臺灣高雄地方法院100年度醫訴字第7號

臺灣高雄地方法院刑事判決　　　　　　　100年度醫訴字第7號

公訴人

臺灣高雄地方法院檢察署檢察官

被告

林政君

選任辯護人

王伊忱律師

選任辯護人

鄭美玲律師

被告

林文傑

被告

楊永裕

上二人共同選任辯護人

王伊忱律師

　　　　　　鄭美玲律師

　　　　　　陳景裕律師

上列被告因業務過失致人於死案件，經檢察官提起公訴（98年度偵字第4772號），本院判決如下：

主文

理由

一、公訴意旨略以：被告林政君、林文傑、楊永裕三人均為健新醫院（設高雄市前金區○○○路295 號）婦產科專科醫師，俱屬從事業務之人。緣被害人陳麗雯因多年不孕，經林政君建議，同意接受試管嬰兒療程，並於民國94年10月12日，由林政君植入「2 個」胚胎後住院觀察。林政君依婦產科專科醫師之專業技術及訓練，原應注意被害人係進行試管嬰兒療程並植入2 個胚胎，有多胞胎之可能，除在子宮內著床外，亦有子宮外孕（異位妊娠）可能，而依當時情形，又無不能注意之情事，竟未注意及此，於同年10月24日經確認被害人懷孕後，未再以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認被害人有無子宮外孕，即於同年10月26日出院。嗣被害人於同年11月5 日發現陰道出血，前往健新醫院急診，由被告楊永裕負責診治。楊永裕依婦產科專科醫師之專業技術及訓練，於使用超音波檢查時，本應注意被害人係進行試管嬰兒療程植入2 個胚胎，有多胞胎之可能，除子宮內著床外，亦有子宮外孕之可能，且依當時情形，又無不能注意之情事，竟未注意及此，僅針對被害人之子宮進行超音波檢查，發現子宮內有妊娠囊（1.3 ×2.3 公分），胚胎下方有出血現象，即囑以注射黃體素、口服動情激素，未再就兩側輸卵管進行超音波或其他檢查。被害人於翌日上午出院返家後，陰道仍持續出血，乃於同年11月7 日再度前往健新醫院就診並住院，由被告林文傑負責診治。林文傑依婦產科專科醫師之專業技術及訓練，於使用超音波檢查時，亦應注意被害人係進行試管嬰兒療程植入2 個胚胎，有多胞胎之可能，除子宮內著床外，亦有子宮外孕之可能，且依當時情形，又無不能注意之情事，竟未注意及此，於住院期間未再作相關檢查確認有無子宮外孕，僅確認子宮內妊娠囊（1.3 公分×2.3 公分）後，囑以注射黃體素、抗凝血劑（Heparin）、服用雌激素、阿斯匹靈、軟便劑等藥劑。嗣因被害人仍持續陰道出血，經林政君於同年11月9 日上午查房時，囑以超音波檢查，於準備進行檢查之際，被害人突有抽筋、牙關緊閉、大小便失禁之情形，並於該日上午9 時40分失去意識、9 時45分略微恢復意識、10時30分再次失去意識，經林政君急救無效，轉送高雄醫學院附設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）急救，於上午11時4分 到院前，被害人已因左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內200 公撮血塊，伴隨少量硬腦膜下出血引起之癲癇，致休克死亡，並於同日下午2 時放棄急救。因認被告林政君、林文傑、楊永裕三人均涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪嫌等語。

二、「按檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法」、「不能證明被告犯罪或其行為不罰者應諭知無罪之判決」，刑事訴訟法第161 條第1 項、第301 條第1 項定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎。苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。且無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，仍有合理之懷疑存在，而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院76年台上字第4986號、40年台上字第86號、30年上字第816 號、29年上字第3105號判例意旨參照）。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128 號判例意旨參照）。

三、次按刑法上之業務過失罪，以業務上有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成（最高法院45年台上字第1462號判例意旨參照）。因「不作為」（未為應有之行為）而成立業務過失致人於死罪，須以行為人於業務上有應為特定行為以防止被害人死亡之注意作為義務（「應注意」），並有作此特定行為之能力（「能注意」），竟疏未作此特定行為，違背客觀之注意作為義務（「不注意」），被害人發生死亡結果與行為人未作應為之特定行為間，須有因果關係及客觀可歸責性（意指行為人若有作此應注意之特定行為，即能有效避免被害人發生死亡之結果），其未作應為之特定行為，與積極行為造成被害人死亡結果應為相等評價，為該罪之成立要件，欠缺其一，即不能成罪。

四、本件公訴意旨認被告三人涉犯前揭犯行，係以告訴人徐晉元（即被害人之配偶）之指訴、被告三人之供述、法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）94年12月1 日94醫鑑字第2039號鑑定書（下稱死因鑑定書）、95年11月24日法醫理字第0950004964號函、96年6 月23日法醫理字第0960002475號函、98年4 月22日法醫理字第0980001599號函（下稱法醫研究所95年11月24日函、96年6 月23日函、98年4 月22日函）、臺灣高雄地方法院檢察署法醫驗斷書、相驗屍體證明書、健新醫院病歷影本、高醫醫院急診轉介病患診療報告、病歷摘要報告表、一般血液緊急生化檢驗報告、血液報告等，為其主要論據。

五、訊據被告三人均堅決否認有何業務過失致人於死犯行，被告林政君辯稱：「醫師只能使用超音波檢查作子宮外孕的早期診斷，而所有教科書都說植入胚胎後，要33天之後才能做出有效的診斷。事實上被害人植入胚胎後28天以前，已做過一系列超音波檢查，一直有檢查附屬器（如輸卵管），都沒有看到任何異狀，最後一次要做超音波檢查時，被害人就發生抽搐，我們急救時有大量輸液，也有打強心針。如果是子宮外孕輸卵管破裂出血，不會像這樣，所以被害人應該是因腦部病變而非子宮外孕破裂而死亡」；被告林文傑辯稱：「被害人死亡時，距離胚胎植入天數僅25至28天之間，在我負責診治之住院期間，被害人只有陰道點狀出血，且血壓、體溫等生命跡象穩定，依據婦產科醫師的專業訓練及醫療準則，不可能在此時為病人做直腸子宮間凹穿刺檢查、內診或其他侵入性檢查，因為對於好不容易懷孕而有脅迫性流產（先兆性流產）現象的病人，做這些檢查會刺激子宮而導致流產，所以以保守性療法為主」等語；被告楊永裕辯稱：「被害人只在我輪值急診當天由我診治，而急診之性質與門診不同，急診之特殊任務係以生命穩定為最重要。被害人前來急診時，病情僅有陰道點狀出血，而臨床上一定要有合併腹痛、附屬器（輸卵管）腫大、腹膜刺激、子宮腫大等四大症狀，才可能懷疑有子宮內孕合併外孕之情形。被害人當時單純陰道出血，且其子宮內孕已經在出血，不符合前述四大合併症狀，沒有跡象懷疑有子宮內孕合併外孕，當時我有使用超音波做應有的檢查，卵巢及輸卵管部分都有檢查過，都沒有問題。我只看過這次急診，此後被害人沒有再找過我看診，所以也無法追蹤她的病情變化」等語。辯護人則稱：「本件並無證據足以證明被害人有子宮外孕或輸卵管破裂之情形，死因應係硬腦膜下出血直接導致死亡，與被告三人醫療行為無關。另依醫療文獻，胚胎植入後至少須33天後才可能以超音波檢查發現子宮外孕，被害人於94年10月12日植入胚胎後，至同年11月9 日死亡，根本無從以超音波檢查發現子宮外孕；其後因被害人已有先兆性流產之跡象，且僅單純陰道出血，並無合併腹痛、附屬器腫大、腹膜刺激、子宮腫大等可疑有子宮內孕合併外孕之四大症狀，在醫療常規上更無可能冒著流產之風險而率予進行直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查等侵入性檢查之必要。被告三人之醫療行為均符合醫療常規，並無違反注意義務之過失，且被害人之死亡結果，與被告三人診斷先兆性流產，未作其他具有危險性之侵入性檢查，並無因果關係，自不成立業務過失致死罪」等語。

六、經查：

㈠被告林政君、林文傑、楊永裕三人均為健新醫院婦產科專科醫師，被害人因多年不孕而接受試管嬰兒療程，於94年10月12日由林政君進行胚胎移植（ET），植入4 至5 個胚胎，至同年10月24日採樣檢驗血清β-HCG值（β- 人類絨毛膜激素測定）確認子宮內懷孕，並診斷為先兆性流產（Threatenedabortion，又稱脅迫性流產），期間開立抗凝血劑、黃體素、雌激素等藥物治療，於同年10月26日出院。嗣於同年11月5 日因陰道點狀性出血，前往健新醫院急診，由輪值急診之醫師楊永裕負責診治（林政君已於同年11月4 日出國，同月8 日回國），經楊永裕使用超音波檢查，子宮內有1.9 公分胚囊（檢察官起訴書誤載為1.3 ×2.3 公分），診斷結果為先兆性流產，施以黃體素、雌激素治療，同年11月6 日凌晨2 時5 分觀察陰道已無出血，上午7 時30分出院。復於94年11月7 日因陰道點狀性出血，輕微腹痛住院，由林文傑負責診治，診斷為先兆性流產，施以黃體素、雌激素、抗凝血劑治療，同日晚間11時25分又少量出血，左側鼠蹊部上方疼痛，經值班之陳姓醫師探視，告知應係因懷孕子宮在漲大，牽扯韌帶之故，持續依醫囑給藥。同年11月8 日，告訴人自行至中藥房購買安胎藥予被害人服用。同年11月9 日上午9 時10分，林政君巡床時得知被害人出血情形，囑以超音波檢查，9 時30分推往診間準備作檢查，9 時40分被害人在診檯上呼吸淺快，開始抽搐類似癲癇發作，牙關緊閉、大小便失禁並冒冷汗，9 時45分恢復，未再抽搐，並要求解便，解便後仍覺不適，10時20分林政君指示進行心電圖檢查（EKG） 、血液常規檢查（CBC、BT、CT） 抽不到血，10時30分被害人意識不清，進行急救未恢復意識，10時40分救護車到達轉送高醫醫院，到院時已無呼吸脈搏，量不到血壓，經急救藥物、心臟按壓、氣管插管後仍急救無效，下午2 時放棄急救，於到院前已死亡等情，業據被告三人於偵查及本院審理中，供述明確（見臺灣高雄地方法院檢察署97年度他字第2778號卷【下稱他一卷】第10-11 、17-18 頁、97年度他字第3413號卷【下稱他三卷】第36-37 、39-40 、53-55 頁、98年度偵字第4722號卷【下稱偵卷】第63、65頁、本院100 年度醫訴第7 號第一卷【下稱訴一卷】第241-253 頁、第二卷【下稱訴二卷】第55-58 、73-75 頁），且證人即告訴人徐晉元於偵查及本院審理時指證歷歷（見他三卷第35、37-41 頁、偵卷第63、65-66 頁、本院訴一卷第178-199 頁、訴二卷第70-75 頁），並有健新醫院病歷影本1 冊（【下稱病歷卷】，正本現為告訴人持有）、高醫醫院急救轉介病患診療報告、病歷摘要報告在卷可稽（見臺灣高雄地方法院檢察署94年度相字第2048號卷〈下稱相驗卷〉第12、35頁）。此部分之事實，已堪認定。

