臺灣高雄地方法院99年度保險字第35號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　　99年度保險字第35號

原告

梁馨月原名梁玉珍.

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔立

訴訟代理人

池泰毅律師

　　　　　　張詠善律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年10月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告方面：

（一）原告主張：原告分別於民國90年1 月3 日、92年1 月8 日及93年4 月23日，向被告投保住院醫療保險（保單編號分別為：0000000000000 、000000000000、000000000000，其中原告所請求之保險種類如附表一、二所示，關於本件原告所據以請求之各附約，以下合稱為系爭保險契約）。嗣原告於98年2 月10日起至同年6 月21日止，因罹患「憂鬱型疾患NE C（311 ）」，先後在國軍高雄總醫院（住院期間自98年2 月10日至同年3 月20日，其間共39日，扣除週日未住院外，實際住院共計34日，且週六亦有住院）及財團法人迦樂醫院（下稱迦樂醫院，住院期間自98年3 月21日至同年6 月21日，共計93日）住院治療。依系爭保險契約之約定，被告應給付原告共新臺幣（下同）1,196,850 元之保險金（其中850 元為證明文件費，依約定亦得向被告請領），詎被告依其認定僅實際理賠375,329 元，尚有821,521 元之差額未給付（計算方式詳如附表一、二所示）。至於利息部分，原告係於98年6 月8 日向被告申請理賠，依系爭保險契約之約定，利息自15日後以週年利率百分之10計算。爰依兩造間保險契約之約定提起本訴請求被告給付等語。並聲明：（一）被告應給付原告821,521元，及自98年6 月24日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。（二）願供擔保，聲請准宣告假執行等語。

（二）對被告抗辯之陳述：系爭保險契約之條款就住院並未區分全日或半日而有不同理賠方式，自不應予以區分。又原告是經由國軍高雄總醫院之轉介始至迦樂醫院治療，因原告先前是住急性病房，後來國軍高雄總醫院評估需要改住慢性病房治療，但該醫院未設慢性病房，才會轉介至迦樂醫院，否則原告從未在迦樂醫院住過，且迦樂醫院位在屏東縣，原告何必從高雄遠赴迦樂醫院住院。又原告在迦樂醫院住院期間確有請假9 天，但每天僅有4 小時，符合健保規定，至於5 月28日會請假1 天，是因為醫師要求要測試原告能否適應外面生活；另原告確有進行院外職能訓練13天，但此為治療方式之一，是醫師所要求；至於護理紀錄欠缺部分原告並不清楚等語。

二、被告抗辯：

（一）關於國軍高雄總醫院部分：原告自98年2 月10日至同年3月20日在國軍高雄總醫院之日間住院乃屬「日間留院」之型態，此乃近年新出現之診療照護方式，多用於復健病人或精神病患之療養，型態上類似上、下班，有上全天班（8 小時）而晚上返家者，甚至有上半天班（4 小時）者，此並不符合系爭保險契約所定「每日」住院之要件。蓋依民法第119 至121 條規定可知，所謂1 日應自零時至24時屆滿為止，而不應直接依保險法第54條第2 項規定為有利被保險人之解釋；另精神衛生法第35條亦將「全日住院」與「日間留院」予以區分，可見此兩者係屬不同之意義及醫療照護方式；另全民健康保險醫療費用支付標準亦區分「日間住院」與「全日住院」而有不同給付標準，兩者所付出之勞力、時間、費用並不相同，倘若僅日間住院卻得請求全日計算之保險金，顯為不當得利，不符合保險金填補損害之性質；此外一般醫院實務亦多明確區分此二者之不同。準此，原告並無請求全額住院保險給付之餘地，被告依其日間住院之時數與24小時之比例核算保險金，並無不當。至於被告核定天數為29日，是因為原告於前開期間內週六、週日並未住在醫院，故予以扣除。

（二）關於迦樂醫院部分：

１、原告於98年3 月20日自國軍高雄總醫院出院，觀諸出院病歷摘要，原告既然可以出院改為門診治療，可見在迦樂醫院住院部分並無必要。復觀諸原告在迦樂醫院之病歷資料，原告於98年3 月21日至同年6 月21日該段期間內多未接受醫師積極治療，僅為自我療養或靜養而已，依新住院醫療保險附約第13條及日額型住院醫療終身健康保險附約第15 條 均約定，因療養或靜養而住院診療者，被告不負給付保險金責任。況原告所罹患之憂鬱症在醫療實務上，於急性發病處理後，後續並非住院方式所得以改善，是僅有暫時住院之必要，尚不宜長期住院診療。

