年5 月6 日勞動法訴字第1050000469號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

（一）本件被告代表人原為羅五湖，於訴訟進行中變更為石發基，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

（二）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加」，行政訴訟法第111 條第1 、2 項分別定有明文。查原告起訴狀中訴之聲明記載為「請求自104 年3 月19日起至104 年9 月19日止，按原告平均日投保薪資70％計算之新臺幣（下同）84,420元；另加104 年10月19日至105 年6 月19日止，按原告平均日投保薪資50％計算之90,450元；合計174,870 元」，嗣於民國106 年10月19日言詞辯論程序期日，變更其聲明為「請求再予核發自104 年3 月19日至104 年5 月20日職業傷病給付29,547元之行政處分」，被告就原告聲明之減縮變更並無異議，且已為本案之言詞辯論（本院卷第69至71頁），是原告訴之變更應予准許。

二、事實概要：原告為遠合有限公司之被保險人，因長期搬貨致「坐骨神經痛、背痛」、「腰椎椎間盤突出併神經壓迫（馬尾症候群）」，檢據申請103 年9 月20日至104 年5 月20日期間職業病傷病給付共243 日。案經被告依據其特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，同意自103 年9 月20日起共180 日之職業傷病申請，但因原告103 年9 月至11月未出勤，領有原有薪資，被告乃以104 年9 月16日保職傷字第10460348110 號函核定，原告所患按職業病辦理，應自103 年12月1 日給付至104 年3 月18日止共108 日，餘所請期間不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於104 年12月21日勞動法爭字第1040025037號審定書予以審定駁回（下稱爭議審定）。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，原告仍不服，遂提起本件訴訟。

三、原告主張：原告術後至今仍有大小便失禁及雙下肢無力症狀且持續復健治療中，並於104年5月20日經高雄醫學大學附設中和紀念醫院職業醫學專科醫師評估為職業病，無法從事原有工作。依改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6月9 日台89勞保3 字第0022720 號函示意旨，所稱「不能工作」應係指不能從事與受傷前性質相同或相近之工作，然被告逕以「醫理見解」推論原告應可恢復工作能力，顯有違背勞工保險條例第34條之規定等語。並聲明：（一）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；（二）請求再予核發自104 年3 月19日至104 年5 月20日職業傷病給付29,547元之行政處分。

四、被告則以：按勞委會89年6 月9 日台89勞保3 字第0022720號函示略以，所稱「不能工作」係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。暨勞委會100 年4 月6 日勞保3 字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。次按勞工保險條例第34條係規定職業災害之保險對象、審查依據及職業災害傷病給付請領法定要件，該要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中。是以所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未痊癒仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」。經查，被告辦理勞工保險給付除以原告檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關原告是否仍因所患傷病不能工作及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，其如已具工作能力，縱持續接受治療，即不符請領傷病給付之規定。故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解以憑核定，非僅憑診斷書或個人主張即可作為認定之依據。本案既經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診病歷及全案予以審查，並提具醫理見解，咸認所請職業病傷病給付，被告給付至104 年3 月18日止已屬合理，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

五、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告104 年5 月21日勞工保險失能給付申請書、原處分、爭議審定、訴願決定附於原處分卷可憑（處分卷第1 至4 、107 至120 頁），應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，故本件應審酌之爭點即為：原處分核定108 日之不能工作期間是否合理？原告主張自104 年3 月19日至104 年5 月20日之不能工作期間有無理由？

