臺灣高等法院 高雄分院100年度保險上易字第6號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　100年度保險上易字第6號

上訴人

即被上訴人

顏政忠

訴訟代理人

顏政子

被上訴人

即上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

上列當事人間請求給付理賠金事件，上訴人對於民國100年3月9日臺灣高雄地方法院99年度雄訴字第7號第一審判決提起上訴，本院於101年1月3日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人即被上訴人顏政忠主張：伊於民國89年4 月25日向被上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司（以下簡稱三商美邦公司）投保保單號碼為000000000000號之終身人壽保險單，保險期間自89年4 月25日起至終身，並附加日額型住院醫療終身健康保險附約、新住院醫療保險附約（下合稱系爭保險契約）。嗣伊因病分別於98年2 月11日至5 月8 日在國軍高雄總醫院（下稱國軍醫院）住院，5 月20日至6 月20日在高雄市立凱旋醫院（下稱凱旋醫院）住院，其後分別於5 月中及6 月底向三商美邦公司申請理賠，伊共得請求為398,000元。詎三商美邦公司僅給付51,335元，尚餘347, 000元未為給付。其後伊又數次因病住院，自98年8 月28日至99年8 月8 日，共得請求保險金511,000 元，三商美邦公司亦拒絕給付。爰依系爭保險契約之約定，求為命三商美邦公司應給付伊858,000 元，暨其中347,000 元自98年6 月30日起、其中511,000 元自追加狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按週年利率10 %計算之利息。並願供擔保，請准宣告假執行之判決。

二、被上訴人即上訴人三商美邦公司則以：顏政忠自89年4 月簽訂保險契約後，即陸續以精神疾病為由住院治療，頻率過高，是否有住院之必要性，尚有可疑。又顏政忠於98年2 月11日至4 月21日部分屬日間住院，與保險契約之住院定義不符，亦無保險金請求權。若認日間住院仍得請領保險金以每日0.5 日計算保險金，方符契約約定。再者，顏政忠住院期間，請假外出及逾時而未在院實際治療，應依請假日數每日扣除0.5 日計算。另99年3 月31日起之住院，均未依系爭保險契約之約定，先向三商美邦公司提出理賠申請，逕於審理中追加請求，與契約約定不符等語，資為抗辯。

三、原審經審理後，命三商美邦公司應給付顏政忠660,500 元，暨其中234,750 元自98年7 月16日起、其中425,750 元自99年10月8 日起，均至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，而駁回其餘顏政忠之請求。顏政忠、三商美邦公司分別提起上訴，顏政忠於本院聲明：㈠原判決駁回後開第二項之訴部分廢棄。㈡三商美邦公司應再給付顏政忠135,245 元，其中59,490元，自98年7 月16日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。另其中75,755元，及自99年10月8 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息（就部分敗訴，未上訴而應予確定）。㈢三商美邦公司之上訴駁回。三商美邦公司則聲明：

㈠原判決關於命三商美邦公司給付部分廢棄。㈡上開廢棄部分，顏政忠在第一審之訴駁回。㈢顏政忠之上訴駁回。

四、兩造不爭執事項：

㈠訴外人顏黃秀娥以顏政忠為被保險人，於89年4 月25日向投保終身人壽保險，保單號碼：000000000000號，保險期間自89年4 月25日起至終身，並附加日額型住院醫療終身健康保險附約、新住院醫療保險附約，即系爭保險契約。

㈡顏政忠於98年2 月11日至5 月8 日、5 月20日至6 月20日，因重鬱症分別於國軍醫院、凱旋醫院住院，其中自98年2 月11日起至98年4 月21日之住院期間係屬日間住院。

㈢三商美邦公司就98年4 月22日至5 月8 日住院部分已給付顏政忠51,000元。倘認顏政忠於98年2 月11日至5 月8 日、5月20日至6 月20日住院情形，確實合於兩造保險契約約定給付保險金之範圍時，則三商美邦公司應給付保險金額數額合計為347,000 元。

