高雄簡易庭103年度雄保險簡字第14號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　 103年度雄保險簡字第14號

原告

鄭淑萍

訴訟代理人

梁世樺律師

被告

三商美邦人壽股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103 年7 月22日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：伊於民國96年10月間，以其為要保人及被保險人向被告投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭附約）。原告於101 年2 月17日至101 年4 月27日（實際住院59日）因重度憂鬱症復發，經國軍高雄總醫院（下稱國軍醫院）醫師診斷，入住日間病房住院接受診療；又於101 年6 月5 日至101年12月21日（實際住院120 日）、102 年3 月30日至102 年10月8 日（實際住院120 日），均因重度憂鬱症復發，經義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）醫師診斷，入住日間病房住院接受診療，依系爭附約第2 條第5 項、第7 條、第11條第1 項、附表一計劃B 之約定，原告住院1 日，可得向被告請領住院醫療保險金新臺幣（下同）1000元，詎原告於100 年3 月8 日、10月29日，分別向被告申請於國軍醫院、義大醫院住院醫療保險金，均遭被告拒絕，依系爭附約第23條第2 項，此因可歸責於被告之事由，被告未於原告申請後15日內給付原告醫療保險，應按年息10% 加計利息。又原告前曾因系爭附約、相同疾病向被告請求請求住院期間日間病房之住院費用，經本院以99年度雄小字第27號判決及100 年度保險小上第1 號裁定、101 年度雄保險簡字第1 號及101 年度保險簡上第7 號判決原告勝訴確定，被告仍持相同爭點，拒絕給付，應無理由等語，爰依系爭附約之法律關係提起本訴，並聲明如主文第1項所示。

二、被告則以：系爭附約第2 條第5 項所約定之「住院」定義，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，而於醫院短暫之停留並未過夜者，均非住院，雖然上開約定並無明文指全日住院，但住院之定義本應解釋如上所述。原告本件請求住院醫療給付之住院期間，均屬日間病房住院，非如一般住院者係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所，又日間留院之精神病患係以類似上下課（班）方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五上午9 時30分至下午3 時30分共6 小時，星期六上午9 時30分至12日，星期日放假，治療時間結束則以完成簽退方式後離院返家，故日間住院與一般住院係居住於醫院，亦須在醫院過夜，非取得醫生同意不得隨意離院，大相逕庭。且系爭保單設計之初即無日間留院之醫療方式，日間留院自無系爭保單之適用。且依民法總則一日係以24小時計算，原告每日留院未滿24小時，即不符住院之定義。復參照健保醫療費用給付標準，全日住院為1180點，日間住留院全日為700 點，日間住留院半日為350 點，可見全日住院與日間住留院，並不相同。又依中華民國人壽保險商業同業公會100 年7 月5 日壽會博字第00000000號函，保單若未區分全日住院及日間住院，即不能一概負理賠責任，而應依比例給付。再者，關於日間留院是否符合住院之定義，固經本院上開4 判決確定在案，但爭點效之適用，係以同一當事人、非顯然違背法令、當事人未提出新訴訟資料足以推翻原判斷為條件，本件尚不符合上開要件等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。

三、經查，原告主張原告於96年10月間，以其為要保人及被保險人向被告投保保單號碼:000000000000 號之祥安終身壽險，並附加新住院醫療保險附約，而系爭附約之第8 條約定主約附表一計畫B ，每日病房費用保險金額新台幣1000元，即原告住院1 天可得向被告請領保險金1000元，嗣原告於101 年2 月17日至101 年4 月27日（實際住院59日）因重度憂鬱症復發，經國軍醫院醫師診斷，入住日間病房住院接受診療，又於101 年6 月5 日至101 年12月21日（實際住院120 日）、102 年3 月30日至102 年10月8 日（實際住院120 日），均因重度憂鬱症復發，經義大醫院醫師診斷，入住日間病房住院接受診療等情，為被告所不爭執，並有被告公司保單面頁、祥安終生壽險契約書、新住院醫療保險附約及附表一、國軍醫院101 年4 月27日診斷證明書、義大醫院101 年12月21日、102 年10月8 日診斷證明書影本各1 份（見本院卷第10頁至第27頁）可證，堪認為真實。

四、被告雖執前詞抗辯。惟按法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生，以達「一次解決紛爭」所生之一種判決效力（拘束力），即所謂「爭點效」，亦當為程序法所容許（最高法院96年度台上字第2569號判決參照）。經查，被告上開抗辯，即原告日間住院每日住院之情形是否符合系爭附約附表一B 計畫每日病房費用保險金額1000元之約乙節，業經本院101 年度保險簡上第7 號列為重要爭點，並經兩造辯論後，於判決理由中載明對於該爭點之判斷，認定系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」包含日間住院，原告請求住院期間每日1000元之保險金，為有理由，判定原告全部勝訴確定在案，業據原告提出本院101 年度保險簡上字第7號判決，並經本院依職權調閱該案件全卷，核閱無誤。而本院101 年度保險簡上字第7 號判決，並無何顯然違背法令之處，被告亦未提出足以推翻原判斷之新訴訟資料，揆諸前揭說明，自有爭點效之適用。而原告上開主張住院日數、金額、利息、利息起算日，均為被告所不爭執（見本院卷第84頁、89頁），原告之主張應有理由。至被告上揭抗辯，與本院101 年度保險簡上字第7 號判斷之爭點完全一致，依上開爭點效之說明，應無理由。

五、綜上所述，原告基於系爭附約之法律關係，請求被告給付如主文第1 項所示，即屬正當，應予准許。

六、本件原告勝訴部分，係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第389 條第1 項第3 款之規定，應依職權宣告假執行。又被告業聲明願供擔保請准免為假執行，於法並無不合，爰依同法第392 條第2 項規定，酌定擔保金如主文所示。

七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條、第389 條第1 項第3 款、第392 條第2 項，判決如主文。