㈡經檢察官督同法醫（檢驗員）相驗被害人遺體後，送請法醫研究所解剖鑑定死因，鑑定結果雖以：「經解剖後發現兩側肋膜腔有積液于右側約200 公撮，左側約350 公撮。腹腔內無腹水，但左側骨盆腔內有血塊約200 公撮。頭部外表無外傷，頭皮下有出血于枕部，腦膜血管疑有硬腦膜下出血於枕部，但無明顯血塊，由腦膜剝離後，在硬腦膜下有約100 公撮血性液體（混有血塊和液體）」、「肺臟兩側呈局部纖維化，支氣管內無異物（除水泡），左重513 公克，右重712公克，實質切面呈充血和水腫外，無支氣管肺泡肺炎」、「子宮內有妊娠組織及1.5 公分之胚胎，左側輸卵管疑有外孕（並有血塊）」、「顯微鏡觀察結果，腦髓除充血和水腫外，無皮質挫傷性出血，硬腦膜下有新近出血（少量）...左側輸卵管內血塊中有妊娠組織，子宮內有妊娠和胎盤組織」、「病理檢查結果：硬腦膜下有新近出血，少量，枕部。左側骨盆腔內有血塊約200 公撮（子宮外孕性出血）。子宮內妊娠和左側輸卵管異位妊娠」、「死因看法：由解剖知死者係因左側輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少量硬腦膜下出血引起的癲癇，最後致休克死亡，死亡方式應屬意外，至於醫師上有無缺失應委由衛生署的臨床專家詳審判定，但似乎醫師醫療上並未發現有子宮外孕且破裂之發生」等語，有檢察官相驗筆錄、法醫驗斷書、相驗屍體證明書、法醫研究所死因鑑定書在卷可參（見相驗卷第2 、7 、19-28 、38-46 、48頁）。法醫研究所嗣後並再函復說明：「一、相驗屍體證明書所謂『癲癇性休克』係指癲癇相關性休克而非『癲癇及休克』兩件不相關性事件；而本所鑑定書所提是『... 伴隨有硬腦膜下出血引起的癲癇..』，最後致休克死亡，並無用『癲癇性休克』之用語。二、肺部充血狀態可源於心臟停止後的全身性充血的現象；腎臟出血的原因是否與長期施打Heparin （抗凝血劑）相關？當然有其可能性，但是死者係有多因子影響存在，無法證明是否單由Heparin （抗凝血劑）所致。三、硬腦膜下少量出血應係癲癇碰撞所致，當然長期施打Heparin （抗凝血劑）亦有可能加重其嚴重性（凝血功能的影響）。四、死者血液內的變化，當然有可能係因Heparin（抗凝血劑），Aspirin（阿司匹靈）及Progynova （雌激素）的助因，但這是多項因子影響造成，非單一因子。五、聲請狀中的『5 』之鮮紅色血及量的評估（染紅是鮮紅或是其它表現），解剖時已無法評估，且在解剖時的骨盆腔出血200 公撮要加上多少量由陰道排出，單純200 公撮並不會造成休克。六、抽不到血有可能休克時血管塌陷無法抽到，亦有可能血管細到不易抽血。

七、急救時之電擊和復甦術（CPR ）都有可能有心肌出血，這並不代表有電擊過量」；「一、所謂『癲癇』的有無完全是根據健新醫院所載『做超音波時突然有抽筋而大小便失禁』之陳訴，我想一般受過醫學訓練的人員應該不至於會誤判『癲癇』的發生，我們不能懷疑醫師的專業性，在法醫判定癲癇需配合臨床表現。二、硬腦膜下出血與死亡時間和所謂『抽筋』均太相近，其實判定先後有其困難性，但有可能都是一瞬間形成，但我亦沒有反對長期使用Heparin （抗凝血劑）和Aspirin （阿司匹靈）的助長出血可能性存在；至於所提腦出血和硬腦膜下血塊是兩回事，死者的腦髓確實沒有出血，而存在的是硬腦膜下腔。三、『癲癇相關性休克』是指當時有癲癇發作的一連串表現，而非強調癲癇引起休克，所以在鑑定結果有提出異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血亦有相當的助因。四、由病歷中無法估算總出血量，只是由解剖可見左側骨盆腔內有約200 公撮血塊，因法醫並無看到生前陰道實際出血量，若要法醫估算所謂到院至死亡的總出血量是不太可能的，所以才提議由婦產科專家來評估」、「一、左側輸卵管有妊娠組織是血塊中有妊娠組織含絨毛和滋養細胞存在，一般由先兆性流產逆流到輸卵管左側骨盆腔內有200 毫升（mL）血塊的機會不大，應疑兩側均有妊娠組織。

二、若輸卵管妊娠組織的DNA 與子宮內妊娠的DNA 相同亦不能否定非同時的妊娠發生。三、再進行檢體採取已無法鑑定組織的來源（因已混在體內，並非在原位）。四、並不知道林文傑醫師在場與否？亦未與別人交談，既然左側骨盆腔內有200 mL血塊，應是破裂造成。五、肝、脾及腎充血的發生是最後休克的表現，並沒有特殊意義。六、因硬腦膜下出血是少量，所以單獨的硬腦膜下出血應不致這麼快死亡。七、肋膜腔積液是肺臟充血造成，所以解剖的積液並非血塊性。

八、臨床上施用Hepain和Aspirin 是預防血栓的發生。九、若如13959 一之（2） 所使用會增加出血的情形，但死者在枕部有頭皮下出血及相當位置的硬腦膜下出血，應考慮癲癇同時碰撞所致較為可能」等語，有法醫研究所95年11月24日、96年6 月23日、98年4 月22日函文在卷可按（見他一卷第98-99 、126-127 頁、偵卷第26-27 頁）。鑑定證人孫家棟法醫師並到庭證稱：「我在解剖的過程中，看到被害人子宮內有一個全胎，在左側輸卵管看到的是妊娠組織，胚胎就是囊狀的東西，裡面有胎兒的組織；妊娠組織就是絨毛及一些滋養細胞。妊娠組織在輸卵管內就是俗稱的子宮外孕，本件被害人是同時有子宮內及子宮外受孕的情況。子宮內外同時受孕的情形，在醫學臨床上一般是用超音波檢查，要看患者有無不正常出血，再用超音波檢查，唯一的方法就是超音波。有關被害人於人工生殖發現懷孕之後，又有出血的症狀，醫師又開抗凝血劑，這個醫療處置的目的是臨床醫師的專業，不應問法醫師。我進行解剖時，左側輸卵管有一個小破洞，所以在解剖時就懷疑是左側輸卵管有外孕破裂，血塊掉到骨盆腔去，若沒有早期發現會休克，是它的併發症，這樣的情形會死亡，這是一個死因。我的解剖鑑定報告內提及死者左側骨盆腔內有血塊約200 公撮，就是我認定由輸卵管破裂所掉到骨盆腔內的血塊。因為從骨盆腔內的血塊可看到妊娠組織，在輸卵管內的血塊也可以看到妊娠組織，而且這地方有一個破洞，所以骨盆腔內的血塊，就是輸卵管破裂所造成的結果。死者的頭皮下沒有明顯外傷，但硬腦膜下有出血，但只是少量。我的解剖鑑定報告中，在肉眼觀察部分有提及頭部頭皮下有出血與枕部，出血與枕部的出血應該不是導致硬腦膜下腔出血的部位，因為一般來講，躺的時候點都是在枕部，應該是姿勢關係，是她躺的姿勢所造成的關係。就這個個案來說，硬腦膜下腔出血的原因有很多種可能，一種是子宮外孕的時候，她的凝血系統不好也可能出血，一種是在病歷提及她有癲癇時，也可能會造成出血，而我所謂癲癇時造成的出血，是因癲癇時發生撞擊而造成出血，假如是癲癇造成的，就是外力造成的，若是凝血功能不佳所造成的，就是自己體內的關係。有無可能是因為病患主訴腹部疼痛而造成硬腦膜下腔出血，疼痛造成硬腦膜下腔出血也要有頭部動作才會出血，這是兩回事，下腹部疼痛是一回事，下腹部疼痛的子宮外孕掉出去以後引起身體明顯出問題有可能造成硬腦膜下腔出血，這個不一定要有撞擊。一般硬腦膜下腔出血致死是因為壓迫到腦的本身，造成神經症狀出來，就是中樞線衰竭造成左邊會往右邊跑，右邊往左邊跑，才會壓迫到造成死亡，亦即所謂大腦中線產生位移的情況，我們叫做腦疝，就是大腦疝氣，一般的腦疝最常發生都是壓迫到腦幹，壓迫到腦幹一般不會那麼快。在解剖的過程中，病理科醫師或法醫師用肉眼就可以判斷有無腦疝，我們在解剖的時候判斷完全是靠肉眼。我在解剖時沒有發現死者大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹的情形。如果發現硬腦膜下腔出血而引發大腦中線位移或大腦疝氣壓迫到腦幹，我才會放在主死因裡。我的解剖鑑定報告最後的結論，是死者因左側輸卵管異位妊娠破裂造成左側骨盆腔出血，同時併發少量硬腦膜下出血引起癲癇最後導致休克死亡，是因為她最後沒有抽血紅素，所以有多少血液從體外漏掉的我不知道，當時只有骨盆腔的200 公撮，通常不會造成那麼快的死亡，也許有加重因子，這個加重因子也許是硬腦膜下出血的加重因子，所以主死因是子宮外孕的破裂造成骨盆腔出血併發硬腦膜下腔出血，亦即主死因是因異位性妊娠造成左側骨盆腔出血，硬腦膜下腔出血只是一個加重因子。我在鑑定報告寫硬腦膜下有100 公撮的血性液體，是包括硬腦膜裡面真的出血和大腦鐮拉下來一部分血液滲在裡面，所以硬腦膜下出血的量不會很多。依我解剖經驗，一般人的靜脈拉下來，大腦鐮平均的容積可以從200 到300 公撮以上，而且裡面不會有血塊，如果有血塊的話，要看是不是外面本來的地方，硬腦膜下腔是不是在覆蓋腦的地方有出血，所以我在肉眼觀察下疑似硬腦膜下腔出血，我在顯微鏡下證明硬腦膜下腔的地方確實有一點出血的情形，但是我一再強調是少量，少量大概只有1 、2 公撮而已。我寫的死亡方式為意外，是指正常的人工受孕不應有這個結果，但有一個不幸跑到輸卵管裡面而造成她的意外死亡。所謂的意外，是指她的異位性妊娠導致輸卵管破裂，而造成左側骨盆腔出血，這樣的過程我認定是意外。告訴人參與解剖的過程中，說他有看到被害人腹部還有許多紅色的液體沒有取出檢驗，該腹部殘留的紅色液體是死後滲出的，與輸卵管破裂導致出血掉到骨盆腔是兩回事。我在勘驗的時候有看到輸卵管破裂，我看的情形是肉眼跟顯微鏡都有做，我已不記得破裂的大小是多少，當初是警察和在場人員負責照相，備份沒有給我。我在鑑定報告中寫癲癇的意思，是根據病歷上醫生所寫的抽筋的神經性狀況，這個癲癇不是一般醫學上有病史發作的癲癇，也許與病史沒有關係，但只有當場的醫師知道，因為我也不在現場，沒有看到確實發生的情形。我認為如果子宮外孕出血時發生痙攣，痙攣時頭會撞傷，當然有可能造成硬腦膜下出血，而且子宮外孕的人凝血系統本來就不好，但這些因子不能把它拉成一條線，因為有很多的可能，我們只是看到最後的結果再推測前面發生的事情，我的意思是這是有很多可能，並不是確定就是這個可能，它有很多條路可以走，醫學的東西本來就有很多種可能，但我一直強調她最原始的就是子宮外孕，現在不是無法判斷，這是加重因子，子宮外孕是主死因。我在95年11月24日對地檢署的回函說單純骨盆腔出血200 公撮不會造成休克，前提是必須先告訴我最後的血紅素是多少，被害人在住院的時候，有做過一次血紅素是14.5，但病歷裡面有記載被害人從住院到死亡前，下體有不斷地出血，那個量多少我沒有辦法估計，無法估計真正出血量有多少。我也有寫到如果對本案有疑義，應該接受衛生署鑑定委員會鑑定，我是認為有臨床上的疑問，應由衛生署鑑定委員會鑑定，這是臨床專業，法醫只是看到解剖的最後結果，臨床過程應該是由衛生署的專家去認定。至於使用超音波檢查子宮內外同時受孕，有無時間的限制，需要幾天或幾週之後才有辦法透過超音波檢查出來子宮內外同時受孕，這要問婦產科專科醫師，因為我不是婦產科醫師，這不是我的專業。人工受孕本來就是子宮外孕的一個危險因子，一個婦產科專科醫師進行人工生殖時，當然應該注意病患有無發生子宮內外同時受孕的情況，除了照超音波之外，他要注意病人的症狀，例如有不正常腹痛，像被害人的病歷在她最後一次住院時，主訴左側靠近鼠蹊部疼痛，也許這時就有子宮外孕破裂，就要做超音波，假如發現骨盆腔有不正常液體存在，就必須抽出來看是什麼東西，這時透過超音波檢查應該看得出來有無輸卵管破裂而導致骨盆腔積血，但因為我不是婦產科醫師，所以我不敢說一定看得出來。先兆性流產當然有可能腹痛，但解剖時發現是左側輸卵管，死者在死亡前主訴的部分又是左下腹部疼痛，所以要看當時是不是就有輸卵管破裂。做超音波檢查時，看到子宮內已有懷孕，如果沒有看到其他任何異常，是否沒有辦法發現子宮外孕，以骨盆腔內看到200 公撮血液，超音波檢查應該可以發現有不正常液體在裡面。200 公撮的液體當然是在解剖後發現的，解剖前我怎麼知道。至於胚胎要幾週後才能在超音波檢查看到，這要問婦產科醫師，而不是問我。鑑定書寫到被害人死亡時，胚胎已植入5 週，這是完全參照病歷記載的週數，如果實際上是在94年10月12日植入，有關週數記載有誤也是他們病歷誤載，我純粹是按照病歷而寫在鑑定報告裡。我在骨盆腔內血塊中發現的妊娠組織，是在顯微鏡下發現的，可以問任何一個病理科醫師，在血塊裡面發現妊娠組織，肉眼看不看得到，都是在顯微鏡底下看到的。有關失血200 公撮，照理講應該不會引起低容積性休克，我一直強調我不知道從子宮流失出來多少，死者在高醫醫院急救時，檢驗最後的血紅素是10，這件事在健新醫院病歷裡沒有記載，所以我鑑定時並不知道。雖然血紅素10是在正常生理範圍的濃度，但我是說有加重因子存在，我沒有說她是低血容積休克，我只說是休克，是子宮外孕出血加上硬腦膜下腔出血，兩個加在一起的休克，在法醫學上稱為複合性休克，因子不只一個，方向不一定從這邊過來，每個方向都可以過來，醫學上不是單一方向。病人當時有抽搐、大小便失禁等神經症狀，生命跡象從穩定突然在短時間內死亡，產生這麼重大變化，出血性休克和神經性休克都有可能，問題是同時發生硬腦膜下腔出血的原因在哪裡，和子宮外孕可以完全脫離嗎？子宮外孕破裂出血應該是一個很大量的出血，甚至一下子幾百或幾千公撮的出血，依照解剖骨盆腔內200 公撮出血，會不會有這麼大的神經方面問題，按照推論，這個東西促使一個這麼嚴重神經方面問題，兩個會不會剛好合併一起發生，反過來講，合併要怎麼證明，最合理的辦法就是告訴我之前死者下體總共流失多少血。推斷是否因為腹腔裡面的子宮外孕出血促使神經方面的變化，這兩個是不是同時發生，是否互相影響，必須要找出證據，我看到的唯一證據就是她有子宮外孕，合理的推斷當然是這個拉到那裡去，我知道這在醫學上沒有辦法證明，所以要先告訴我之前面下體總共流失多少，本案可能有很多因素造成，但這段推斷最有可能。人工生殖案例有子宮外孕的機率較大，一般婦產科醫生要預防注意，至於具體的方式是什麼，要問婦產科醫師」等語（見本院訴一卷第114-144 頁）。

