臺灣高雄地方法院100年度保險字第20號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 100年度保險字第20號

原告

洪雅芬

訴訟代理人

廖虹羚律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

李昌明律師

複代理人

陳妙泉律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國101 年3 月7日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：伊前於民國97年10月15日、98年2 月26日、98年4 月8 日分別以自己為被保險人兼要保人，與被告簽定國泰人壽新鍾情終身壽險、全方位傷害保險附約、好骨力傷害保險附約、新全意住院醫療保險附約、全心住院日額健康保險附約（保單號碼0000000000），國泰人壽安心保住院醫療終身保險（保單號碼0000000000）及國泰人壽安順手術醫療終身保險（保單號碼0000000000）。嗣伊因罹患憂鬱症自98年7 月間開始住院並陸續自被告領得保險金，惟伊自99年1 月4 日起再因憂鬱症住院治療23日，並於出院後向其申請保險理賠時，竟遭被告於99年4 月23日以伊未將投保前曾罹患「子宮肌瘤」乙事於要保書告知，致其未能正確評估危險而予以承保為由，發函主張解除上開各保險契約。然伊已告知其所屬業務員曾因子宮肌瘤就醫乙事，惟該保險業務員於簽定保約時既未口頭詢問過去病史，亦未向伊出示要保書相關選項要求勾選，況本件伊於投保前未曾因精神疾病就醫，故有否告知子宮肌瘤病史與憂鬱症保險事故之發生間並無關連，亦未影響其計算保費額外負擔或變更減少危險之評估，是被告實不得依保險法第64條規定解除雙方間之契約。縱認其得解除契約，惟其既已於98年7 月間即已知悉有該解除事由存在，竟遲至99年1 月28日始發存證信函通知解除，該解除權業因1 個月短期除斥期間經過而不得再為主張。又兩造間上開保險契約關係既仍存在，則伊因罹患憂鬱症陸續於99年2月24日至同年3 月16日、99年3 月19日至同年4 月23日、99年6 月15日至同年8 月1 日及99年8 月27日至同年10月21日分別至國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處、迦樂醫療財團法人迦樂醫院（下稱迦樂醫院）、佑青醫療財團法人佑青醫院住院治療，伊自得依國泰人壽新鍾情終身壽險及國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約（保單號碼0000000000）第5 條之約定，請求住院醫療保險金計新台幣（下同）161,000 元；並依國泰人壽新鍾情終身壽險及全心住院醫療保險附約（保單號碼0000000000）第11條第3 項、第12條第1 項之約定，請求住院醫療保險金及出院療養金計378,000 元；再依國泰人壽安心保住院醫療終身保險（保單編號0000000000）第12條之約定，請求住院醫療保險金及療養金共為295,500 元。為此爰依兩造保險契約法律關係及民事訴訟法第247 條之規定，聲明求為判決：㈠確認兩造上開保險契約之法律關係存在。㈡被告應給付原告834,500 元，及自起訴狀繕本送達之翌日即100 年1 月15日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。㈢原告願供擔保請准宣告假執行。

二、被告之答辯：原告投保前確曾罹患良性子宮肌瘤，惟竟於要保書所列健康情形表內勾選「否」，足以變更或減少伊對危險之估計，伊自得依保險法第64條第2 項規定主張解除保險契約。又原告曾於98年3至4月間至高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）精神科、琉璃光診所及國軍高雄總醫院求診，其後持續於迦樂醫院接受憂鬱症治療，惟其於98年2 月25日及98年4月7日簽立保單號碼0000000000、0000000000號保險契約時，竟仍於要保書健康情形表關於精神病與否之選項內勾選「否」，其是否於投保前即已罹病已有可疑，確足以影響風險之估計，本件原告主張為無理由，爰聲明求為判決：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願以國泰世華商業銀行中華分行無記名可轉讓定期存單供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