㈣顏政忠在本件審理期間又分別至上開兩醫院住院，其中在國軍醫院住院期間為98年11月4 日起至98年11月30日止、99年3 月31日起至99年4 月14日止；在凱旋醫院住院期間為98年8 月28日起至98年10月10日止、98年12月11日起至99年1 月16日止、99年7 月2 日起至99年8 月8 日止。倘認顏政忠前揭期間住院情形，確實合於兩造保險契約約定給付保險金之範圍時，則三商美邦公司應給付保險金額數額合計為511,000元。

五、兩造爭執之事項：

㈠系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院？

㈡顏政忠於5 月20日至6 月20日在凱旋醫院之住院是否有其必要性？合理住院日數為何？又顏政忠於上開期間之實際住院日數為何？顏政忠依約可請求該期間保險金之數額為何？

㈢顏政忠於98年11月4 日起至98年11月30日止、99年3 月31日起至99年4 月14日日止在國軍醫院之住院是否有其必要性？？又顏政忠於上開期間之確實住院日數為何？顏政忠依約可請求該期間保險金之數額為何？

㈣顏政忠於98年8 月28日起至98年10月10日止、98年12月11日起至99年1 月16日止、99年7 月2 日起至99年8 月8 日止在凱旋醫院之住院是否有其必要性？又顏政忠於上開期間之實際住院日數為何？顏政忠依約可請求該期間保險金之數額為何？

六、本院之判斷：

㈠系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院？

⑴按兩造系爭保險契約第2 條之約定「住院」係指：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，有上訴人提出之系爭保險契約影本2 件可按（見卷㈠第9 、13-1頁），是被保險人須具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」等要件，始認符合系爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。

⑵所謂「住院」，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬「住院」之定義，且精神科病患「日間留院」之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。其性質，係日間留院接受職能復健訓練評估及社交互動的技巧訓練（見原審卷㈢第111 頁），以類似上下課方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五，上午9時至下午4 時共8 小時，星期六亦有安排課程，此有國軍高雄總醫院99年11月26日醫雄企管字第0990006804號函在卷可稽（見原審卷㈢第112-114 頁）。復參以全民醫療保險辦法第17條規定，即「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」，復參以全民健康保險醫療費用支付標準係明白就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，亦經原審函詢行政院衛生署中央健康保險局，有該局99年12月10日健保高字第0996114027號函附件可參（見原審卷㈢第157-1頁），益徵所謂「住院」應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。

⑶是以，顏政忠於98年2 月11日至4 月21日在國軍醫院之「日間住院」，雖名稱為「住院」，但應非合乎系爭保險契約第2 條所約定之「住院」定義中關於「入住」之要件，自不得依照系爭保險契約請求「住院」之保險金，故顏政忠依系爭保險契約請求國軍醫院98年2 月11日至5 月8 日之日間住院此段期間之住院期間保險金，即屬無據。

㈡顏政忠於5 月20日至6 月20日在凱旋醫院之住院是否有其必要性？又顏政忠於上開期間之實際住院日數為何？顏政忠依約可請求該期間保險金之數額為何？

⑴依凱旋醫院98年5 月20日至6 月22日之出院病歷摘要及其入院病歷資料之記載，顏政忠確實因重鬱症復發入院，其情緒呈現焦慮、煩燥不安、臉部表情平淡，經評估個人缺乏應付能力、壓力源增加、自我控制力低、不當應付方式，列初步健康問題，並以住院方式提供抗憂鬱劑、抗焦慮藥物、認知治療、團體治療及個別職能訓練，且業已正式辦理住院手續，又確實在凱旋醫院接受診療等情（見原審卷㈡第154 -159頁），並均經主治醫師林清華簽名、蓋章；且經原審函詢有關顏政忠上開期間病情有無住院治療之必要性時，該醫院回覆內容略以「顏政忠上開期間之住院治療乃門診醫師根據病人主訴及臨床觀察，綜合評估後收治入院，診斷為重鬱症，無法單憑病歷資料臆測此次住院是否可以門診治療替代」等語，有該院99年3 月26日高市凱醫成字第0990001728號函文在卷可稽（見原審卷㈠第121 頁），堪信為實，另依顏政忠98年6 月20日之病歷內容觀之，可知顏政忠於上開期間住院治療後，病情亦有所改善（見原審卷㈡第192 頁），顯見顏政忠於上開期間確實有住院之必要，其合理住院日數依凱旋醫院之出院病歷摘要所載自98年5 月20日至6 月20日止，應為31日。