㈢按刑法上之過失，須其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係，始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實而為客觀之事後審查，認為在一般情形下有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，則無相當因果關係（最高法院76年台上字第192 號判例意旨參照）。因「不作為」（未為應有之行為）而成立業務過失致人於死之案件類型，則須被害人之死亡結果確因行為人不作應為之特定行為所造成，且若作此特定行為，即可有效避免被害人之死亡結果發生，其不作為始與死亡結果之間具有相當因果關係；倘行為人縱使有作此特定行為，然依據經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，而為客觀之事後審查，並不能有效防止結果發生，即難認兩者有相當因果關係。本案由上述法醫研究所死因鑑定書、函復說明及法醫師之證詞，可知法醫師係因解剖時，發現被害人之左側輸卵管內有絨毛等妊娠組織，復在骨盆腔內發現約200 公撮血塊，以顯微鏡觀察發現血塊中亦有絨毛等妊娠組織，而認定被害人有左側輸卵管因異位妊娠（子宮外孕）而破裂出血，然單純200 公撮出血不足以造成休克或致死，然因無法得知被害人死亡前之陰道出血量，復在硬腦膜下發現100 公撮血性液體（含大腦鐮靜脈血），經顯微鏡觀察硬腦膜下確有少量出血，健新醫院病歷中又記載被害人有發生類似「癲癇」之情況，乃推論「被害人之死因係左側輸卵管因異位妊娠破裂而形成骨盆腔內有200 公撮血塊，伴隨有少量硬腦膜下出血而引起癲癇，最後致休克死亡」。然依高醫醫院急救時所作血液檢驗報告，被害人之血紅素值（Hgb）為12.8 g/dl，尚在正常數值內（見相驗卷第13頁），足見不論被害人於生前陰道出血若干、有無左側輸卵管因異位妊娠破裂出血，其出血量均不足以致休克甚至致死。又法醫師對於被害人之硬腦膜下出血，與輸卵管異位妊娠破裂出血有何相關，未能提出可信之實據；對於所謂「癲癇」之痙攣現象，究竟因何而起，亦未能提出明確之說明。其雖稱最大可能係因輸卵管異位妊娠破裂或腹痛引起，惟不能排除其他因素單獨引起之可能，則有關死因之鑑定結論，恐過度依賴推論而缺少佐證，不能據此認定法醫師所稱之子宮外孕，與被害人死亡結果之間，有何確切之因果關係。至於上述死因鑑定書雖記載「醫師醫療上並未發現有子宮外孕且破裂之發生」，惟法醫師既稱有關醫師應如何注意病患有無子宮外孕，及超音波檢查最早可在何時發現子宮外孕，均屬婦產科專科醫師之專業，非其所能評斷，復於鑑定書及審理中均稱醫師於醫療上有無過失，應委由衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，則被告三人於本案中究竟有何注意義務、有無違反注意義務，均有賴醫審會或其他具醫學專業之機關（構）團體鑑定，或專家證人之意見，以資認定。

㈣又業務過失致人於死罪所稱「應注意」之注意義務，係指該行業或業務上對於某種可能致他人死亡之危險，所應遵循之規範或常規，作為認定有無違反注意義務之標準，通常係以業務上之各種「注意規則」或「安全規則」為準，例如職業駕駛人應遵守道路交通安全規則、建築營造業者應遵守建築術成規等。就醫療案件而言，因醫療行為本質上即涉及高度專業性、實驗性與不確定性，刑事審判實務上通常以「醫療常規」作為有無違背注意義務之標準。倘醫療行為符合醫療常規，亦即符合一般同樣背景之醫師，在執業過程中，共同遵循執行之醫療程序或方法，應認已盡應為之注意義務，而無過失責任。又因醫療行為係由醫師作成對於病人最佳醫療判斷，採行最符合病人利益之醫療方法，故在法律或醫學上，本難有精確之普遍標準，醫師在個案中應有之注意標準，僅能由法院進行個案之綜合評價，依據鑑定意見、醫療常規、專家證人之意見等，考察個別病人之特殊情狀，斟酌病人病情、特定診療或檢查行為之風險、未為該診治或檢查因而發生死亡之機率等綜合判斷。本案依起訴書所載，檢察官認被告三人「依其婦產科專科醫師之專業技術及訓練，應注意被害人係進行試管嬰兒療程並植入多數胚胎，有多胞胎可能，除在子宮內著床外，亦有子宮外孕之可能，於確認被害人子宮內懷孕後，應以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認有無子宮外孕」為其應盡之注意義務。然依被害人當時病情，在醫療常規上是否應進行上述檢查，即屬認定被告三人有無違反注意義務之關鍵所在。

㈤本件經檢察官於偵查中，委請衛生署醫審會鑑定被告三人之醫療行為有無違反醫療常規等情，醫審會97年3 月20日編號960283號鑑定書（下稱醫審會第1 次鑑定）鑑定結果略以：「由解剖及相驗報告及所附病歷判斷，病人最可能之直接死因為硬腦膜下血腫，以及其伴隨而來的神經性傷害（如透過顱內壓升高等機轉傷害生命中樞等）引發之神經性休克。蓋因解剖時發現之硬腦膜下血腫出血量約為100 ml，而依據文獻顯示，顱腔內的出血量在25-30 ml以上，在臨床上應已有相當意義，可造成神經學症狀甚至死亡（Ref： SabinstonTextbook of Surgery , 17th edition, Charpter 72 （原句）：Clots or contusions larger than 25 to 30CM⑶are generally considered to cause significant masseffect capable of causing neu rologic deteruorationand progressive brain injury.）。因此根據現有資料，難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因。⒈懷疑子宮外孕時，應備血檢查血色素和β-hCG值，做超音波看子宮附屬器有無腫塊和是否有內出血，根據病歷記載，並無上述檢查和處置。⒉對於病人之出血情況，健新醫院只有增加肌肉注射黃體素劑量至100 mg及口服動情素劑量至3mg ，並要求臥床休息，當做『脅迫性流產』處理。