㈠原告前於97年10月15日、98年2 月26日、98年4 月8 日，以自己為要保人兼被保險人，分別與被告簽定國泰人壽新鍾情終身壽險（保單號碼：0000000000號，含全方位傷害保險附約、好骨力傷害保險附約、新全意住院醫療健康保險附約、全心住院日額健康保險附約）、國泰人壽安心保住院醫療終身保險（保單號碼：0000000000號）、國泰人壽安順手術醫療終身保險（保單號碼：0000000000號）等保險契約（下合稱系爭保險契約）。

㈡原告曾於97年8 月間經小港醫院診斷罹患子宮肌瘤後並未治療亦未手術割除。

㈢原告因罹患憂鬱症住院，於99年1 月4 日起住院治療23日，向被告申請保險理賠時，遭被告以原告投保前未將曾罹患「子宮肌瘤」之事實於要保書告知為理由，依據保險法第64條規定通知原告主張解除系爭保險契約。

㈣原告罹患憂鬱症，曾陸續於99年2 月24日至99年3 月16日、99年3 月19日至99年4 月23日、99年6 月15日至99年8 月1日、99年8 月27日至99年10月21日分別至國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處、迦樂醫療財團法人迦樂醫院、佑青醫療財團法人佑青醫院住院治療。

㈤若國泰人壽新鍾情終身壽險暨其附約以及國泰人壽安心保住院醫療終身保險合法有效，未經被告解除，且原告於該些保險契約簽定時，未經任何醫療院所初診確定罹患「憂鬱症」，被告因原告住院之事實，即應給付原告834,500 元之保險金。

四、得心證之理由

㈠原告與被告訂立系爭保險契約時，是否違反保險法第64條第1 項之據實說明義務？

⒈按訂立保險契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明，保險法第64條第1 項定有明文。此係因保險契約為最大誠信契約，是要保人對於保險人之書面詢問應負據實說明之義務，不因保險人是否曾派員檢查、詢問而免除。

⒉查原告於97年8 月12日曾至小港醫院就診而經該院確診罹患子宮肌瘤，且原告事後未曾接受治療或以手術切除乙情，此有中央健康保險局保險對象門診就醫記錄明細表在卷可稽（見本院卷一第370 頁），且為兩造所不爭執，堪認屬實無訛，而子宮肌瘤（99% 以上是一種良性的腫瘤，餘者則可能病變為惡性腫瘤）之治療除手術切除外，即係採取藥物治療，雖然有些藥物可以縮減子宮肌瘤之大小，然現今並沒有任何一種藥物可以讓子宮肌瘤完全消失（見中國醫訊雜誌，第104 期，2012年3 月，第32頁），是原告既自承未曾施以手術切除，復未接受其他治療，堪信該子宮肌瘤於原告與被告締約時應仍存在，原告主張該子宮肌瘤於簽定系爭保險契約時不一定仍存在云云並未提出任何證據方法以實其說，且顯與現今醫學臨床實證之研究有悖，此部分並不足採。而原告於簽定系爭保險契約當時既仍帶有子宮肌瘤，惟其於向被告投保系爭保險時，原告就被告書面詢問「⒏…㈡現在是否仍患有下列疾病：⑵…良性腫瘤…」之事項均勾選「否」，此有系爭保險被保險人告知及健康聲明書（下稱聲明書）3 份在卷可稽（見本院卷一第58頁、第131 頁、第146 頁），是原告於投保系爭保險之初，對於被告上開書面詢問事項顯未據實說明。原告雖主張其確有告知被告所屬業務員其曾因子宮肌瘤就醫乙事，係該保險業務員於簽定保約時未口頭詢問其過去病史，亦未向其出示聲明書相關選項要求勾選云云，然均為被告所否認，並提出原告親筆簽名已勾選之聲明書為證（見本院卷一第58頁、第131 頁、第146 頁），若被告之保險業務員未曾向其出示該聲明書供其閱覽，則原告如何在該聲明書上簽名，而原告對此復未提出任何證據方法以實其說，則原告主張該保險業務員未向其出示聲明書相關選項要求勾選云云，是否屬實，已非無疑；況上開告知事項欄業已註明：「告知不實者，本公司得依保險法解除契約；保險事故發生後亦同。為保障您的權益，下列事項務必親自填寫並據實告知。」等詞，原告既不諱言係向被告投保，而該聲明書上之簽名亦係由原告所親簽已如前述，衡情其當已閱覽明瞭上開事項，且原告簽名處是表示要保人暨被保險人已確認本要保書（聲明書）所載之聲明事項，並同意接受相關內容之拘束，則縱使該保險業務員於簽定保約時未口頭詢問過去病史，仍不能減免要保人或被保險人應在上開告知事項欄內據實勾選之義務。