⑵惟顏政忠於上開期間是否請假，經原審依職權函詢凱旋醫院，回覆結果為「原告於98年5 月23日、5 月24日、5 月28日、5 月31日、6 月7 日、6 月14日均請假外出」，有凱旋醫院99年3 月26日高市凱醫成字第0990001728號之回函為憑（見原審卷㈠第166 頁），再就顏政忠於該段期間之出席紀錄結果及病歷資料所示，其於98年5 月23日於18時10分請假外出，於20時54分返院，5 月24日15時50分請假外出，於21時44分返院，5 月28日14時02分請假外出，於19時21分返院，5 月31日17時09分請假外出，於20時40分返院、6 月7 日14時16分請假外出，於19時14分返院、6 月14日17時32分請假外出，於21時40分返院等共6 日有家屬帶其外出之紀錄等情，有該醫院臨時醫囑單2 紙及病歷記錄在卷足稽（見原審卷㈡第204 、205 頁、第164-186 頁），前開請假時數多已超過4 小時且逾晚上8 時始返院，而三商美邦公司同意上開請假以扣除半日即以0. 5日計算；故顏政忠確實住院並接受診療之日數應扣除上開6日請假之時間，並各扣除半日較為合理，是以應29.5日計算較為合理（31－6 ×0.5 ＝28日）。

⑶是顏政忠依系爭日額型住院終身健康保險附約第10條與第11條之約定之計算標準，得請求金額應為84,000元（28×3000元＝84,000元）。又顏政忠於98年6 月底亦向三商美邦公司申請給付上開期間之保險金，並檢附相關診斷證明書，惟三商美邦公司仍未答覆理賠，是顏政忠自得請求三商美邦公司給付該段期間之保險金共84,000元及自98年7月16日起至清償日止，按年息10% 計算之遲延利息。

㈢顏政忠於98年11月4 日起至98年11月30日止、99年3 月31日起至99年4 月14日止在國軍醫院之住院是否有其必要性？又顏政忠於上開期間之確實住院日數為何？顏政忠依約可請求該期間保險金之數額為何？

⑴依國軍醫院98年11月4 日至11月30日、99年3 月31日至99年4 月14日之診斷證明書及出院病歷摘要之記載，顏政忠於98年11月4 日因重鬱症，近一週常覺全身無力，情緒低落，焦慮不安與夜眠差情形，故至該院門診就診，由醫師評估後入院治療；另於99年3 月31日因重鬱症復發，有情緒低落、焦慮、失眠、容易疲勞、健忘等情形，再至該院門診就醫後收住院進一步治療，而上開期間顏政忠均已正式辦理住院手續，且確實在國軍醫院接受診療乙節（見原審卷㈠第221 、223 頁、卷㈢第124 、140 頁）；且經醫師陳易隆、王建權簽名、蓋章，應無不實，可認顏政忠上開期間確有因病住院之必要。

