臺灣高雄地方法院108年度保險字第6號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　　108年度保險字第6號

原告

郭奕伶

訴訟代理人

張清富律師

被告

南山人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳棠

訴訟代理人

林彤諭

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國110 年2 月23日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被告之法定代理人原為杜英宗，其自民國108 年12月13日起因故停止董事長職務2 年，停職期間由陳棠代理董事長職務，有金融監督管理委員會109 年1 月30日金管保壽字第1090490184號函可稽（見本院卷二第329 頁），茲據陳棠具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第321 頁），核無不合，應予准許。

二、原告主張：原告自97年起受僱於被告公司，由被告公司為其逐年投保保險金額新臺幣（下同）1,000 萬元之團體一年定期意外傷害保險附約，約定被保險人即原告如因意外傷害事故致殘廢，被告應按殘廢等級給付原告殘廢保險金。原告於98年間在住處陽台不慎摔倒受傷，於98年9 月22日在訴外人高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總醫院）接受「腰椎第五、薦椎第一節椎間盤切除手術」；復於104 年12月間因故再次意外摔倒受傷，於105 年9 月29日於高雄榮總醫院接受「腰椎第四、五節椎間盤切除手術」；其後又於106 年8 月25日摔倒受傷，於106 年9 月29日在訴外人義大醫療財團法人義大癌治療醫院（下稱義大癌治療醫院）接受「椎間盤重建手術」，惟因此次治療及恢復效果不佳，原告仍因罹患腰椎滑脫合併椎間盤突出及神經壓迫、腰椎神經根症候群，經義大癌治療醫院於107 年4 月4 日確診腰椎前屈及後仰8-10度、左右旋各15度，神經遺存障礙，終身只能從事輕便工作，下肢肌力3-4 分，需柺杖助行，症狀固定（以下合稱系爭症狀）。原告經確診系爭症狀之原因係腰、薦椎受損及脊椎間盤手術固定致活動範圍受限，此與原告於98年所受意外傷害及手術部位相同，應認原告係因98年意外摔倒受傷致有系爭症狀，二者間有因果關係；又系爭症狀符合被告替原告投保之98年團體一年定期意外傷害保險契約附約（下稱98年保險契約）附表「殘廢程度與保險金給付表」所示殘廢等級第7 級，保險金給付比例為40％，故被告應給付原告保險金400 萬元。原告已檢具相關資料向原告申請殘廢保險金，惟被告迄今拒絕理賠，爰依98年保險契約之約定提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告400 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：依98年保險契約第11條及第13條第1 項之約定，被保險人須於保險期間內因遭受非疾病引起之外來突發意外傷害事故，致成該約附表第7-1-1 項「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度，方符合保險給付之要件，並應由原告就此權利發生事實負舉證責任。原告於98年摔倒後，歷經9 年始於107 年確診系爭症狀，且其自稱於98年、104 年及106 年曾3 度摔倒，並分別接受3 次脊椎手術，而原告於98年9 月20日經診斷「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫」，因而接受「腰椎第五、薦椎第一節椎間盤切除手術」，術後該處神經壓迫症狀業已痊癒；其於105 年9 月28日因「第四、五節腰椎椎間盤突出併神經壓迫」而接受前揭手術，另於106 年9 月26日因「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」至義大癌治療醫院手術治療，該院診斷腰椎第四、五節與薦椎第一節之神經壓迫位置，亦即，原告於105 及106 年之病況均與98年病況不同。原告於98年手術後之神經壓迫症狀確實已痊癒，且無98年脊椎術後合併症，故原告於107 年4 月4 日經診斷之系爭症狀並非因98年間「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫」未痊癒造成，且98年之手術未進行「內固定或融合」，不影響第12胸椎至腰椎第5 節之角度，是以，系爭症狀應與98年摔倒事故及手術無相當因果關係，原告依98年保險契約請求給付保險金為無理由。退步言，倘系爭症狀係因98年意外摔倒及手術所致，依保險法第65條規定，原告應於意外事故發生起2 年內向被告提出保險金申請，但原告遲至107 年4 月始提出請求，原告之請求權已罹於2 年時效期間，被告得拒絕給付等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。

三、兩造不爭執事項：

㈠原告自97年起受僱於被告公司，由被告公司自97年7 月1 日起為其逐年投保保險金額1,000 萬元之「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」，約定被保險人即原告如因意外傷害事故致殘廢，被告應按殘廢等級給付原告殘廢保險金。

㈡原告因在住處陽台不慎摔倒（下稱98年摔倒事故），於98年9 月20日經診斷「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫」在高雄榮總醫院住院，於同年月22日接受「腰椎第五、薦椎第一節椎間盤切除手術」（下稱第一次手術），於同年10月2 日出院。

㈢原告於105 年9 月28日經診斷「第四、五節腰椎椎間盤突出併神經壓迫」在高雄榮總醫院住院，於同年月29日接受「顯微椎間盤切除手術」（下稱第二次手術），於同年10月9 日出院。

㈣原告於106 年9 月26日因經診斷「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」在義大癌治療醫院住院，於同年月29日接受「內固定及移除椎間盤及椎板及融合手術」（下稱第三次手術），於同年10月11日出院。

