臺灣高等法院 高雄分院108年度保險上易字第3號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　108年度保險上易字第3號

上訴人

李自強

被上訴人

台銀人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉玉枝

訴訟代理人

林笏逵

　　　　　　苑振東

　　　　　　馮瀚廣

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108 年10月1 日臺灣橋頭地方法院108 年度保險字第2 號第一審判決提起上訴，本院於民國109 年3 月4 日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：伊於民國84年2 年21日投保被上訴人保單號碼0000000000號、0000000000號「鴻福還本終身壽險」（下稱系爭保險契約），另於90年2 月21日換約時附加「中央人壽新住院醫療給付附約」（下稱系爭附約）。伊於95年至97年間因憂鬱症、環境適應障礙等精神官能症及其他非屬精神官能症之疾病陸續於原判決附表所示期間住院治療，並檢附相關住院診斷證明書向被上訴人申請給付醫療保險金，卻有多數申請案件遭被上訴人以該公司97年版之新住院醫療給付附約條款第9 條第2 項「被保險人因精神病或精神分裂住院，同一保單年度之給付日數最高以60日為限」（下稱系爭約款）之約定拒絕理賠，被上訴人並故意以不明確之因由退件拒賠。惟伊所罹上開疾病非屬精神病或精神分裂，並無上開97年版附約第9 條第2 項約定之適用，被上訴人上開所為明顯違反保險契約首重之誠信原則。被上訴人於受理理賠申請時，對伊所為之回覆未敘明拒賠理由，亦未檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，違反主管機關制訂之「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」，即違反保險法第148 條之3 規定，又被上訴人未於理賠服務中就拒賠理由向伊提供充分與正確之資訊，且違反「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」伍、所規範理賠人員的職業道德規範，被上訴人實有應理賠而不理賠即應注意而不注意之行為虞犯，侵害伊之契約權利。被上訴人雖抗辯伊之請求權已逾2 年時效，惟被上訴人有上揭違反誠信原則之情事，其所為時效抗辯乃係基於不法權利之行使，自屬無效之抗辯。另被上訴人之副理呂連枝於106 年12月25日與伊電話聯繫討論和解事宜，提出願向伊給付新臺幣（下同）69萬元之和解條件，足認被上訴人已承認對伊之債務，依民法第129 條第1 項第2 款、第137 條規定，消滅時效已中斷，應重新起算，被上訴人不得為時效抗辯。爰依系爭保險契約、系爭附約、民法第227 條、第184 條第1 項、第250 條規定，提起本件訴訟等語，並求為判決：㈠被上訴人應給付上訴人1,254,000 元，及如原判決附表「請求保險金之金額」欄所示之金額自「利息計算期間」欄所示之起算日，均至清償日止，按年息10％計算之違約延遲利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：上訴人依系爭附約請求給付如原判決附表所示保險金，被上訴人因97年1 月間配合示範條款修正系爭附約，將原屬除外不賠之精神疾病刪除，並增加系爭約款，由系爭約款可知系爭附約承保範圍雖包含精神疾病，但同一保單年度之給付日數最高以60日為限。就原判決附表編號3 至5 上訴人主張其因「消化性潰瘍、椎間盤突出」等疾病住院部分，被上訴人已於96年3 月26日給付保險金予上訴人。另就附表編號13及14所示住院期間，上訴人未提出理賠申請，而除已經給付部分外，上訴人於本件請求者，均因「環境適應障害」、「憂鬱症」或「精神官能性憂鬱症」等原因住院，而憂鬱症及環境適應障害，依國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9 ）屬精神疾病範圍，並符合精神衛生法第3 條之文義，即上訴人確係因精神疾病就醫。而被上訴人就上訴人95至97年間因「精神疾病」等歷次住院，採從新從優方式，以每一保單年度最高60日給付住院醫療保險金，另在上訴人提出理賠申請後，以函文通知其同一保單年度之住院期間已理賠至最高天數，礙難再給付之原委。況上訴人本件請求之各次住院事故，均已逾保險法第65條前段規定及系爭附約條款第23條約定之2 年請求權時效，被上訴人爰為時效消滅抗辯。至上訴人雖主張系爭附約應適用86年9 月19日財政部台財保第00000000號函之住院醫療費用保險單示範條款云云，然上訴人90年2 月21日投保時，主管機關之示範條款已非上訴人主張之版本，參以系爭附約第12條「除外責任」約定有精神病及精神分裂症等，文字記載甚為明確，客觀上無另為解釋之空間，上訴人應受系爭附約之拘束。遑論系爭約款之增訂，就精神病或精神分裂症之住院日額保險金給付方式，放寬為「同一保單年度住院日數最高60日為限」，較先前「除外責任」之約定對上訴人為優。此由上訴人請求伊給付住院醫療保險金之爭議，業經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議委員會駁回上訴人之請求可徵等語資為抗辯。並聲明：上訴人之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人1,254,000 元，及自各理賠案件請求之日起至清償日止，按週年利率10％計算之違約延遲利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回