⒊病人使用Heparin 5000I.U.早晚各一次及服用Aspirin 每日一粒，對凝血功能的確會造成影響，但影響會因人而異，故無法根據服用劑量直接判定影響程度，而須依賴定期於服藥期間對病人血樣進行之實驗室檢查判斷藥量是否必須調整。在本案件中由於病人於服藥期間，並不曾接受關於凝血功能之實驗室檢查，因此無法判定病人當時是否處於無法凝血之狀態。本案中病人在高醫急救時所做之檢查，因會受到之前休克及急救過程之影響，故無法作為鑑定參考。⒋肺部及內臟充血為休克後心臟輸出血量不足而致組織積鬱血液之共同現象。⒌腎臟出血及小血管壞死，亦可能為休克後經長時間急救病人所出現之共同現象。⒍、⑴關於是否因長期施打Heparin及服用Aspirin、Progynova 無法凝血而造成大量內出血乙事，病人之總出血量可能不應包含左右側肋膜積液（相驗解剖報告記載為積液），⑵同鑑定事項⒊，由於在本案中無法判斷藥物對凝血功能之影響，因此無法判斷藥物是否為造成內出血之主因。⒎本案病人並無全身性出血的證據（僅兩處：骨盆腔及硬腦膜下）。⒏同鑑定事項⒊，由於缺乏檢驗數據，故無法認定病人血液中是否有因長期服藥導致之變化。⒐⑴無法由陰道出血判斷是否已發生子宮外孕輸卵管破裂出血，應做超音波檢查是否有內出血，以及參考病人腹痛是否加劇。⑵出血量應包括『腹內出血』與『陰道出血』，腹內出血量應以超音波估計，目前只知解剖時左側骨盆腔內有200 ml血塊；而陰道出血量要實際觀察，無法由病歷記載估計，因為『染紅整件內褲』也與內褲大小及染血範圍有關。⑶同前鑑定事項⒍，依解剖報告所載，病人可見之總出血量應為骨盆腔內200 ml及硬腦膜下100 ml共300 ml。而依照人體生理學而言，病人體重約65Kgw ，應有約5000ml之血液；而人體急性失血至少應約至20％（本案中應約1000m1）才有可能導致低容積性休克。在本案中即使加計入先前的陰道出血，總出血量亦相去甚遠；因此病人不應當認為是死於低容積性休克。至於心跳加快、血壓降低以及抽不到血等現象，應為各種休克之共同症狀，而非低容積性休克所特有之特徵。⒑同鑑定事項⒐之⑶，抽不到血及病人身體不適亦均為各種休克之共同症狀，非低容積性休克所特有之特徵。

⒒胸前燒焦痕跡和急救時使用電擊常會發生的短路現象有關，屬無法避免之傷害，而非電擊過量造成。至於心肌內出血，乃急救時施打強心藥物及電擊後易出現之現象，屬可接受範圍內之傷害，和凝血功能無關。⒓死亡證明書內之『癲癇性休克』確應更正為『癲癇及休克』較適當，甚至應更正為『痙攣（Seizur）及休克』更適當（蓋因癲癇〈epilepsy〉一般多指有病史累次發作痙攣之而較不宜指單一次之發作）。但同前所述，病人並不應當有低容積性休克」等語（他一卷第2-9 頁）。醫審會該次鑑定結果，已否定法醫研究所對死因之判斷，並認為被害人最可能之直接死因，係硬腦膜下血腫，及伴隨而來之神經性傷害所引發之神經性休克。

㈥因告訴人質疑醫審會本次鑑定部分意見，向檢察官聲請再送醫審會補充鑑定，醫審會99年3 月11日編號980232號鑑定書（下稱醫審會第2 次鑑定）則以：「⒈⑴病人硬腦膜下血性液體已達100 ml，實難謂『少量』，若不考慮硬腦膜下出血之問題，依病人解剖報告及所附資料中，並無其他足以導致病人死亡之發現，因此只能考慮心因性休克（如突發性心律不整）等因素，出血性休克致死，於此病例無法排除，但就所附病歷其他資料，也無法加以證實。⑵依據文獻及病人病情綜合判斷，頭部外傷應是本案中導致硬腦膜下出血之直接原因；至於頭部外傷之原因尚賴地檢署之調查。⑶服用抗凝血劑雖有可能增加出血（包含硬腦膜下出血）危險性，但無大規模研究指出會導致自發性顱內出血（含硬腦膜下出血），因此本案無法推定為導致硬腦膜下出血之原因。⑷本案前次鑑定意見中之Heparin 劑量為誤植，應一併更正為『1000IU，早晚各一次』。⒉子宮外孕病人注射黃體素及口服動情素，並不會影響子宮外孕之診斷及處置，也不會對病情有不利之影響，更不會造成病人死亡之結果」等語（見偵卷第55-59 頁）。醫審會第2 次鑑定結果，仍認硬腦膜下出血及心因性休克較可能為被害人之死因，頭部外傷則應為硬腦膜下出血之原因，至於頭部外傷之原因不明，有賴檢察機關調查，但服用抗凝血劑並無大規模研究指出會導致自發性顱內出血（含硬腦膜下出血）。惟檢察官以法醫研究所死因鑑定書所記載之硬腦膜下有約100 ml「血性液體（混有血塊和液體）」，而醫審會鑑定書記載為100 ml之「血液」，即認醫審會鑑定所依據事實有誤，對於被告三人全部起訴，惟未對於「被害人縱有子宮外孕破裂，被告三人於醫療常規上何以應有『以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認有無子宮外孕』之注意義務，及被害人死亡結果與被告三人未為上述檢查之間，有何因果關係」即刑法業務過失致人於死罪之要件事實，提出證據資料，亦未區分被告三人係於不同時期對被害人進行不同診治，並說明三人所負注意義務何以相同而均應負業務過失致死之責。

㈦經本院於審理中依辯護人聲請再向醫審會詢問，醫審會覆稱：「第1 次鑑定書之鑑定意見首段已敘明病人為『硬腦膜下血腫』、第2 次鑑定書之鑑定意見⒈、⑴則說明為硬腦膜下『血性液體』。且第1 次鑑定書之鑑定意見首段已敘明硬腦膜下血腫之意義，在於其100 ml之容積量已經超過25-30 ml，足以造成顱內壓升高、傷害神經中樞、引起休克。其機制為液體之總容積於硬腦膜下造成壓迫，而非就失血量判斷。就左側輸卵管異位妊娠破裂與硬腦膜下出血是否有關連性，依據第1 次鑑定書鑑定意見第一段總結：『難以認定本病人子宮外孕出血破裂是直接導致硬腦膜下出血之原因』。病人最有可能之死亡原因，為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克，而導致硬腦膜下出血之直接原因應為頭部外傷，其他可能死亡之原因包括心因性休克、出血性休克等，但由病程經過推斷，並無法支援出血性休克之結論」（見本院99年度審醫訴第4 號卷〈下稱審醫訴卷〉第165-166頁）。醫審會函覆說明第2 次鑑定未將法醫研究所死因鑑定書所載硬腦膜下約100 ml之「血性液體」誤認為「血液」外，更堅認被害人最有可能之死亡原因，為硬腦膜下之血性液體壓迫，引發神經性傷害造成休克，而導致硬腦膜下出血之直接原因應為頭部外傷，其他可能之死因包括心因性休克、出血性休克等，但由病程經過推斷，並無法支援出血性休克之結論。另就本院函詢有關婦產科醫師在醫療常規上，對於病患有無子宮外孕應為如何之注意義務等事項，醫審會則覆稱「所詢之子宮外孕相關醫學知識，建請逕洽臺灣婦產科醫學會」等語（見本院審醫訴卷第137 頁）。

㈧經本院詢問檢察官及辯護人之意見後，將本案再送臺灣婦產科醫學會鑑定，該會100 年5 月23日回覆鑑定結果略以：「⒈對於接受人工生殖而植入複數胚胎之婦女，在該婦女懷孕後，依現行醫療常規，醫師應進行之常規檢查為檢驗血液中或尿液中的β-HCG值（絨毛膜向性腺激素值），視β-HCG值的大小、按懷孕週數的大小，安排腹部或陰道超音波檢查以確認植入胚胎是否為子宮內懷孕或是否子宮外孕之情形。⒉、根據Novaks GYNECOLOGY l2th Edition 499頁所載：正常子宮內受孕妊娠囊最早要在妊娠5 週時，才可經由腹部超音波看到；最早要在妊娠4 週時，才可由陰道超音波看到正常子宮內受孕妊娠囊。據Williams Obstetrics 2Oth Edition615 頁所載，子宮外孕的胚囊會因被腸子遮蔽等情形所影響。因此，偵測到子宮外孕的胚囊在臨床上是困難的。尤其是合併子宮內、外都有懷孕之情形，在已診斷出有子宮內懷孕後，要再診斷出有合併子宮外孕的情形是相對更加困難的。