六、本院之判斷：

（一）按憲法第153 條第1 項規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」第155 條前段規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。」而憲法增修條文第10條第8 項亦要求國家應重視社會保險之社會福利工作。故國家就勞工因其生活及職業可能遭受之損害，應建立共同分擔風險之社會保險制度。為落實上開憲法委託，立法機關乃制定勞工保險條例，使勞工於保險事故發生時，能儘速獲得各項保險給付，以保障勞工生活，促進社會安全（司法院釋字第683 號解釋理由書參照）；又勞工保險因具社會保險之性質，對於何種保險事故始應為保險給付，立法機關自得衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，本於前述意旨形成一定之必要照顧範圍。勞工依法參加勞工保險所生之公法上權利，亦應受憲法之保障。關於保險效力之開始、停止、終止、保險事故之種類及保險給付之履行等，攸關勞工或其受益人因保險關係所生之權利義務事項，或對其權利之限制，應以法律或法律明確授權之命令予以規範，且其立法之目的與手段，亦須符合憲法第23條之規定，始為憲法所許（司法院釋字第609 號解釋理由書參照）。因此，關於勞工保險給付之解釋，自應落實勞工保險條例第1 條保障勞工基本安全為宗旨，且在憲法第23條比例原則之要求下，禁止提供不足之保障（Untermassverbot ）。次按，「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。. . . 前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」；「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70％發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限」，勞工保險條例第34、36條定有明文。所謂「不能工作」，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定，經勞委會100 年4 月6 日勞保3 字第1000008646號函示在案，核無違背勞工保險條例第34條規定，得予爰用。次按，「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」，同條例第28條亦有明文規定；同條例施行細則第6 條第2 項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」。就職業傷病審查之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，原則上固應承認行政機關就此等事項，經諮詢專家意見後之決定有判斷餘地，除有恣意或違法等例外之情形外，行政法院應予適度尊重，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。

（二）經查，被告認定原告因職業傷病所致不能工作期間，係將原告之國軍高雄總醫院、高雄大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）、義大醫院病歷資料，送請被告特約專科醫師書面審查，審查意見為：「依義大就醫記錄，原告103 年9月20日急診主訴尿失禁及雙下肢麻，MRI 檢查腰椎第4 至第5 節椎間狹窄、腰椎第5 至薦椎第1 節椎間盤突出，個案自述每日需將大桶油（200 公斤）2 至3 桶、小箱油20箱（24公斤）送貨至客戶處，倉管工作每日100 箱，每箱24公斤，其每日負重2 公噸以上，符合腰椎間盤突出之職業病認定基準，同意其自103 年9 月20日起共180 日之職業傷病申請」等語（下稱A 審查意見）。又爭議審定時亦將全卷資料送請特約專科醫師審查，審查意見同為︰「原告之核磁共振檢查顯示，第4 、5 節腰椎椎間盤突出，於103 年10月16日接受手術治療，於103 年10月21日出院，術後5 個月為合理療養期，勞工保險局核付至104 年3 月18日已屬合理」等語（下稱B 審查意見），惟查：

1.原告於103 年9 月19、20日，因下背痛、下肢麻痛，由救護車送至國軍高雄總醫院治療，嗣於103 年9 月20、25日至義大醫院檢查證實為第三、四節腰椎椎間盤突出，於103 年10月16日於高醫接受手術治療，103 年10月21日出院，出院後於103 年10月24日門診追蹤仍須休養3 個月，需專人照護3 個月等情，有國軍高雄總醫院、高醫診斷證明書、義大醫院104 年8 月10日義大醫院字第10401797號函暨病歷資料在卷可稽（處分卷第2 至3 、12、69頁），依社會通念及一般公認之價值判斷標準，原告主要治療過程都在高醫進行，由醫師親身接觸原告，相較於採取書面審查之被告特約醫師，高醫醫師對於原告身體狀況應知之最詳，具有高度參考價值，如果對於高醫的診斷有疑慮，或認定歧異，即應加以調查並說明理由；可是被告向來審查職業病的流程，只是僵化地適用勞工保險條例第28條規定，在收受人民申請書後，便進行書面、醫師匿名審查程序，最後作成處分（如處分卷第1 至104 頁所示流程），人民在行政程序中只是漫長的等待，無從得知是哪位醫師審查，也沒有機會在醫師審查過程中表示意見，被告固然符合依法行政原則，但在這種單向、片面的行政程序中，即為滋生不信任的溫床，同時也容易產生恣意的疑慮。查本件A 審查意見在認定原告為職業病後，認定「180 日」之不能工作期間；B 審查意見認定「術後5 個月為合理療養期」，固然一致，但均未對高醫診斷書所載「出院後於103 年10月24日門診追蹤仍須休養3 個月，需專人照護3 個月」乙節說明理由，對照本院調查之高醫醫理見解（詳下述），上開審查意見亦較為簡略，未能合理說明所憑依據、理由及認定之標準，尚屬恣意。縱令被告主張應參照MD-A（Medical Disablity Advisor ）國際標準認定云云（本院卷第55頁），但上開標準之休養日數依個體差異而定，無法單純依病歷資料判斷復原期間「幾日」為合理，宜視病人接受治療後至實際恢復情況而定，此有高醫106 年10月19日高醫附行字第1060105889號函可參（本院卷第73至74頁），足見被告逕予援用上開審查意見作成原處分及爭議審定，其認定事實之正確性，已有瑕疵可指。