⒊另被告固據迦樂醫院檢附之社會生活功能評估報告辯稱原告於締約當時明知自己罹患有憂鬱症云云，然細究該評估報告之所以記載：「案主約於98年3 月左右發病…」，實係源自原告於98年9 月8 日就診時自稱近半年開始於精神科接受治療，此有迦樂醫院住院病歷在卷可稽（見本院卷一第191 頁），然所謂之「近半年」並非一確定之時間點，則該院以原告應診時主訴之抽象時間概念回推其罹患精神疾病之時間，是否精確已非無疑，且原告係因情緒低落、睡眠問題而求助於精神科（見本院卷二第19頁），以當今社會現況觀之，一般人民前往精神科門診就醫之原因不一而足，縱無罹患精神疾病之人，為改善睡眠障礙、舒緩壓力及負面情緒為由前往接受矯治者亦所在多有，並非凡因情緒低落、睡眠障礙而前往尋求幫助之人均屬憂鬱症之患者，況本院依被告之聲請調閱原告前往小港醫院、國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處及民安診所就診之病歷資料結果顯示，原告分別係於98年8 月5 日、99年2 月9 日前往小港醫院及國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處接受初診治療，至於民安診所則是陳報原告從未曾前往該診所就診（見本院卷一第181 頁至第187 頁、第383 頁至第393 頁，本院卷二第175 頁），且健保就診記錄亦查無於該時段有為精神科治療之資料（見本院卷一第370 頁、第370 頁背面），則除前揭原告於迦樂醫院就診時之抽象陳述資料外，俱無任何證據可資證明原告確曾在98年初已然罹患憂鬱症並為就診，而被告對此復未提出原告有在98年3 月間已因「憂鬱症」就診之病歷資料或其他積極證據資為佐憑，是僅憑該與查證資料不符之病歷記載，尚不足以採為不利於原告之認定，自難認原告於締約當時已然罹患憂鬱症而有隱匿病情之情事。

⒋據上堪認被告辯稱原告罹患良性腫瘤卻於締約當時違反據實說明乙情屬實，然就原告於締約當時已然知悉自己罹患憂鬱症，仍未據實以告同有違反據實說明義務乙節，則屬無據。

㈡原告違反說明義務之事項與保險事故之發生有無因果關係？

⒈按要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第2 項定有明文。是若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項即屬對保險事故之發生不具任何影響，此時保險人仍不得以此為由請求解除契約甚明。