⒊現行醫院之超音波儀器，在未特別調整角度之情形下，若探頭一次放在腹部子宮位置固定不動，往往無法完全偵測查知子宮附屬器有無異狀。⒋據Williams Obstetrics 23thEdition 第244 頁所述，若β-htc血液值大於1500mIU/mL，陰道超音波無法照到子宮內有懷孕的胚囊時，雖可高度懷疑有子宮外孕的可能；但若已經在子宮內照到有懷孕時，又要偵測出有子宮外孕之情形是相對困難的。正常單純子宮外孕在胚胎植入僅20日時原本就不易診斷出，何況合併子宮內外受孕要在僅20日時就檢查出更加困難。⒌直腸子宮間凹穿刺術是一種侵入性檢查，是以無菌空針經由陰道於直腸與子宮間凹處穿刺入腹腔探測是否有內出血。由於直腸子宮間凹穿刺術是一種侵入性檢查，因此目前臨床上多已經不採行了，且直腸子宮間凹穿刺術這種侵入性檢查亦無法保證不會造成流產之危險性。⒍骨盆腔檢查係檢查會陰、陰道、子宮頸、子宮及子宮附屬器官有無異常，檢查中會將窺陰器置入陰道內，也是屬於一種侵入性檢查。若懷孕有陰道出血，醫師於告知孕婦並經由其同意後，可進行骨盆腔檢查，以檢查是否有子宮頸息肉出血、陰道受傷出血或是經由子宮頸口流出子宮內的血液等。但是，骨盆腔檢查亦不能排除不會引發流產之危險性。⒎根據Willlams Obstetrics 2Oth Edition 614頁記載：子宮外孕被報告幾乎有1/4 的案例會出現休克，但其發生率在各個不同的報告中呈現有1-50％的不同比率。⒏、依據人體生理學，休克發生的原因包括血容量減少（包括出血等）、心因性原因、血流之阻塞（包括肺栓塞等）、神經性病變（包括直立性低血壓、脊髓的傷害等）、其它。若血容量減少了15-25 ％，心臟排血量會有明顯的下降；而一個原先很健康的人，10％血容量的急性損失（例如對一個捐血者抽出500cc 的血液），此人可立即發生代償現象應不致於休克。在體重大約是65公斤，評估其身上血液大約有5000cc，流失1000cc以上（約血容量減少20％）較可能引起休克。⒐根據Williams Obstetric 23th Edition 第l154頁提出早期妊賑習慣性流產之婦女，有使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療，以預防習慣性流產之報告。因此，對於接受人工生殖而植入複數胚胎，並因此受孕之婦女，如果過去有早期妊娠習慣性流產病史，為了預防習慣性流產的再度發生，是可以使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療。⒑驗血β-hcg值是檢查血液絨毛膜向性腺激素值，對已確定『子宮內』有懷孕，可能無法以其數值做為檢測子宮內懷孕又合併子宮外孕（hetero tropic pregnancy ）參考依據。根據WiIliams Obstetrics 23th Edition第244 頁所述，若β-hcg血液值大於1500mIU /mL ，而陰道超音波無法照到子宮內有懷孕的胚囊時，則要高度懷疑有子宮外孕的可能。⒒若已經在子宮內照到有懷孕的胚囊時，又要偵測出有子宮外孕之情形是困難的。尤其在胚胎植入僅24日時，要檢查出該名婦女有子宮內孕合併子宮外孕是相對困難的。⒓根據Williams Obstetrics 23th Edition第239 頁所述，依據WHO （世界衛生組織）2007年報告，子宮外孕佔已開發國家中母親死亡率的5 ％。若婦女已屆48歲而進行人工生殖，其因人工生殖而死亡之死亡率，尚無可信文獻供參考。⒔如前所述，根據Williams Obstetrics 23th Edition第l154頁，有提出早期妊娠習慣性流產之婦女，使用阿斯匹靈及抗凝血劑（Heparin ）加以治療，對預防習慣性流產有幫助之報告。由於本案例先前懷孕曾有2 次胎兒均因早期妊娠流產死亡，且已排除染色體、荷爾蒙及子宮因素，因此於此次植入胚胎受孕後，為了預防習慣性流產的發生，而使用阿斯匹靈及minihepahzation 治療，應是可以接受的藥物使用方式」等語，並附錄鑑定意見所提及之醫療文獻作為依據（見本院審醫訴卷第252-317 頁）。上述臺灣婦產科醫學會鑑定意見明確指出依現行醫療常規，對接受人工生殖而植入複數胚胎之婦女，在該婦女懷孕後，醫師應進行之常規檢查為檢驗血液中或尿液中β-HCG值，視其值大小，按懷孕週數之大小安排腹部或陰道超音波檢查以確認植入胚胎是否為子宮內懷孕或是否子宮外孕之情形，但對於已確定子宮內懷孕之婦女，可能無法以其數值做為檢測子宮內懷孕又合併子宮外孕之參考依據。又子宮外孕的胚囊會因被腸子遮蔽等情形所影響，所以使用腹部或陰道超音波偵測到子宮外孕的胚囊在臨床上是困難的，尤其是合併子宮內、外都有懷孕之情形，在已診斷出有子宮內懷孕後，要再診斷出有合併子宮外孕更形困難。且正常子宮內受孕妊娠囊最早要在妊娠5 週（即35天）才可經由腹部超音波看到；最早要在妊娠4 週（即28天），才可經由陰道超音波看到正常子宮內受孕妊娠囊，藉由腹部或陰道超音波偵測出合併子宮內外受孕，又更形困難。本件被害人於94年10月12日植入胚胎，迄同年11月9 日死亡，期間僅28日，在此之前顯然難腹部或陰道超音波檢查偵測出子宮內孕合併子宮外孕之情形，何況本件被告楊永裕係在同年11月5 日負責急診；被告林文傑則自同年11月7 日起負責診治，更不可能以超音波檢查出上述情形。檢察官雖認被告三人應另以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查等方式確認有無子宮外孕等語，惟臺灣婦產科醫學會上述鑑定意見已指出直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查均屬於侵入性檢查，有造成流產之危險，其中直腸子宮間凹穿刺術於目前臨床上已多不採行，亦即被告三人未採取上述侵入性檢查，尚無違反醫療常規之可言。

㈨本件雖經醫審會二度鑑定，並由臺灣婦產科醫學會為第三次之鑑定，咸認被害人之死因應非子宮外孕破裂出血，且臺灣婦產科醫學會並指明依被害人懷孕天數，被告三人應無法以超音波檢查發現子宮外孕，未作直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查亦不違反醫療常規。惟檢察官據告訴人之意見，對於臺灣婦產科醫學會所作有利被告三人之鑑定意見，有所質疑，聲請再送大型醫院鑑定，經本院送請高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）作第四次鑑定，結果略以：「⒈依照婦產科教科書記載（Novak ’s l5th ed，622頁），自然受孕發生子宮外孕之機率為2 ％，另依醫學文獻報告〔 HumanRepord, 1986,1（4 ）：255-8 和J Assist Repord Genet,1994,11 （2 ）：79-84 〕，人工生殖發生子宮外孕之機率為2.4 ～7.6 ％，其機率較自然受孕高之原因有許多可能性，據醫學文獻（Curr OpinObstet Gynecol.2010 Jun；22（3）：202-7）所載，可能與下列事項有關：⑴不同的荷爾蒙環境、⑵不孕症原因，例如輸卵管功能異常、⑶人工生殖技術問題、⑷胚胎本身著床能力的特異性等），但目前並無定論；另依照婦產科教科書（Williams 23 ed,239頁）所載，造成子宮外孕之危險因子有：⑴披衣菌感染骨盆腔的盛行、⑵輸卵管手術、⑶人工生殖技術等原因。⒉臨床上常用於診斷子宮外孕之檢查工具包括血液β-HCG數值和超音波檢查（Novak ’s 15th ed,第634-635 頁），但需同時配合臨床症狀才能確診子宮外孕，理論上應可達到很高的準確性，但在很早期的妊娠合併子宮內、外孕時，很難單純依賴這些檢查工具確診子宮外孕，往往需要等到病患有臨床症狀，例如腹痛、生命跡象不穩定時才可能高度懷疑到子宮外孕，惟仍需經由腹腔鏡手術或剖腹手術才能確診。⒊婦產科醫師在得知產婦是經由人工生殖技術而懷孕時，尤其是胚胎植入超過一個胚胎以上，在確定已有子宮內懷孕之情形，都會密切追蹤評估有無合併子宮內外孕之可能。可使用之工具包括β-HCG 、超音波檢查和臨床症狀的出現，但在很早期懷孕週數時很難及時診斷出來。臨床症狀最主要是：⑴下腹疼痛、⑵附屬器腫塊、⑶腹膜刺激反應及⑷子宮腫大。只有約31.8％合併有陰道出血現象，故如果單純僅有陰道出血現象，很難診斷子宮外孕。但是已經有子宮內孕時，β-HCG值和陰道出血已經不可靠，只能依靠超音波檢查去發現附屬器有無腫塊或直腸子宮間凹處有無液體（血液）蓄積，才可能去高度懷疑子宮外孕的可能性。⒋孕婦同時合併子宮內孕及子宮外孕時，在很早期懷孕週數時，臨床上沒有明顯症狀，唯一可以依賴的是以超音波檢查評估有無附屬器腫塊或直腸子宮間凹處有無液體（血液）蓄積。一般在子宮外孕中輸卵管有出血現象、甚至輸卵管破裂時，會刺激到腹膜才會有明顯的症狀，譬如腹痛、腹膜刺激反應等。⒌依婦產科教科書（Novaks15th ed，第621頁），先兆性流產是指妊娠20週以前，子宮內孕有陰道出血現象。而合併子宮內孕及子宮外孕時，如果子宮內孕有先兆性流產時，但子宮外孕中『輸卵管外孕』尚未有輸卵管出血時，有可能和先兆性流產的症狀相似。除非子宮外孕中輸卵管開始出血，才慢慢會有腹痛或腹膜刺激反應症狀。而合併子宮內孕及子宮外孕中『輸卵管外孕』可能的臨床表現症狀，必須分成輸卵管破裂前或後。如果輸卵管未破裂，往往沒有症狀，有時候在超音波檢查可發現附屬器腫塊或直腸子宮間凹處有液體蓄積，才能夠作出疑似輸卵管外孕的診斷。一旦輸卵管破裂後，臨床症狀才會明顯出現，例如腹痛、生命跡象不穩定甚至休克。習慣性流產是指過去有屢次流產病史，而先兆性流產是指現在有子宮內懷孕中，有陰道出血現象。本案病患應有習慣性流產病史，且此次懷孕有先兆性流產現象（指子宮內孕），惟有無合併子宮外孕，依上述必須依賴其他臨床症狀（例如腹痛等）和超音波檢查有無子宮以外的異常現象。⒍本件解剖報告記載於輸卵管內有絨毛組織，一般臨床醫師會同時依據病人的臨床症狀表現，而診斷輸卵管外孕。另是否可能子宮內孕流產出血而逆流至輸卵管，可以合理推測，惟目前尚無醫學文獻報告可證實此可能性。⒎同時合併子宮內、外孕時，在妊娠初期，如果產婦沒有任何不適情況，即使有陰道出血現象，很難懷疑是否有子宮外孕。直到超音波檢查有發現附屬器腫塊，或輸卵管外孕有出血而刺激腹膜產生腹痛，才會高度懷疑子宮外孕的存在。⒏一般子宮內孕中，例行超音波檢查發現附屬器腫塊或骨盆腔有血液存在時，就要高度懷疑有合併子宮外孕。如果病況不緊急時，可以先用腹腔鏡手術確定診斷和治療。如果病況緊急時，則直接實施剖腹手術治療。只要超音波儀器的解析度足夠，配合檢查者的經驗，用腹部或陰道超音波都能有效評估是否有子宮外孕的可能性。惟最後確認的診斷仍需依賴腹腔鏡手術或剖腹手術。⒐子宮外孕併輸卵管已破裂時，出血量要到一定程度才能經由腹部或陰道超音波檢查發現輸卵管已破裂。除此之外，只能依靠腹腔鏡手術或剖腹手術得到確定診斷。⒑子宮外孕之診斷依據包括臨床症狀有腹痛，超音波檢查發現附屬器腫塊，或超音波檢查發現直腸子宮凹陷處有液體蓄積。如病患僅有逕攣或休克而無上述發現，很難確認是否有子宮外孕。⒒使用抗凝血劑在習慣性流產孕婦，有國外醫學中心作研究論文發表〔Repord Sci,2011；18(17) ：602-613 and J ReprodImmunol .2010 May；85(1) ：25-32 〕認孕婦在習慣性流產的情況下使用抗凝血劑（Heparin ）並未發現明顯副作用，惟正面成效上目前沒有一致性的結論。本案使用抗凝血劑的劑量是一般常規使用量。此劑量使用在子宮外孕破裂時，如此藥物已影響凝血功能，骨盆腔內流血量應該會更多，不應只有200 毫升，而且此200 毫升的血液中有凝固成血塊，表示血液中血小板功能仍有發揮作用。本案病患於94年11月9 日在高醫急診室抽血檢查中，血色素（Hb）是12.8，血小板是146000 /μ1 ，這些數據說明抗凝血劑並未直接影響凝血功能，進而造成出血性休克。在急診室所作的腹部超音波檢查也沒有發現腹內大量液體存在。⒓同時合併子宮內孕、外孕的孕婦，用β-HCG 數值評估是否有子宮外孕的可能，是不可靠的。唯有依超音波檢查評估，才有可信度。本案病患94年10月12日起至同年11月5 日期間沒有其他更明顯症狀出現，例如⑴超音波檢查發現附屬器腫塊或直腸子宮間凹處有液體蓄積、⑵持續腹痛等，一般會以子宮內孕有先兆性流產現象進行治療。