2.本件因被告審核有前述疑義，本院乃檢送相關卷證函請高醫說明，據覆醫理見解略以：原告因神經壓迫，導致下肢肌力不足，步伐小步且行走緩慢，下肢行動的耐力亦不足，也無法久站及蹲跪. . . 考量原告病況較為嚴重，並有神經受損之後遺症，建議給予180 日更長的給付時間亦為合理。原告於103 年9 月17日開始因病一直無法工作，並於103 年10月16日在高醫附院接受手術治療，統計至其在104 年5 月20日至高醫附院職醫科門診從事職業病認定為止，其休養期理應為240 日，遠超過180 日」等語，此有該院上開函文可參，可認高醫以原告103 年9 月17日起不能工作，並在這樣的認識下，以此為基準相互比較參照，判斷原告至104 年5 月20日均為不能工作之合理治療（含復健）期間；考量高醫為治療原告之主要機構，親身接觸原告，其意見說明較為完整，又無何不可信之情況，應為可採。故被告僅以103 年12月1 日至104 年3 月18日，核定發給108 日職業傷病給付，否准原告其餘申請，即有未合，原告主張104 年3 月19日至104 年5 月20日之不能工作期間，應屬有據，原處分不利原告部分應予撤銷。被告雖主張：「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未痊癒仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」云云，然依前揭勞委會函釋，判斷不能工作期間的重點在於「醫師診斷」及「有無工作事實」之綜合審查，不能進一步擴大解釋成「完全不能從事工作」，否則即為增加勞工保險條例第34條所無之限制，違反法律明文規定。再者，現今社會裡，口足能作畫，眨眼可成書，就算全身不能動、也不能開口說話，在科技設備的幫助下，僅需動腦、利用發聲器也可以從事工作（如英國知名物理學家霍金），若依被告見解，必須「完全不能工作」期間，才能請領職業傷病給付，豈不是要每個勞工保險被保險人因職業傷病達到「植物人」完全癱瘓程度，才能請領「不能工作」期間之職業傷病給付？顯然不合理。就算勞工保險屬於社會保險，只能提供基本的保障，但也不能提供不足之保障，被告見解之苛酷，不符合勞工保險條例保障勞工生活，促進社會安全之立法目的，遠比基本保障還要不足，為本院所不採。故回歸勞委會上開函釋意旨，本院業已從醫師診斷觀點，詳述審查意見之恣意瑕疵，及本件應以前揭高醫函文意見作為判斷基礎，且原告於其主張期間，亦無工作事實，從而原告訴請法院命被告再予核發自104 年3 月19日至104 年5 月20日職業傷病給付29,547元之行政處分為有理由，應予准許。

七、綜上所述，被告原處分認定事實尚有瑕疵，故原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分，並就撤銷部分，命被告再予核發自104 年3 月19日至104 年5 月20日職業傷病給付29,547元之行政處分，為有理由，應予准許。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列。

據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第236 條、第200 條第3款、第98條第1 項前段，判決如主文。