⒉原告於簽定系爭保險契約之時並未據實告知其現仍患有良性腫瘤（子宮肌瘤）已如前述，然查原告於迦樂醫院、小港醫院就診時，均一再強調其係因其前夫外遇以及所經營之卡拉OK店經營不善致其深受挫折，其始終未曾提及罹患子宮肌瘤對其產生任何生活上之不便或精神上之障礙等情，此有病歷資料在卷可參（見本院卷一第185 頁背面、第195 頁），顯見原告罹患精神疾病之原因，應係與其婚姻生活之不順遂與經濟上之困頓有關，要與其有無患有子宮肌瘤並無關連，此亦核與長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院精神科系鑑定報告所述：「就目前精神醫學知識及文獻查詢所及，並無臨床證據可證實子宮肌瘤與憂鬱症兩者具有因果關係，且原告發現子宮肌瘤後3 個月，並未因憂鬱症而就醫，而是約9 個月後，才有憂鬱症狀產生，在時序方面太長，未符合美國精神疾病診斷準則（DSM-IV）所認定『適應障礙合併憂鬱情緒』診斷。而就其病歷內容記錄及現在會談所述『重度憂鬱症』的相關病因中，亦無提及子宮肌瘤，顯見兩者亦未有相關」等語相符（見本院卷二第21頁至第22頁），被告對此復未提出任何積極之證據方法證明前揭鑑定結論有何瑕疵，本院審酌上開鑑定單位為精神科醫學之專業研究機關，且該鑑定結論並無邏輯推論上之謬誤或悖於科學論理法則之情事，堪信原告罹患憂鬱症與其所未告知或不實說明之子宮肌瘤並無關聯，則縱其確實罹患子宮肌瘤亦屬對其嗣後憂鬱症之發生不具任何影響自明。

⒊被告雖辯稱原告除應證明保險事故與其所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響外，尚須證明保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可云云，然觀諸保險法第64條第2 項並未有前揭要件之限制，被告兀自增加法律所無之要件作為抗辯，似非的論，況保險對價平衡或會否因風險增加而支出額外負擔等均屬於被告透過保險精算始得掌握之專業資訊，在前揭資訊暨訴訟攻擊防禦資源不對等之前提下，要求要保人對此負舉證之責亦顯非事理之平，是被告此部分所辯即不足採。

㈢系爭保險契約是否業經合法解除？本件被告曾於99年1 月28日寄發存證信函，通知原告依保險法第64條規定解除契約之事實，固有存證信函在卷可稽（見本院卷一第372 頁至第377 頁），惟原告縱有未依書面詢問事項告知被告其現仍罹患子宮肌瘤之義務違反，然其嗣後罹患憂鬱症與其未告知被告事項並無因果關係已如前述，則依據保險法第64條第2 項但書之規定，被告執此解除契約，即非合法，系爭保險契約仍為有效。

㈣原告是否於系爭保險契約訂立時已罹患憂鬱症仍帶病投保？被告雖辯稱原告於98年3 月間已罹患憂鬱症，是其在簽定系爭保險契約之際即屬帶病投保云云，然被告對此尚未提出任何積極之證據方法使本院形成原告確實在98年3 月間已然罹患重度憂鬱症之心證已如前述，是被告辯稱原告屬帶病投保云云，自不足採。

㈤原告得請求之保險金數額若干？

⒈按被保險人於本附約有效期間內因第3 條約定而住院診療時，被保險人得於同一次住院選擇按實支實付型或日額給付型之一申請保險金，日額給付型（住院日額保險金）係以住院日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額保險金（住院日額1,000 元）。被保險人於本附約有效期間內因精神疾病而於醫院接受住院治療者，本公司按被保險人投保之住院醫療保險金日額（2,000 元），乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額醫療保險金，另被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷病於醫院住院後出院療養者，除住院醫療保險金日額外，本公司另按被保險人投保之住院醫療保險金日額的二分之一乘以實際住院日數，給付出院療養保險金。被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害於醫院接受住院治療者，被保險人同一次住院治療在30日以內者，本公司按保險單上所記載之住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額醫療保險金，住院治療在31日以上者，自第31日起，按保險單上所記載之住院醫療保險金日額的二倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數，給付住院日額醫療保險金，被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷病於醫院住院後出院者，除住院醫療保險金日額外，本公司另按保險單所記載之住院醫療保險金日額的百分之五十乘以實際住院日數，給付出院療養保險金，系爭國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約第5 條、系爭全心住院日額健康保險附約第11條第3 項、第12條第1 項及系爭國泰人壽安心保住院醫療終身保險第12條、第17條分別定有明文。