⒔本件病歷之記載內容和負責醫師之陳述內容相符合，一般婦產科專科醫師在病患沒有其他更明顯症狀，僅能實施類似之處置方式。⒕依照護理記錄所載，本案病患住院後的主要症狀是陰道微量出血，而腹部不適或左側鼠蹊處上方疼痛的症狀，並沒有持續性發生（護理紀錄只記載於94年11月7 日23時25分有發生），很難確認有無子宮外孕（輸卵管）甚至破裂之可能。⒖本案病患於94年11月9 日上午9 時10分至10時40分期間之症狀主要是生命跡象不穩定，抽搐似癲癇發作，一般處置會以穩定生命跡象，控制和預防抽蓄為方向，依病歷記載其並無腹部脹大，腹內大出血的症狀，故當時情況很難確認是否有子宮外孕（輸卵管）甚至破裂之可能。⒗依當時非常危急之情況而言，當然要以維持生命跡象為優先。即使再做超音波檢查，也無法有立即性幫助，甚至會延誤治療的黃金期。事後的大體解剖亦證實骨盆腔只有200 毫升的出血量。依病歷記載和醫師陳述內容相符合。合乎一般婦產科專科醫師之知識經驗及當時之醫療常規。⒘依一般醫師之知識經驗，骨盆腔內出血200 m1很難會造成休克死亡。依照人體生理學而言，人體急性失血至少應約至20％才可能導致低容積性休克。如果以本案病患體重65kg，應約有5,000ml的血液，總失血量1,000ml 才有可能導致低容積性休克。另依婦產科醫師之專業及經驗，尚無法判斷200 ml失血量是否會引起硬腦膜下出血。⒙腹部疼痛是子宮外孕的常見症狀，但還要配合其他臨床發現，例如超音波檢查有無附屬器腫塊，才會懷疑子宮外孕。依教科書Williams所述子宮外孕臨床症狀中，是針對單純只有子宮外孕時的臨床症狀。如果子宮內孕合併子宮外孕時，無法單用陰道出血症狀即懷疑有子宮外孕，本件孕婦僅有短暫左側鼠蹊處上方疼痛，超音波檢查也未發現附屬器腫塊。⒚婦產科教科書Williams（20th ed）有提及陰道超音波檢查的敏感度和專一度高達90％以上。但依最新版23th ed Williams243 頁所載，使用陰道超音波檢查：⑴子宮腔有Trilaminar endometrial pattern時，其專一度94％，但敏感度只有38％（此現象不適用在子宮內孕合併子宮外孕），⑵發現附屬器腫塊出現，敏感度84％，專一度99％，⑶直腸子宮間凹處有液體存在，須同時使用陰道和腹部超音波檢查評估出血量；綜上內容，無法說明只有陰道超音波可以診斷子宮外孕。有經驗的醫師仍可以運用腹部超音波作檢查。如果當時有陰道出血，是否適用陰道超音波檢查，則有賴醫師依當時臨床情況作決定。⒛全國各大醫院及診所進行人工生殖之治療程序中是否從未以Heparin 治療，本院並無足夠資料可得確認，不過國外醫學期刊確有使用Heparin 在人工生殖治療的研究論文（Woman Health〈LondEngl）, 2011；7 （4）：425-431），只是目前仍沒有一致性的結論（J Repord Immunol, 201 1 ；90（1 ）：82-90）。當事人陳述「檢查一次值」係指何種檢查未明，本院無法判斷，惟依病歷所載，孕婦懷孕後曾2 次接受抽血測β-HCG及多次超音波檢查等。有關臨床於何種情況需要中止Heparin 使用，目前尚未發現醫學文獻敘及。依本件孕婦臨床症狀和檢驗數值，如果Heparin 繼續使用有產生副作用時，陰道會更大量出血，輸卵管破裂時造成的出血量會更多甚至流血不止，血中血色素（Hb）、血小板會有異常變化。⑴依病歷記載，孕婦陰道並無大量出血，腹部疼痛只侷限在左側鼠蹊處上方疼痛而且短暫，故無法確認是否有子宮外孕及使用Heparin 之合理性。⑵依病歷記載，尚未發現急救方法有錯誤之處」，並附錄鑑定意見所提及之醫學文獻作為依據（見本院訴二卷第214-232 頁）。高雄長庚醫院上述鑑定，更加明確指出被害人懷孕後，曾2 次接受抽血測β-HCG及多次超音波檢查，而在早期的合併子宮內、外孕，很難單純依賴上述檢查而確診子宮外孕，須等到病患有下腹疼痛、附屬器腫塊、腹膜刺激反應及子宮腫大等四大症狀，生命跡象不穩定時才可能高度懷疑子宮外孕，即使在此時，仍需經由腹腔鏡手術或剖腹手術才能確診。單純僅有陰道出血現象，很難診斷子宮外孕，如已有子宮內孕時，β-HCG值和陰道出血已不可靠，只能依靠超音波檢查附屬器有無腫塊或直腸子宮間凹處有無血液蓄積，才可能高度懷疑有子宮外孕之可能性。子宮內孕有先兆性流產時，有陰道出血現象，與子宮外孕之輸卵管外孕未破裂出血時之症狀相似，子宮外孕併輸卵管已破裂時，出血量要到一定程度才能經由腹部或陰道超音波檢查發現輸卵管已破裂。被害人於94年10月12日由被告林政君植入胚胎時起，至同年11月5 日急診由被告楊永裕負責診治前，並無明顯子宮外孕症狀出現，一般婦產科醫師僅能以子宮內孕有先兆性流產現象進行治療。而被害人住院後，主要症狀是陰道微量出血，至於腹部不適或左側鼠蹊處上方疼痛，僅於94年11月7 日晚間11時25分發生，難以確認有無子宮外孕甚至破裂之可能。被害人於94年11月9 日上午9 時10 分 至10時40分期間，症狀主要是生命跡象不穩定，抽搐似癲癇發作，一般處置會以穩定生命跡象，控制和預防抽蓄為方向，且被害人並無腹部脹大，腹內大出血的症狀，依當時情況很難確認是否有子宮外孕甚至破裂之可能，依當時非常危急之情況而言，應以維持生命跡象為優先，此時再做超音波檢查，不僅沒有立即性幫助，甚至會延誤治療的黃金期，故認被告三人之醫療行為，符合醫療常規。