㈤原告於107 年4 月4 日經診斷「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」至義大癌治療醫院就診，醫囑認其「腰椎前屈及後仰8-10度，左右旋各15度，神經遺存障礙，終身只能從事輕便工作，下肢肌力3-4 分，需柺杖助行，症狀固定」（即系爭症狀）。

㈥原告於附表所示時間，各因該附表所示事故原因就醫，並向被告公司申請團體意外傷害保險理賠，經被告公司按該附表所示保險契約理賠各項所示金額。

四、本院得心證之理由：原告主張其之系爭症狀乃因98年摔倒事故所致，惟被告否認二者有因果關係，並以前詞置辯。是兩造爭點應為：㈠系爭症狀之發生與98年摔倒事故有無相當因果關係？㈡原告依98年保險契約請求給付保險金，有無理由？㈢若有，被告主張時效抗辯有無理由？茲將本院判斷說明如下：

㈠系爭症狀之發生與98年摔倒事故有無相當因果關係？

1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。意外傷害保險相對於健康保險，意外傷害保險承保意外傷害所致之損失，健康保險則承保疾病所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故，內在原因係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外在事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。98年保險契約第14條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第12條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」（見本院卷二第404 頁）。原告主張系爭症狀係因98年摔倒事故暨第一次手術所致，因原告於107 年4 月4 日始經確診系爭症狀，距離98年摔倒事故發生時點已超過108 日，是依上開說明，應由原告就系爭症狀與98年摔倒事故間有相當因果關係負舉證之責。

2.經查：

⑴原告於98年9 月20日經診斷「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫」，於同年月22日在高雄榮總醫院接受「腰椎第五、薦椎第一節椎間盤切除手術」；復於105 年9 月28日經診斷「第四、五節腰椎椎間盤突出併神經壓迫」，於同年月29日在高雄榮總醫院接受「顯微椎間盤切除手術」；又於106 年9 月26日經診斷「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」，於同年月29日在義大癌治療醫院接受「內固定及移除椎間盤及椎板及融合手術」；其後於107 年4月4 日因經診斷「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫、腰椎神經根症候群」至義大癌治療醫院就診，醫囑認其有系爭症狀等節，為兩造所不爭執，已如前述，並有原告提出之高雄榮總醫院98年10月2 日、105 年10月9 日診斷證明書各1 份（見本院卷一第19、21頁）及義大癌治療醫院106 年9 月25日診斷證明書（按：診斷證明書誤載為107 年）及107 年4 月4 日診斷證明書各1 份（見本院卷一第23、25頁）可稽。又原告係於98年6 月5 日因滑倒致「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出」而接受第一次手術，另於104 年12月5 日因拖地滑倒致「第四、五節腰椎椎間盤突出」因此接受第二次手術，復於106 年8 月24日因浴室滑倒致「腰椎外傷、腰椎滑脫」，經診斷「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」而接受第三次手術，原告已依各該年度如附表所示意外傷害保險契約向被告申請理賠，被告亦已給付如附表所示保險金予原告等節，亦為兩造所不爭，均堪信為真。

⑵本院依原告聲請囑託訴外人義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）鑑定系爭症狀與98年摔倒事故間有無因果關係，該院於108 年11月1 日函覆稱：原告於107 年4 月4 日診斷之系爭症狀等活動受限之原因為：（一）腰椎外傷、（二) 腰椎滑脫合併椎間盤突出及神經壓迫、（三) 腰椎神經根症候群。原告前開活動受限原因，與其腰椎第五及薦椎第一節椎間盤傷害有關連等語，有該院108 年11月1 日義大醫院字第10802040號函可參（見本院卷二第279 頁）。其後，義大醫院另於109 年9 月25日補充函覆：①原告於98年9 月20日經診斷「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫」，於同年月22日第一次手術後，其術後該處神經壓迫症狀已痊癒；②原告於105 年9 月28日因「第四、五節腰椎椎間盤突出併神經壓迫」，與98年「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫」之部位，僅腰椎第五節為相同部位，其腰椎第四節與薦椎第一節為不同之部位；③原告於106 年9 月26日因「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」至義大癌治療醫院手術治療，該院診斷腰椎第四、五節與薦椎第一節之神經壓迫位置，與98年之受傷部位僅腰椎第五節與薦椎第一節為相同部位；④依病歷記載，原告於107 年4月4 日經診斷「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」症狀認其神經遺存障礙，並非因98年「腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫」未痊癒造成，疑為脊椎術後合併症與跌倒所致等語，有該院109 年9 月25日義大醫院字第10901704號函為憑（見本院卷二第473-474 頁）。