⒉查原告於99年2 月24日至同年3 月16日因憂鬱症前往國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處住院診療21日，依前揭說明，被告應給付之住院醫療保險金為21,000元【計算式：1,000 元×21＝21,000元】，被告應給付之住院醫療保險金加出院療養金總額為94,500元【計算式：63,000元｛（2,000元＋1,000 元）×21＝63,000元｝＋31,500元｛（1,000 元＋500 元）×21＝31,500元｝＝94,500元】。另原告於99年3 月19日至同年4 月23日因憂鬱症前往迦樂醫院住院治療36天，則被告應給付之住院醫療保險金為36,000元【計算式：1,000 元×36＝36,000元】，被告應給付之住院醫療保險金加出院療養金總額168,000 元【計算式：108,000 元｛（2,000 元＋1,000 元）×36＝108,000 元｝＋60,000元｛〈1,000 元×30〉＋〈2,000 元×6 〉＋〈500 元×36〉＝60,000元｝＝168,000 元】。又原告於99年6 月15日至同年8 月1 日因憂鬱症再度前往迦樂醫院住院治療48日，則被告應給付之住院醫療保險金為48,000元【計算式：1,000 元×48＝48,000元】，被告應給付之住院醫療保險金加出院療養金總額234,000 元【計算式：144,000 元｛（2,000 元＋1,000元）×48＝144,000 元｝＋90,000元｛〈1,000 元×30〉＋〈2,000 元×18〉＋〈500 元×48〉＝90,000元｝＝234,000 元】。而原告嗣於99年8 月27日至同年10月21日因憂鬱症前往財團法人佑青醫院住院治療56日，則被告應給付之住院醫療保險金為56,000元【計算式：1,000 元×56＝56,000元】，被告應給付之住院醫療保險金加出院療養金總額278,000 元【計算式：168,000 元｛（2,000 元＋1,000 元）×56＝168,000 元｝＋110,000 元｛〈1,000 元×30〉＋〈2,000 元×26〉＋〈500 元×56〉＝110,000 元｝＝278,000 元】。是被告因原告前揭四次住院之紀錄應給付予原告之保險金總額為935,500 元【計算式：21,000元＋94,500元＋36,000 元＋168,000 元＋48,000元＋234,000 元＋56,000元＋278,000 元＝935,500 元】，而原告起訴僅請求834,500 元，自有理由。

㈥綜上所述，本件原告與被告訂立系爭保險契約時，雖有違反保險法第64條第1 項之據實說明義務，然因其罹患憂鬱症之危險發生並非基於未說明之事實，而仍有效存在，且被告亦無法證明原告於簽定系爭保險契約時，確已罹患憂鬱症，被告自不得解除系爭保險契約，而兩造對於若國泰人壽新鍾情終身壽險暨其附約以及國泰人壽安心保住院醫療終身保險均合法有效，未經被告解除，被告因原告住院之事實，即應給付原告834,500 元之保險金乙節亦均不爭執，則原告依系爭保險契約請求被告給付834,500 元及其遲延利息，即屬有據，應予准許。

五、末按確認之訴本非補充給付之訴，且與給付之訴目的有異，權利保護之方法亦不相同，且確認給付請求權存在者，亦有加強債務人任意履行之可能性，故倘其與給付之訴目的有異，縱於同一訴訟程序中，併為聲明，亦不能謂其無即受確認判決之法律上利益。本件原告訴請被告給付保險金，雖經本院就該保險契約關係是否存在之前提事實於審認後確認其仍屬有效存在，而為其給付之訴勝訴之判決，惟原告就系爭保險契約，除得請求本件保險給付外，日後倘有其他保險事故發生，仍得依法請領保險金等權利，被告既對系爭保險契約是否已遭解除而失其效力乙情仍有爭執，該私法上之不安狀態，自非本件其給付聲明勝訴判決所得除去，應認其有確認之利益。從而，原告訴請確認系爭保險契約關係存在，為有理由，亦應予准許。

六、兩造陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。

七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論駁之必要，均併予敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390 條第2 項、第392 條判決如主文。