㈩臺灣婦產科醫學會及高雄長庚醫院鑑定報告，均已引用醫學文獻作為依據，於婦產科臨床醫學上均屬具有公信力之鑑定機構，所為鑑定意見，可信度甚高；況且經本院於審理中依辯護人聲請，傳喚腦神經外科之專家證人洪純隆醫師（高醫醫院神經醫學中心主任）、婦產科之專家證人簡婉儀醫師（阮綜合醫院顧問醫師），依憑其特別知識、技術、經驗到庭陳述其專業意見，以鑑定證人身分接受交互詰問（此一調查證據方法，業據最高法院98年度台上字第4960號、97年度台上字第4697號判決所肯認），洪純隆醫師證稱：「依法醫師之解剖報告記載，經解剖後由腦膜剝離後在硬腦膜下有看到100 公撮血性液體（混有血塊及液體），實質切面呈充血和水腫，顯微鏡下腦髓有充血和水腫，硬腦膜下有新近少量出血，依我的專業判斷，本件被害人有硬腦膜下出血，法醫師鑑定書寫有血塊及液體，參考貴院卷證筆錄，這個血性液體的意思是混有血塊及液體，表示血塊可能是在腦部的一部分，應該是蜘蛛網膜下形成的血塊，法醫師說100ml 血性液體有包含大腦鐮的靜脈血，但我想解剖時把腦部拿掉以後，在處理時或許會有一點點靜脈血是免不了，但100 ml血性液體絕非全部都是大腦鐮的靜脈血，大腦鐮本身沒有什麼血液，相連的靜脈竇裡才有血液，拉下來也許會有一些受傷，但以法醫師看到腦部的表面有一些血塊、液體，而腦部表面本身差不多就有接近100 ml的腦脊髓液覆蓋，法醫師鑑定報告寫硬腦膜下有少量新近出血少量，我想可能是不是第二次出血，可能有第一次出血，因為蜘蛛網膜出血不用量很多，大概是10或20ml就不會再一直出血，這些血會隨著腦脊髓液散布出去，所以這裡的新近出血，可能是第二次出血。法醫師鑑定報告沒有提到腦疝，所以我想本案沒有腦疝的現象。但是如果病情變化很快，一般原則上不會有腦疝出來，本件被害人的病情變化，依我看起來非常快，94年11月9 日上午9 時40分發生痙攣現象，9 時45分醒過來，10時30分又突然昏迷過去，在這樣短的時間，醫學上來講叫sudden death（猝死），因為是在短時間內所產生，要考量的第一個是心臟問題，第二個是腦部的問題。心臟在解剖方面看起來都比較沒有什麼事情，因為從法醫師的鑑定報告，就是腦部有問題，被害人的整個腦水腫起來，腦水腫的時候是不是要考量蜘蛛膜下出血，這個出血會散播到整個腦的一些表面，引起血管的收縮，一個收縮就會發生生命的問題。以被害人病情變化速度這麼快，我認為不是硬腦膜下出血引起的腦疝壓迫到腦幹，而是我剛才解釋的那個現象。而被害人的休克如果是輸卵管破裂出血造成低容積休克，會是慢慢來，一步一步慢慢的表現出來，到血壓量不到，如果很快的發生生命問題，就是我提到的第一個是心臟問題，第二個就是腦部的問題，所以我想這件應該是腦部硬腦膜下出血造成被害人死亡原因比較合理，但這裡的醫學名稱以我們臨床醫師來說，應該叫做蜘蛛網膜下出血，不是硬腦膜下出血，從法醫研究所鑑定報告所寫的液體加上血塊100ml ，我懷疑是不是蜘蛛網膜下出血，因為蜘蛛網膜要出血比較多。法醫師鑑定報告寫的100 ml血塊加液體，就是覆蓋在腦部的腦脊髓液，不然腦哪來的液體，然後加上法醫師所說拉下靜脈血管的一些血液，但我想他不會把所有的血液加計入100 ml以內。我前面提到的蜘蛛網膜下出血，是我參考美國法醫學雜誌提及蜘蛛網膜下出血高達92.3％的比例會引起肺部水腫，法醫師鑑定報告有寫到肺臟『實質切面呈充血與水腫』，如果內臟通通充血可能就是休克引起的充血，但法醫師鑑定書關於被害人其他內臟部分，通通沒有提到有水腫的情形，僅只有肺臟有水腫，我想被害人的死亡原因與肺部積水也非常有關係，因為肺部積水代表氧氣的交換可能不夠，不夠可能就會造成很大的問題，因為我們的腦細胞就是吃氧，因為蜘蛛網膜下出血再加上所引起的肺部積水，不然平常不會很快有肺部積水現象，這個也是我為什麼會想到被害人是蜘蛛網膜下出血的原因。至於子宮外孕破裂與腦膜下出血的關係，還是請教婦產科的專家比較好，但我想硬腦膜下出血與子宮方面的出血，應該關係不太大，因為被害人的硬腦膜下出血可能是蜘蛛網膜下出血，而蜘蛛網膜下出血大致上都是腦部血管動脈瘤的破裂所產生。在法醫師的鑑定被告內，沒有說他看到動脈瘤破裂，其實把腦翻出來，在底部地方有一些血管，如果有動脈瘤可能在這個地方。法醫師沒有寫，應該就確實沒有看到有動脈瘤，有時候就算認真去看也不會看到，因為我們的腦有水，而動脈瘤破裂不會流很多血，大概40、20ml，身體的自我保護作用就會馬上血管痙攣，讓血液不再流，但經常在血管痙攣時，因氧氣無法輸到腦部，而造成生命問題，所以有時就算已經知道病人是動脈瘤破裂，但依醫學文獻記載，在解剖時仍有高達5 ％至12.5％看不到動脈瘤，可能一收縮就看不到，比例還蠻高的。動脈瘤產生的原因是先天的比較多，大概占了85至90％，因為動脈瘤常發生在血管交接的地方，交接的地方會承受壓力，所以從小時候起就一直承受壓力，在有一點缺點的動脈壁就好像吹氣球一樣慢慢吹，就大起來，這種產生在40至60歲之間的病例最多，是因為動脈從旁邊產生出來的氣泡破裂。就蜘蛛網膜下出血引起癲癇的關聯性來說，因為蜘蛛膜下出血了，我們的腦為防止出血，血管會痙攣，這樣的痙攣會使部分的神經細胞發生問題，就會產生癲癇現象。大致上第一次出血會產生癲癇現象，醫學文獻上記載大約有5 至25％有這種現象，像本件被害人發生痙攣現象後約一個小時，在10時30分突然昏迷，可以解釋為蜘蛛膜下第二次出血，因再出血時整個腦部血管或整個腦的反應會產生一種神經的傳導素，會傳佈到身體其他地方，引起肺部水腫，我想被害人會昏迷是因蜘蛛膜下第二次出血，這樣的想法是因法醫師鑑定報告寫硬腦膜下新近出血，所以差不多一個小時前的出血被腦脊髓液帶走，那些血因為裡面還存在一種抗凝血素，就比較不會變成血塊，就會被帶走，第二次出血抗凝血素已用得差不多，就產生一些小血塊，就是解剖發現的液體加上小血塊。因為被害人是突然發生問題，所以一定是心臟及腦部的問題，依照法醫師鑑定報告所寫新近出血，加上被害人的情狀與可能有第一次出血及第二次出血的情形相當符合，解剖結果肺部有水腫，與醫學文獻上有關蜘蛛網膜下出血的病人的解剖報告相當類似，比例有92.3％，從這些理由，我是判斷被害人可能是蜘蛛網膜下出血，估計出血量大約佔100 ml血性液體中的20至10ml左右，因為腦膜下的出血本身會自我防衛，不會出得很多，而且這些血管都是在大腦的下部，等於先天性的一種壓制，不會讓你出很多血，卻是致命性的出血，這是我依據臨床上的經驗估算的，但因為法醫師沒有看到動脈瘤，所以無法證明。抗凝血劑理論上會引發一點點出血，但為什麼我沒有把抗凝血劑跟硬腦膜下出血這兩個關係連在一起，因為如果抗凝血劑有出血，應該也會在其他器官看到出血，但法醫師鑑定報告只有在骨盆腔內看到200 ml的血液，其他看起來都沒有出血，只有腦硬膜下少量新近出血。另外醫審會第2 次鑑定書提到『無法推定抗凝血劑是硬腦膜下出血之原因』應該沒錯，因為衛生署那麼多專家，沒有研究指出抗凝血劑會導致硬腦膜下出血，應該是確定」等語（見本院訴二卷第21-46 頁），就腦硬膜下出血較有可能為被害人之主要死因，已依其專業知識及經驗，並提出相關醫學文獻作為依據，作出合理之推論，已動搖法醫師死因鑑定報告之證明力。鑑定證人簡婉儀則於本院審理中證稱：「依審醫訴卷第168頁以下所附人工生殖期刊所刊載之『試管嬰兒及胚胎植入後的異位妊娠』這篇文章，所有的懷孕做即便用腹部或陰道超音波做胚胎的檢視，大概要等胚胎放入子宮內33天才可以被診斷出有懷孕及心跳。又一般要確定有兩個胚胎分別存在於子宮裡面及輸卵管裡面，需要在植入後28天到35天才能發現，最早要28天，一般可能要35天才可以從陰道超音波看出這兩個不同地方有胚胎的存在，因為到那個時候才能看到小孩的心跳，一般我們能夠看到心跳出現大概是受孕7 週，就是35天左右，要確診子宮外孕及子宮裡面的受孕確實存在，必須要看到胚胎有心跳，才能確定兩個不同地方受孕。依本件病歷來講，對於28天的胚胎做腹部超音波並沒有查覺子宮內的胚胎有心跳，所以看不到輸卵管內的胚胎有心跳，確實有困難。除非病人有大量出血，才會懷疑病人可能有子宮外孕破裂的問題，否則沒有辦法診斷出病人有兩個不同地方懷孕。而根據教科書所說，β-HCG可以做為有沒有懷孕的指標，值多少可以代表這個胚胎是否發育很好，有沒有很正常發育，但若單純子宮外孕來說，它的指數比較低，比正式懷孕的β-HCG出現的數值還低，這是指單純的子宮外孕，若子宮內有受孕再加上子宮外孕，其實不能從β-HCG值來判讀有兩個東西的存在，況且本件被害人有一些先兆性流產問題，本來的β-HCG值就不是很正常，更無法從β-HCG的量來判斷這個問題。婦產科醫師做超音波檢查的時候，一般從腹腔做，我們把探頭放在腹腔裡面，不需要移動探頭，有時稍微調一下角度，在操作上應該是會看到子宮旁邊附屬器的一些影像。在子宮直腸間凹裡面做穿刺的動作是一種侵入性的動作，它的作法就是在子宮後插到腹腔裡面，主要的目的是為了診斷腹腔內有無出血的問題，針插進去如果有血液，可能表示骨盆腔附屬器有出血的問題，現在已經很少用這個方案來診斷有無骨盆腔出血的問題，如果真的懷疑有出血，可以從血紅素或從超音波確實知道腹腔裡面有無出血的問題，這是侵入性檢查，病人會痛，會緊張，因為是從陰道用10號針扎進去腹腔裡面抽，本件被害人已經有一些先兆性流產的現象，有可能會加重她的子宮收縮或什麼問題，如果有先兆性流產的現象，最好還是先不要做一些刺激性的檢查，讓病人能夠安靜，不受到刺激。而骨盆腔檢查，一般來說是用陰道的探視鏡進去看，當病人有出血，可以看一下究竟是子宮來或子宮頸長瘜肉，所以要進一步診斷這個病人的出血究竟是早期懷孕的流血或她本身有合併子宮頸瘜肉造成的出血，非要用陰道探視鏡進去把陰道撐開以後看子宮頸的情況，看血從哪裡流，這是所謂骨盆腔檢查的第一步，第二步檢查的醫生會伸手進去陰道壓一下子宮，還有看一下旁邊附屬器有無疼痛的問題，那是骨盆腔檢查所需要的動作，一般來說，骨盆腔的檢查對病人還是有侵入性的壓力，但也是婦產科例行的檢查，但有先兆性流產的病人做這個動作也許會比較緊張，當你觸摸、壓子宮的時候是否會造成流產，也是一個值得考量的地方。依照高醫醫院急診一般病歷（健新醫院病歷卷第199頁）所載comment 的意思，是指病人到高醫的時候，有做超音波檢查，當時沒有發覺腹腔內積水，液體當然包括腹水及血，沒有看到就顯示出病人腹腔內就算有出血，量也不多，因為超過1 千CC的水，從超音波就可以看到有液體，少量的話，超音波就沒有辦法看出來，這顯示當時可能沒有大量的血積在腹腔裡。人體出血量要超過身體的20％，才會發生休克，骨盆腔裡有200 CC的血，應該不會造成病人休克死亡，以我的經驗，200 CC子宮外孕的病人，甚至有時候也不做處置，只要沒有持續出血，也許病人可以自己吸收掉，不需要做任何處置，骨盆腔出血200 CC應該不會造成低容積性休克死亡。一般來說，有文獻報告指出子宮外孕如果沒有被發覺，胚胎在裡面死掉超過4 個星期，才可能會消耗一些凝血因子，才可能會造成凝血不良。本件被害人植入的胚胎壽命只有28天，也未顯示一開始就沒有生長、就死亡，如果放進去馬上死亡，就不會在子宮或輸卵管著床，也不會造成子宮外孕，所以這個胚胎就算死掉也不會超過28天，不會造成凝血功能不良，而且遺體解剖時只有發現骨盆腔內有200CC 的血，要出血超過1 、2 千CC才能認為凝血被影響，只有200 CC應該不會有這個問題。一般來說骨盆腔出血有幾個原因，一個是子宮外孕，一個是排卵後的黃體也會造成大量出血，約1 、2 千CC，這些案例裡面，包括黃體出血及子宮外孕，到目前文獻及一般教科書裡查不到因骨盆腔出血而造成腦部出血。依照病歷的記載，被害人是突然抽搐、意識喪失，大概5 分鐘後恢復，半小時後又再次抽搐、再次喪失意識，以一個醫生的立場，發生這件事，主要是我們要馬上維持病人的血壓等生命需要的徵兆，當時病人應該有在打點滴，這種情況下，要給血壓的藥，一般該急救的動作都做了的話，一般醫生都會這樣做，我看病歷的記載，醫生也在進行這方面的急救工作，醫生判讀病人發生休克及喪失意識的原因可能是腦部問題，因為大量出血所造成的休克至少會看到病人會慢慢來，也不會一下子抽筋醒過來，又抽筋，病人發生這種動作可能是腦部神經有問題，醫生在檢查時如果發現真是低容積出血，即使血流到腹腔，也會看到大量的血從陰道出來，本件解剖時發現200 CC，也就是至少要在外面看到800 CC的血才會考慮是否係大出血引起的休克，病歷上並沒有記載病人有大量出血或大量血塊，所以醫生才會判斷是腦部問題，若是腦部問題一定要轉到醫學中心再處置，所以我覺得本件被告整個醫療過程並無遺漏或不當的行為。