⑵況且經原審函詢有關顏政忠上開期間之病情有無住院治療之必要性時，該醫院回覆內容「顏政忠於98年11月4 日已於門診就醫時主訴，吃藥後症狀一直沒有改善，兩週後考量原告因持續有憂鬱情緒、失眠、食慾減少、疲累失去活力等重鬱發作之症狀而住院，給予調整藥物、會談治療、團體心理治療、生活回饋、活動治療及職能評估以緩解原告症狀」「顏政忠於99年3 月31日前來門診，主訴近一個月要照顧得血癌之妹妹，生活壓力大，考量顏政忠因持續有憂鬱情緒、失眠、疲累失去活力、專注能力減退及精神運動性激動等重鬱發作之症狀而住院，並給予調整藥物、會談治療、團體心理治療、生活回饋、活動治療及職能評估以緩解原告症狀」等語，有該院99年11月26日醫雄企管字第0990006804號函附說明在卷可按（見原審卷㈢第111頁），堪信為實在；顏政忠於上開期間確實有住院之必要，而其住院日數則依國軍醫院之出院病歷摘要所載自98年11月4 日至11月30日止、自99年3 月31日至99年4 月14日止，應各為26日、14日甚明。

⑶另依顏政忠於98年11月4 日至11月30日、99年3 月31日至99年4 月14日之護理資料結果顯示：顏政忠於98年11月7日於15時10分請假外出、於19時10分返院，11月15日15時請假外出、19時返院，11月29日18時請假外出，21時返院，此有該醫院護理紀錄及病歷記錄可參（見原審卷㈢第128 頁反面、第132 頁反面、第139 頁、第127 -139頁、第143 -151頁）；足見上開請假時數均已達3 、4 小時且返院時間均遲至晚上8 、9 時，而三商美邦公司同意以扣除0.5 日計算，是以顏政忠於98年11月4 日至11月30日，確實在醫院接受診療之日數應分別扣除請假外出之日數，應以24.5日計算較為合理（26－3 ×0. 5＝24.5）。至於99年3 月31日至99年4 月14日期間，顏政忠並無請假記錄，故此期間應以14日計為合理。

⑷從而，顏政忠依系爭日額型住院終身健康保險附約第10條與第11條之約定r 就98年11月4 日至11月30日期間、99年3 月31日至99年4 月14日期間得請求金額應各為73,500元（24.5×3000元＝73,500元）、42,000元（14×3,000 元＝42,000元），合計115,500 元及自追加訴狀繕本送達翌日即99年10月8 日起按年息10% 計算之遲延利息。

㈣顏政忠於98年8 月28日起至98年10月10日止、98年12月11日起至99年1 月16日止、99年7 月2 日起至99年8 月8 日止在凱旋醫院之住院是否有其必要性？又顏政忠於上開期間之實際住院日數為何？顏政忠依約可請求該期間保險金之數額為何？

⑴本件依凱旋醫院98年8 月28日至10月10日、98年12月11日至99年1 月16日、99年7 月2 日至8 月8 日之診斷證明書、出院病歷摘要及其入院病歷資料之記載，顏政忠於98年8 月28日確實因重鬱症入院，其情緒呈現憂鬱，臉部表情愁苦、倦怠，睡眠易中斷，行為表現退縮，有負面想法，經評估個人缺乏應付能力、壓力源增加、負向思考模式、低自尊、自我控制力低、不當應付方式，挫折忍受度低，列初步健康問題；嗣於98年12月11日因重鬱症復發入院，其情緒憂鬱、焦慮、恐懼，臉部表情愁苦，注意力不集中、無病識感的行為表現，列初步健康問題；又於99年7 月2 日因重鬱症復發就醫，其情緒欠穩，有自殺意念，記憶力下降，食慾減低，故上開期間均由醫師建議入院治療，並以住院方式提供抗憂鬱劑、抗焦慮藥物、支持性心理治療、認知治療、團體治療及個別職能訓練，且顏政忠業已正式辦理住院手續，並確實在凱旋醫院接受診療等情（見原審卷㈢第13-107頁）；復觀以上開期間之出院病歷摘要及病歷資料亦分別有主治醫師林世棋、林清華、周立修簽名、蓋章，堪認為實在；且經原審函詢該醫院有關顏政忠於上開期間之病情有無住院治療之必要性時，該醫院回覆內容為：顏政忠分別於98年8 月28日因心情煩悶、夜眠差、記憶力變差，忘記自己在煮茶，被家人誤會燒炭自殺，98年12月11日因情緒低落、自殺意念，99年7 月2 日因生活事件壓力（妹罹患血癌）而自訴有自殺企圖（吞服多顆安眠藥）、情緒低落等原因三度住院，接受藥物、心理及活動等治療等語，有該院99年11月24日高市凱醫成字第0990008336號函附說明在卷可參（見原審卷㈢第10-1頁）；是顏政忠於上開期間確實有住院之必要，而其住院日數則依凱旋醫院之出院病歷摘要所載，係自98年8 月28日至10月10日止、98年12月11日至99年1 月16日止、99年7 月2日至8 月8 日止，應各為43日、36日、37日。