２、原告自98年3 月21日至同年6 月21日共93日期間，其中4月3 日、4 月7 日、5 月2 日、5 月17日、5 月23日、5月28日、6 月6 日、6 月7 日、6 月13日共計9 日請假外出，短則4 小時、長則1 日，且為原告主動請假，該日數應予扣除；另3 月26日、4 月2 日、4 月9 日、4 月14日、4 月21日、4 月28日、5 月8 日、5 月12日、5 月19日、5 月26日、6 月2 日、6 月9 日、6 月18日計有13日係在院外接受職能訓練，此並無醫師參與其中，尚非實際住院治療，亦應扣除；此外4 月29日、5 月3 日、5 月4 日、5 月7 日、5 月9 日、5 月10日、5 月11日、5 月14日、5 月15日、5 月16日、5 月20日、5 月21日、5 月22日、5 月24日、5 月30日、6 月8 日、6 月12日、6 月15日、6 月16日、6 月17日、6 月19日有21天於醫院病歷資料並未登載護理紀錄，無從認定確有住院治療。以上合計43日應予扣除不得請領保險金，扣除後僅餘50日。又依財團法人保險事業發展中心98年12月31日保調字第0980003283號函所示，原告所罹重度憂鬱之標準住院日數為30到60天，因此被告乃核定原告住院日數為30天，據以給付保險金，並無不當。

（三）關於原告請求利息之起算日，原告先前於98年6 月8 日提出之申請書因未用印，致被告無法辦理給付相關事項，原告乃於98年6 月29日再次提出申請，是被告收件日期應以98年6 月29日為基準，從而利息應自15日後之98年7 月15日起算等語。

（四）並聲明：駁回原告之訴；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、不爭執事項：原告分別於90年1 月3 日、92年1 月8 日及93年4 月23日向被告投保包括如附表一、二所示保險種類之住院醫療保險，保單編號分別為：0000000000000 、000000000000、000000000000。嗣原告因罹患「憂鬱型疾患NEC （311 ）」，於98年2 月10日至同年3 月20日在國軍高雄總醫院治療，復於同年3 月21日至同年6 月21日在迦樂醫院治療。原告向被告申請保險給付，被告認定原告於高雄國軍總醫院、迦樂醫院之住院給付日數分別為29日、30日，並已給付保險金如附表一、二所示。原告於迦樂醫院治療期間，有9 日請假外出，有13日於院外接受職能訓練等情節，為兩造所不爭執，復有三份保單（含系爭保險契約書）、兩家醫院之診斷證明書、迦樂醫院繳費單據、保險金申請書、保險金給付通知書、國軍高雄總醫院99年7 月27日函送病歷資料、迦樂醫院99年7 月26日函送病歷資料、行政院衛生署中央健康保險局99年7 月30日函送原告就醫醫療費用資料等附卷可參，應堪認定。又倘若原告之主張有理由，則被告不爭執原告所計算如附表一、二所示應給付之金額無誤。

四、本院之判斷：

（一）關於國軍高雄總醫院部分：

１、本件爭執之主要重點，在於給付天數應如何認定。按保險法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第1 條、第54條第2 項分別定有明文。此外系爭保險契約書之第1 條亦均有約定，該等附約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋。而依系爭保險契約書之第2 條均約定，所謂住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言。觀諸國軍高雄總醫院99年7 月27日函送原告之病歷資料可知，原告於98年2 月10日至同年3 月20日治療期間，固然係採取日間留院之方案，然有辦理住院及出院之手續，另參諸該醫院於99年1月21日及7 月19日所開立之診斷證明書，也是使用原告在該醫院「日間病房住院」之用語，可見原告確有住院之事實甚明。至於原告係全日住院或日間住院，系爭保險契約既未區分兩者之不同而採取不同之給付方式，則依前開有利於原告之解釋原則，被告自應依約給付全日計算之保險金。此乃原告依據契約所得主張之權利，並非不當得利，倘若被告認為此約定不妥，似應考慮依循修改契約條款之途徑為之，方為正辦。被告雖辯稱應適用民法關於日數之相關規定等語，然兩造所訂立之系爭保險契約書既已將有利於被保險人之解釋原則納為條款，已如前述，自應優先予以適用。另全民健康保險醫療費用支付標準固然將住院區分為日間全天及日間半天，精神衛生法第35條就病人之精神醫療照護亦區分有全日住院與日間留院之不同，但此乃針對醫院如何請領健保費及精神疾病患者如何療護所做規定，本件兩造之契約既未事先區分，則原告日間住院既已符合所謂住院之定義，被告即應依約給付全日計算之保險金。