⑶本院復依兩造聲請函請義大醫院補充說明造成原告「腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」之脊椎術後合併症係指哪次手術，義大醫院於110 年1 月14日回覆稱：①原告於98年接受第一次手術後，該處神經壓迫症狀雖已痊癒，但脊椎結構體已與正常結構體不一樣，且因其後續進行幾次脊椎相關手術，本院難以判斷其神經遺存障礙之「脊椎術後合併症及跌倒」，係哪一次脊椎手術所致；②原告之高雄榮總歷年病歷紀錄，並無病患「脊椎活動度」之記載；③臨床上並不會以單一脊椎活動單位最大活動度量測，而是以臨床Lumbar lordosis （第12胸椎至第5 腰椎）進行量測，依附件文獻資料顯示，無背痛的女性其Lumbar lordosis 是50.53 ±9.3 ，倘經固定手術後，勢必會影響Lumbar lordosis 的角度，其減少的程度因人而異，且與病人術前的角度，手術範圍與手術的次數及術後的背痛有關；④若病患施行腰椎第五/ 薦椎第一節椎間盤切除手術，且手術後神經壓迫症狀已痊癒，但未進行內固定或融合，應不會影響Lumbar lordosis 角度等語，則有該院110 年1 月14日義大醫院字第11000093號函可參（見本院卷二第535-545 頁）。

⑷則依上開鑑定結果可知，原告於98年接受第一次手術後，在其腰椎第五節及薦椎第一節之間突出之椎間盤業經切除，所致神經壓迫症狀業已痊癒，且該次手術因未進行內固定或融合手術，不會影響腰椎之活動角度，是以，原告之系爭症狀應係接受第三次手術所生後遺症。而義大醫院110 年1 月14日回函雖稱因原告於98年接受第一次手術後其脊椎結構體已與正常結構體不一樣，且因其後續進行幾次脊椎相關手術，難以判斷造成其神經遺存障礙之「脊椎術後合併症及跌倒」，係那一次脊椎手術之術後合併症所致等語。然原告係於106 年8 月24日因在浴室滑倒致「腰椎外傷、腰椎滑脫」而就醫，並接受第三次手術，並據此次意外事故，依該年度之團體意外傷害保險契約向被告請求給付保險金，此為兩造所不爭，業如前述；又因椎間盤突出所施行之椎間盤切除手術不會造成腰椎活動限制，是堪認系爭症狀乃原告於106 年8 月24日在浴室跌倒造成「腰椎滑脫」，因此進行「內固定及融合手術」之術後後遺症，應可排除是98年第一次手術術後合併症之可能。

⑸原告雖稱：原告於98摔倒意外造成腰椎第五節、薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫，因而進行第一次手術，而義大醫院108 年11月1 日回函既稱造成系爭症狀之原因與原告腰椎第五及薦椎第一節椎間盤傷害有關連，此部位與98年摔倒意外及手術為相同部位，顯見原告之肢體活動程度受限等殘障情形，與98年摔倒意外應有相當因果關係等語。然原告於106年8 月24日在浴室滑倒後，經義大癌治療醫院診斷「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」，且神經壓迫位置係在腰椎第四、五節與薦椎第一節位置，業經義大醫院前揭109 年9 月25日回函記載明確，可知原告經診斷之椎間盤突出致神經壓迫處是發生在腰椎第五、五節之間與腰椎第五節與薦椎第一節之間二部位。其中腰椎第五節與薦椎第一節之間的椎間盤突出位置，雖與98年手術位置相同，但原告於98年第一次手術後該部位突出之椎間盤既經切除並已痊癒，且原告於105 年9 月28日在高雄榮總醫院住院接受第二次手術時，僅經診斷「第四、五節腰椎椎間盤突出併神經壓迫」，足證當時原告之腰椎第五節與薦椎第一節之間並無椎間盤突出情形，益徵原告於106 年再次診斷出之腰椎第五節與薦椎第一節之間的椎間盤突出應係在第二次手術之後始發生者，並非98年摔倒事故所致傷勢。是以，原告上開主張要無可採。

⑹原告另聲請本院再次函詢義大醫院「原告之第三次手術是否係為治療該部位舊有手術後症候群所致椎間盤突出併神經壓迫」等語（見本院卷三第11頁）。然義大醫院前揭回函業已敘明原告於106 年9 月26日係因「腰椎外傷、腰椎滑脫合併椎間盤突出併神經壓迫」而接受第三次手術，但其難以判斷造成其神經遺存障礙之「脊椎術後合併症及跌倒」，係那一次脊椎手術之術後合併症所致，故本院認無再次函詢之必要。從而，原告主張系爭症狀與98年摔倒事故間有相當因果關係，難認可採。

㈡原告依98年保險契約請求給付保險金，有無理由？

1.經查，98年保險契約第12條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，有該約附卷可稽（見本院卷二第404 頁）。是原告須於98年保險契約有效期間內遭受意外傷害事故，且因該意外傷害事故導致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，亦即二者間需具相當因果關係，被告方需依98保險契約給付保險金。原告雖於98年保險契約有效期間發生98年摔倒事故，另於107 年確診系爭症狀，但難認系爭症狀與98年摔倒事故具有相當因果關係，業經本院認定如前。是以，原告主張其之系爭症狀與98年摔倒事故有相當因果關係，係屬98年保險契約承保範圍，據此請求被告給付保險金400 萬元暨遲延利息，為無理由。

五、綜上所述，原告依98年保險契約之約定，請求被告給付400萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結果無影響，爰不再予逐一論駁，併此敘明。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。