⑵就顏政忠於98年8 月28日至10月10日住院期間，曾於①98年9 月4 日11時45分至11時55分請假外出抽煙，②98年9月5 日於16時至19時30分請假外出回家、③98年9 月6 日15時55分至19時55分請假外出，④98年9 月8 日13時10分至13時30分請假外出，⑤98年9 月11日11時至11時30分請假外出，⑥98年9 月13日16時25分至20時20分請假外出，⑦98年9 月16日11時20分至11時36分請假外出抽煙，⑧98年9 月19日16時40分至20時25分請假外出，⑨98年9 月20日17時至20時15分請假外出，⑩98年9 月25日13時10分因頸部不適請假外出就醫，⑪98年9 月26日16時40分至20時請假外出，⑫98年9 月27日16時50分至20時請假外出，⑬98年10月3 日17時至20時45分請假外出，⑭98年10月4 日16時58分至20時50分請假外出，此有該醫院臨時醫囑單3紙及其相關護理紀錄在卷足證（見原審卷㈢第17-47 頁）。審酌上開請假時間，除①②④⑤⑦⑩因請假時數非甚長，甚且部分未及1 小時或有正當理由，可認不予計入請假日數外，其餘③⑥⑧⑨⑪⑫⑬⑭共8 日因請假次數太，頻繁且返院時間已逾晚上8 時，或未具正當理由，可認已不符合住院之必要性，但因三商美邦公司同意上開請假之日以每日扣除0.5 日計算保險金，是以請假期間自應扣除半日之金額較為合理，則顏政忠確實在醫院接受診療之日數應各為39日（43－8 ×0.5 ＝39）。

⑶再就顏政忠98年12月11日至99年1 月16日住院期間，曾於①98年12月12日於11時30分至11時57分請假外出抽煙②98年12月13日自15時35分至16時12分請假外出抽煙。③98年12月14日12時5 分至12時25分請假外出。④98年12月15日自16時25分至17時20分請假外出。⑤98年12月19日於16時40分至19時25分請假外出。⑥98年12月20日16時10分至20時04分請假外出。⑦98年12月22日18時05分至18時25分請假外出抽煙。⑧98年12月23日18時至18時40分請假外出。

⑨98年12月24日18時15分至18時30分請假外出。⑩98年12月25日18時至18時23分請假外出抽煙。⑪98年12月26日下午16時40分至20時24分請假外出。⑫98年12月27日16時30分至20時23分請假外出。⑬98年12月28日18時至18時30分請假外出抽煙⑭98年12月29日18時30分至19時請假外出抽煙。⑮98年12月30日18時至18時29分請假外出抽煙。⑯99年1 月1 日12時40分至16時30分請假外出。⑰99年1 月3日自15時10分至18時33分請假外出。⑱99年1 月4 日自12時30分至13時。⑲99年1 月6 日自11時35分至12時請假外出抽煙。⑳99年1 月7 日自下午12時30分至13時請假外出抽煙。㉑99年1 月8 日自11時30分至11時50分請假外出抽煙。㉒99年1 月9 日自17時10分至20時45分請假外出。㉓99 年1月10日自下午16時40分至20時30分請假外出。㉔99年1 月11日自16時至16時09分請假外出。㉕99年1 月13日11時30分至11時40分請假外出抽煙。㉖99年1 月2 日曾請假外出。此有該醫院臨時醫囑單及其相關護理記錄可參（見原審卷㈢第52-83 之1 頁），本院審酌上開請假時間，同上理由，其中⑥⑪⑫⑯㉒㉓因屬頻繁且請假時數均已達4 小時或無正當理由，三商美邦公司同意以每日扣除0.5日計算，其餘均因請假時數尚短故不予計入請假日數而以全日住院計，則顏政忠確實在醫院接受診療之日數應各為33日（36－6 ×0.5 ＝33）。