在美國藥物管理局1996年就有文獻，對於習慣性流產的病人可以考慮用這asprine （阿司匹靈）、heparin （抗凝血劑）低劑量來預防流產的發生，目前在我們的婦產科教科書內也有寫到，對於習慣性流產可以使用低劑量的heparine及asprine ，是不是每一個病人都需要使用，當然就不一定，也不一定每個醫生都會採取這個配方，但是在藥物使用上是合法的。被害人在高醫作的血液檢查，血紅素值是12.8，應該沒有因出血造成血紅素下降的現象，照理來說，出血量應該不多。而血小板140000照理講不會構成出血，被害人在高醫檢查血小板數量146000不會造成她大量出血的主因。子宮外孕第一個表現出來的症狀就是不正常出血，即月經過期了有不正常出血，或病人懷孕了，子宮裡面沒有受孕，大既就會考慮這位病人子宮外孕，但被害人本身子宮裡面有懷孕，而且有一些先兆性流產的問題，在病歷裡的超音波照片我有看到子宮胚囊下面有一些小血塊，醫師做了一個超音波紀錄及一個超音波影像，超音波影像在子宮旁邊，沒有很明顯去照，所以沒辦法呈現卵巢及輸卵管，不過以他的角度來講應該可以看到輸卵管及卵巢有沒有問題，及子宮後壁有沒有積水，超音波影像中，輸卵管是沒有腫塊。如果已經發現有子宮內孕，這時因孕婦發生腹痛或出血情形，一般來說，我們最先做的是超音波檢查，超音波可能會給我們一些答案，究竟這個病人腹痛是什麼原因造成的，是因為她有先兆性流產子宮收縮所造成的腹痛，或腹腔內輸卵管的破裂造成腹腔出血刺激腹膜，讓她發生疼痛的問題，超音波恐怕是一個非常能幫忙我們診斷的工具，所以醫生第一步可能會考慮到做超音波檢查，在這個病歷上面，他們有做，但並未發現病人有子宮外孕的問題，如果非要進一步檢查，下一步該做的檢查就是腹腔鏡進去看，這對醫生是種挑戰，因為做腹腔鏡勢必要上麻醉，然後在腹腔上打幾個切口，用器械進去看輸卵管才能百分之百診斷，但超音波都檢查不出來的前提下，如果真的要診斷，只能採取侵入性檢查。在這個案件，醫師用超音波看不到有子宮外孕，大概會做保守性處理，也就是觀察病人的血壓及脈搏有無改變，但真的要醫生百分之百明確診斷也很困難。依照病歷來看，這個病人突然發生抽搐等問題，是突發的狀況，病人在94年11月9 日還沒下去做超音波前，她的血壓及脈搏都是正常的，如果腹腔內大出血或有體外有排出大量的血量的話，血壓應該會不穩定，重要的是脈搏會很快，但看她的紀錄，脈搏及血壓都沒有顯示腹腔內大出血的問題。林政君醫師也準備幫她做進一步的超音波檢查，但在做超音波檢查當中就發生問題。以我的經驗，病人發生抽搐且一下子意識不清，稍微恢復後，半個小時後又來一次的這種現象，大部分我們會考慮到腦部神經的問題，因為依腹腔看起來沒有很明顯的大量出血的現象，當然醫師會注意下體是否有大量出血，下體若有大體出血，才有可能造成低容積休克，等於是出血造成的休克，這種一下子的休克，是非要出血量很大，病人才會發生這個問題。至於病人的家屬有讓她服用安胎的中藥，對於合併子宮內外孕的孕婦是否會產生影響，因為我不懂中藥，只有中醫才知道是否會造成不良反應」等語（本院100 年度醫訴字第7 號第三卷〈下稱訴三卷〉第13-26頁）。上述鑑定證人依其專業知識及經驗所為之說明，與臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院上述鑑定意見均大致相同，足證上述鑑定意見，應屬正確可信。本件公訴意旨雖認被告三人應有以超音波檢查附屬器及再以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認被害人有無子宮外孕之注意義務，而疏未做上述檢查，致被害人因輸卵管異位妊娠破裂而形成骨盆腔內200 公撮血塊，伴隨少量硬腦膜下出血引起之癲癇，致休克死亡，而對被告三人依業務過失致人於死罪嫌提起公訴，所提出之主要證據僅法醫研究所死因鑑定書及其各次函復，然上述死因鑑定書、各次函復，甚至經法醫師親自到庭作證，仍未能合理說明解剖時發現骨盆腔內約200 公撮血液，如何引起少量硬腦膜下出血；又為何有類似癲癇之痙攣，失去意識後，暫時清醒隨後又失去意識；而所謂複合性之休克其機轉為何；其堅稱硬腦膜下僅有少量出血，且骨盆腔內約200 公撮血液，為何足以致死，均未能提出合理依據以支持其推論，其對於死因鑑定之意見，即非堅實可信，況與醫審會二度鑑定意見，及臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院之鑑定意見，均不相符，復為鑑定證人洪純隆、簡婉儀所否定，且醫審會、臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院，乃至洪純隆醫師，均已提出相關醫學文獻為依據，足以動搖法醫研究所死因鑑定書及其各次函復，甚至法醫師證詞之證明力，自難採取法醫研究所對於死因之鑑定意見，遽認被告三人之醫療行為與被害人之死亡結果之間，有何相當因果關係。其次，法醫師已於死因鑑定書及其作證時，表明有關婦產科醫師就避免病患因子宮外孕而死亡，應有如何之注意義務，係屬婦產科專科醫師之專業知識，不能由法醫師予以判斷。而檢察官雖指被告三人應以超音波檢查附屬器，或以直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等方法，確認有無子宮外孕，然由病歷中超音波影像已可證明被告等人曾以超音波檢查，其角度可偵測卵巢、輸卵管等附屬器，惟未發現有何異常，而依被害人當時有先兆性流產之症狀，但無持續合併下腹疼痛、附屬器腫塊、腹膜刺激反應及子宮腫大等子宮外孕之四大症狀，且血壓、脈搏等生命跡象穩定，並無大量失血之癥狀下，要求醫師須冒可能造成流產之危險，進行直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查等侵入性檢查，尚非屬醫療常規，亦即在此情形下，被告三人應無檢察官所指上述注意義務，其未為此等檢查，均無違反注意義務之可言。告訴人雖質疑被告三人均未以超音波檢查附屬器；並以被告採取電擊急救方法應屬錯誤；有延誤轉診時間之嫌；被害人於住院前在家中以有大量失血；子宮內胚胎已有1.9 公分大，輸卵管內胚胎至少有1 公分，超音波豈有無法發現之理等，指摘被告三人有上述諸多過失。然告訴人上述指摘均未在檢察官起訴書記載之範圍內，而本院已依告訴人請求：⑴向承辦員警、高雄地方法院檢察署法醫師及法醫研究所調取解剖照片，覆稱並未移交或存檔（見本院訴一卷第106 、170-172、290 頁）。⑵由高雄市政府警察局刑事鑑識中心派員，至告訴人所指被害人於住處大量出血之處所採取血跡，惟依現行科學方法，未能採得血跡而無法比對DNA （見本院訴二卷第156-192 、196 頁）。另依病歷中所示，被告等人雖非以超音波直接對附屬器檢查，惟其探頭之角度已可偵測卵巢、輸卵管等附屬器，均未發現有何異常，業據鑑定證人簡婉儀證述明確，並有超音波影像照片可佐（見健新醫院病歷卷第50頁）。且病歷記載曾於94年11月7 日晚間11時25分，向被害人表示被害人左側鼠蹊部疼痛，可能係因懷孕子宮漲大，牽扯韌帶造成疼痛者，並非被告三人之一，而係值班之陳姓醫師，有當日之護理記錄單在卷可查（見健新醫院病歷卷第184 頁），自難認係被告三人之疏誤。而使用抗凝血劑、阿司匹靈等治療先兆性流產部分，經臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院及鑑定證人簡婉儀均表示係屬醫學文獻所載之診療方式，縱非普遍之治療方法，其正面成效用目前亦無一致性結論，然既非醫療常規所禁止使用，仍難謂為違反注意義務，且醫審會、臺灣婦產科醫學會、高雄長庚醫院及鑑定證人簡婉儀均認使用此等藥劑與被害人骨盆腔內血液或硬腦膜下失血並無相關，依高醫醫院血液檢驗報告亦支持此項認定，難認使用抗凝血劑等藥物，與被害人死亡之結果間具有因果關係，遑論被告楊永裕尚不曾使用抗凝血劑。又法醫研究所95年11月24日函文、醫審會第1 次鑑定書及鑑定證人簡婉儀均認被告林政君採取電擊急救、轉送高醫醫院，均屬合理之處置，尚無告訴人所指急救方法錯誤；再依病歷所載救護車到達時間為94年11月9 日上午10時40分，距離被害人於當日上午10時30分喪失意識而急救時僅10分鐘，應無告訴人所指延誤轉診時間之情形。至其雖稱被害人於住院期間，超音波檢查子宮內胚胎已有1.9 公分大，據以推測輸卵管內胚胎至少有1 公分大等語，然被告楊永裕於94年11月5 日進行超音波檢查時，於病歷上係記載「SAC 1.9 cm FHB㈠」，即胚囊1.9 公分（見本院訴三卷第171 頁），且依子宮內胚胎至少須於植入後28天，始能以超音波檢查發現之醫學知識，佐以法醫師於解剖時對於骨盆腔內妊娠組織無法以肉眼發現，尚須以顯微鏡觀察始能發現等情，足認告訴人係混淆「胚胎」與「胚囊」之不同，以醫學以外之個人意見而為推斷，尚與事實不符。依上述卷證資料，應認被告三人均無告訴人所指上述疏誤。至於告訴人又質疑高雄長庚醫院之鑑定意見，請求再送台大醫院鑑定。然「無罪推定原則」乃被告於刑事訴訟上之基本權利，依此原則，證明被告有罪之責任，應由控訴一方承擔，檢察官向法院提出對被告追究刑事責任之控訴後，為證明被告有罪，以推翻無罪推定，除應盡其提出證據之形式舉證責任外，尚須指出其證明之方法，說服法院確信被告犯罪事實存在，以盡其實質舉證責任。倘檢察官所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無法說服法院形成被告有罪之心證，為貫徹無罪推定原則，即應為被告無罪之判決。又基於公平法院之原則，法官應立於客觀、超然之地位，依據當事人所提出之證據而為審判，不能因檢察官所提出之證據不足證明被告有罪，即由法院於審判中不斷主動蒐集不利於被告之證據，甚至力圖推翻對被告有利之證據，例如專業機構已對被告為有利之鑑定報告後，法院仍一再送請其他機構鑑定，以求得對被告不利之結果。簡言之，如檢察官所提出之證據或指出證明之方法，不足以說服法院形成被告有罪之心證，即應為被告無罪之判決。如法官於審判中接續檢察官之舉證責任，主動蒐集而獲取不利於被告之證據，以判決被告有罪，已非公平法院，此乃法所不許。至於刑事訴訟法第163 條第2 項但書所指法院應依職權調查有關「公平正義之維護」之事項，依目的性限縮之解釋，亦應以利益被告之事項為限，否則即與檢察官應負實質舉證責任之規定及無罪推定原則有所牴觸，無異回復糾問制度（由法官兼任追訴及審判），而悖離整體法律秩序理念（最高法院100 年度台上字第6294號、第6259號判決、101 年度第2次刑事庭會議決議意旨參照）。本件業經4 次鑑定，且鑑定如有對被告有利之情形，告訴人即請求檢察官聲請再送鑑定，或逕向法院請求再送其他機關（構）鑑定。然依前述鑑定結果及現存卷證資料，本院認為相關待證事實已臻明瞭，並無再送鑑定之必要，更不應於已認檢察官所提出之證據不足證明被告犯罪，仍依告訴人之請求一再改送其他機關（構）鑑定，以求對於被告不利之認定，而違檢察官應負實質舉證責任之規定及無罪推定原則。

七、綜上所述，檢察官所舉上開證據，未能證明依據被害人當時病情，被告三人依醫療常規應有進行直腸子宮間凹穿刺術、骨盆腔檢查或理學檢查，以確認有無子宮外孕之注意義務，亦即未能證明被告有何違反注意義務之業務上過失，復未能證明被害人之死亡結果，與被告三人未進行上述檢查，兩者間有何相當因果關係，對於業務過失致人於死罪之成立要件，舉證尚有不足，自不能對被告三人遽以該罪名相繩。此外，本院依審理中多次送請專業之醫療機構鑑定結果，及現有全部卷證，復查無足以認定被告三人有檢察官甚至告訴人所指犯行之其他積極證據，應認被告三人犯罪均屬不能證明，依前述無罪推定原則，自應諭知被告三人無罪之判決。

據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。

本案經檢察官謝長夏到庭執行職務。