２、至於原告實際住院天數之問題，依前開國軍高雄總醫院病歷資料記載原告於98年2 月10日至同年3 月20日共住院38天，被告既未舉證原告於週六、日均未住院，則應以原告所稱僅有週日未住院之情為準，是原告主張以34日計算保險給付，核屬有理。是以，本件關於國軍高雄總醫院部分，被告所應給付之保險金，應如附表一原告所計算之金額，被告尚短少給付202,671 元

（二）關於迦樂醫院部分：

１、首就被告抗辯住院必要性之問題，系爭保險契約書之第2條均有約定，所謂住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言。上述條款既係以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，則依前揭有利於原告之契約解釋原則，應僅以診治原告之醫師基於專業知識，判斷原告有無住院治療之必要，作為認定被告應否給付保險金之標準為已足，無庸再委由其他醫師或醫療機構檢驗該醫師之判斷是否正確。本件國軍高雄總醫院99年7 月19日診斷證明書已載明是「轉介至迦樂醫院慢性病房」，另觀諸迦樂醫院之病歷資料，起始處即有記載「醫囑住院」，原告並有辦理住院及出院手續，且該醫院經由醫師有擬具整套「病患住院診療計畫說明書」，可見該院醫師認原告有住院之必要。另參以財團法人保險事業發展中心98年12月31日保調字第0980003283號函亦認：原告於98年3 月21日至6 月21日因重度憂鬱症住院，依病歷摘要所見，住院主訴為憂鬱情緒、失眠、負面意念、易與母親衝突、自傷意念等症狀，病史紀錄2 年前曾有割腕自傷行為，故須住院防治自殺、治療憂鬱。再依住院病歷紀錄及護理紀錄所示，原告因無法按時服藥，常與母親衝突，導致家庭衝突壓力適應困難，引起失眠、憂鬱、情緒躁動等。由98年4 月21日至6 月21日之住院病狀描述，原告仍因生活及工作安排、壓力適應、失眠，而時有煩躁、憂鬱、負面思考，持續接受安眠藥、抗憂鬱劑、支持性心理會談等治療。該治療內容顯示，此段期間原告尚遺留有憂鬱病症，且住院期間有實質之治療內容，並非僅為靜養及療養。一般在精神科之臨床醫學上，重度憂鬱症之住院標準日數為30至60天，但症狀頑抗型病人確有可能住院超過60天，應考慮個案差異，不宜以通案方式一概而論等情，此有該函文附卷可稽。益見原告之醫師經診斷後認定原告有住院之必要，並施以實質之治療，是被告所辯無住院必要性一節，尚非可採，原告應得以請領保險金，且住院天數之認定，不應硬性拘泥於30至60天之範疇，而應依個案實質認定。

２、本件原告在迦樂醫院住院93天期間，被告主張其中有13日於院外接受職能訓練，此為原告所不爭執，復有病歷資料附卷可參。被告雖抗辯該等天數不得計入請領保險金之範圍，然觀諸該醫院經由醫師所擬具整套「病患住院診療計畫說明書」，診療計畫包括「藥物治療」、「家屬會談」、「心理治療」、「職能評估及治療」、「社交技巧訓練」、「生理迴饋評估及治療」等多項，可見院外職能訓練乃基於醫師之指示下，整個治療計畫之一部分，屬於住院治療之延伸，自不應予以扣除。至於被告主張原告請假9天部分，原告亦不爭執，復有病歷資料在卷為憑。觀諸病歷資料，原告均係主動請假外出處理事務（原告雖陳稱5月28日會請假1 天是因為醫師要求測試其能否適應外面生活等語，然此與病歷記載不合，尚難憑採），自不得計入住院天數請領保險金。再者，被告所指出欠缺護理紀錄之21日，此為原告所不爭執，而本院核閱該護理紀錄，除被告所指出之21日外，另有5 月25日及6 月3 日亦欠缺護理紀錄，該23天既欠缺護理紀錄，無從判斷原告有無在院接受治療抑或請假在外，是亦應予扣除。準此，原告得請求之保險金，應以61天計算（計算式：93－9 －23＝61）。