⑷又就顏政忠99年7 月2 日至8 月8 日之實際住院情形乙節，99年7 月13日於18時30分至20時40分因胃不適而有正當理由請假外出就醫，7 月17日有請假外出之紀錄，此有該醫院臨時醫囑單及其相關護理紀錄在卷足證（見原審卷㈢第87至107-1 頁），堪信為真實。參以顏政忠於該期間之上開醫囑單及病歷紀載，每日均有紀錄，上開請假或有正當理由，或未記載時數，故此段住院期間應以37日住院日數計。

⑸顏政忠依系爭日額型住院終身健康保險附約第10條、第11條之約定計算標準，就98年8 月28日至10月10日住院期間得請求金額應為121,500 元（30×3,000 元＋9 ×35,00元＝121,500 元）、99年7 月2 日至8 月8 日住院期間得請求金額應為114, 500元（30×3000元＋7 ×3500元＝114,500 元）。至於顏政忠自98年12月11日至99年1 月16日住院期間保險金之計算，對照顏政忠前次自國軍醫院出院日期為98年11月30日，已如前述，則與本次入院日期（即98年12月11日）相隔因未逾14日，依系爭日額型住院終身健康保險附約第12條之約定，應與前次視為一次住院辦理，又前次住院日數為24.5日，故本次住院33日得請求金額應為112,750 元【（30－24.5）×3,000元＋〈33－（30－24.5）〉×3,500 元＝112,750 元】，及自追加訴狀繕本送達翌日即99年10月8 日起之遲延利息。

七、綜上所述，顏政忠依兩造保險契約之約定，就本件起訴前住院期間部分請求三商美邦公司給付尚未給付之保險金84,000元及自98年7 月16日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息；另就起訴後住院期間部分請求三商美邦公司給付保險金464,250 元（73,500元＋42,000元＋121,500 元＋114,500 元＋112,750 元＝464,250 元）及自追加訴狀繕本送達被告翌日即99年10月8 日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息，在此範圍內之請求為有理由，應予准許；顏政忠逾此部分之請求，不應予准許。原審命三商美邦公司給付起訴前住院期間之保險金超過84,000元本息部分，即應給付超過509,750 元本息部分（即超過84,000元及自98年7 月16日起至清償日止，按10％計算之利息；425,750 元及自99年10月8 日起至清償日止，按年息10％計算之利息），及駁回顏政忠請求起訴後住院期間應准許部分，即應再給付38,500元本息部分（464,250-425,750=38,500），均屬不當，顏政忠、三商美邦公司分別上訴意旨指摘此部分為有理由，原判決此部分應予廢棄，並改判如主文第2 、3 項所示。另三商美邦公司、顏政忠其餘上訴部分，原審分別命其給付、駁回其請求，各均無不當，兩造上訴意旨各指摘此部分判決不當，求予廢棄改判，為無理由，各應予駁回。又因本件判命三商美邦公司應給付之金額未逾150 萬元，則不得上訴第三審，經判決後即確定，無須為假執行之宣告，併此敘明。

八、據上論結：兩造上訴均一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第450 條、第79條，判決如主文。

民事第五庭