３、此外，原告在迦樂醫院支出證明文件費850 元部分，有卷附繳費單據可按，依新住院醫療保險附約第8 條所示，此部分費用亦得向被告請求，且為被告所不爭執，堪認原告請求應為有理。從而，原告在迦樂醫院住院部分被告應給付之金額計為610,850 元（計算式：1,000 ×61＋1,00 0×61＋850 ＋3,000 ×61＋1,000 ×61＋1,500 ×61＋500 ×61＋1,500 ×61＋500 ×61＝610,850 ，亦即將附表二原告主張被告應給付之日數均改為61天計算）。而被告僅給付298,000 元，尚短少312,850 元

（三）綜據上述，本件原告在國軍高雄總醫院住院部分，得向被告請求之保險給付為280,000 元，扣除被告業已給付之77,329元後，原告尚得請求202,671 元；另原告在迦樂醫院住院部分，得向被告請求610,850 元，扣除被告業已給付之298,000 元後，原告尚得請求312,850 元。以上合計為515,521 元。至於利息部分，系爭保險契約書中之新住院醫療保險附約第18條及繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第16條均約定，被告應於收齊請領保險金所需文件15日內給付之，逾期應按週年利率百分之10加計利息。本件原告雖主張其係於98年6 月8 日提出申請，並檢具同日期之申請書為憑，然被告抗辯稱：原告先前提出之申請書因未用印致被告無法辦理給付相關事項，原告乃於98年6 月29日再次提出申請，是被告收件日期應以98年6 月29日為基準等語，並提出同日期之申請書為憑，而原告亦不爭執其再次提出申請之事，是被告收件日期應以98年6 月29日為準，加計15日後，應自98年7 月15日起算利息，被告抗辯要屬有理。從而，本件原告請求被告給付515,521 元，及自98年7 月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，此部分為有理由，應予准許。逾此部分之請求則無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造所提其他攻擊防禦方法或證據，經核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。

六、本件原告及被告均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免予假執行，經核就原告勝訴部分並無不合，爰分別酌定相當擔保金額予以准許之。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請則失所附麗，應併予駁回

七、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。

附表一： 國軍高雄總醫院部分┌──┬────────┬───────────┬─────────┬──────────┬──────┐│編號│保單編號及保險種│原告請求給付項目 │被告應給付內容(A) │被告實際理賠內容(B) │差額(A)-(B) ││ │類 │ │ │ │ │├──┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│１ │編號000000000000│⑴ HSRSB │1,000 元×34（日）│333.33元×29（日） │24,334元 ││ │〈本件請求之保險│（住院日額保險金） │ │ │ ││ │種類為：(1) 新住├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│ │院醫療保險附約（│⑵HSRSB │1,000元×34（日） │333.33元×29（日） │24,334元 ││ │HSRSB)，保險計畫│（住院日額保險金） │ │ │ ││ │為B ；(2)20 年繳├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│ │費日額型住院醫療│⑶HIW2000 │2,000元×30（日） │666.67元×29（日） │52,667元 ││ │終身健康保險附約│（住院保險金） │3,000元×4 （日） │ │ ││ │(20HIW) ，投保金├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│ │額為2,000 元〉 │⑷HIW2000 │1,000元×34（日） │333.33元×29（日） │24,334元 ││ │ │（出院療養保險金） │ │ │ │├──┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│２ │編號000000000000│⑴HIW1000 │1,000元×30（日） │333.33元×29（日） │26,334元 ││ │〈本件請求之保險│（住院保險金） │1,500元×4 （日） │ │ ││ │種類為20年繳費日├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│ │額型住院醫療終身│⑵HIW1000 │500 元×34（日） │166.67元×29（日） │12,167元 ││ │健康保險附約(20H│（出院療養保險金） │ │ │ ││ │IW) ，投保金額為│ │ │ │ ││ │1,000元〉 │ │ │ │ │├──┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│３ │編號000000000000│⑴HIW1000 │1,000元×30（日） │333.33元×29（日） │26,334元 ││ │〈本件請求之保險│（住院保險金） │1,500元×4 （日） │ │ ││ │種類為20年繳費日├───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│ │額型住院醫療終身│⑵HIW1000 │500 元×34（日） │166.67元×29（日） │12,167元 ││ │健康保險附約(20H│（出院療養保險金） │ │ │ ││ │IW) ，投保金額為│ │ │ │ ││ │1,000元〉 │ │ │ │ │├──┼────────┴───────────┼─────────┼──────────┼──────┤│合計│ │280,000元 │77,329元 │202,671 元 │└──┴────────────────────┴─────────┴──────────┴──────┘