四、不爭執事項：

㈠上訴人於84年2 月21日向被上訴人之前身中央信託局人壽保險處投保「鴻福還本終身壽險」2 份保險契約（保單號碼：0000000000號、0000000000號），嗣於90年2 月21日換約時上開2 保險契約各均附加「中央人壽新住院醫療給付附約」。

㈡上訴人於原判決附表「住院日期」欄所示之期間住院；原判決附表所記載之內容均正確（見本院卷第216頁）。

五、本件之爭點：

㈠上訴人本件請求給付保險金，是否已罹於時效？

㈡如已罹於時效，被上訴人主張時效消滅，是否有違誠實信用原則？另被上訴人是否曾拋棄時效利益？

㈢上訴人請求依民法第第227 條、第184 條第1 項、第250 條等規定，請求被上訴人賠償保險金及遲延利息之損害，有無理由？

六、本院之判斷：

㈠上訴人本件請求給付保險金，是否已罹於時效？

⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，保險法第65條第1 項前段定有明文。次按消滅時效，自請求權可行使時起算。以不行為為目的之請求權，自為行為時起算；消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求. . . . 時效因請求而中斷者，若於請求後6 個月內不起訴，視為不中斷。民法第128 條、第129 條第1 項第1 款、第130 條亦分別著有明文。再按民法第128 條所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言。又按保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之。又保險金給付請求權應自保險事故發生之時即得請求，並開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。至於保險人對於權利人之請求或其範圍有所爭執，則屬受訴法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使情形。

⒉經查，系爭附約第23條（後移至第22條）約定：由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，有系爭附約2 份可憑（見原審審保險字卷第164 、170 頁）。本件上訴人主張其於原判決附表「住院期間」欄所示之日期住院，並於原判決附表「申請理賠日期」欄所載之日期向被上訴人申請保險給付，然遭被上訴人拒絕給付云云。惟依兩造所不爭執之原判決附表所載，上訴人所請求保險給付之住院日期，陸續發生於95年8 月30日至97年12月31日間，上訴人於各該次出院後本即得向被上訴人為保險給付之請求，斯時各該次保險金請求權之消滅時效已開始起算。經查，上訴人就原判決附表編號1 至5 、8 至10、12、15至18等項所載保險事由，於其出院後2 年內向被上訴人請求給付保險金，雖遭被上訴人拒絕理賠，惟上訴人本得以起訴請求，且客觀上並無不能起訴之情，卻未於各項請求遭拒絕後6 個月內起訴，而遲至107 年11月16日起訴（見原審審保險字卷第8 頁），各該部分請求之消滅時效早已完成，則被上訴人此部分為時效抗辯，自屬可採。

⒊另上訴人就附表編號6 、7 、11、13、14、19等項所載之保險事由，並未於其出院時起2 年內向被上訴人請求給付保險金，其中編號13、14更係在106 年至108 年間始向被上訴人提出申訴、請求或向評議中心提出評議申請；另編號6 、7、11、19則均遲至107 年11月14日始申請理賠，並於107 年11月16日方提起本件訴訟，則被上訴人抗辯此部分亦罹於時效等語，亦屬可信。

⒋綜上，上訴人本件主張之保險金請求權時效，陸續於97年10月1 日至99年12月31日完成，則被上訴人抗辯上訴人之請求權已逾2 年之消滅時效，而拒絕給付，自屬有據。

㈡被上訴人主張時效消滅，是否有違誠實信用原則？另被上訴人是否曾拋棄時效利益？

⒈按時效制度，係為維持社會秩序與交易安全之安定而設，時效完成後，民法第144 條第1 項規定債務人得拒絕給付，此為法律賦予之權利，用以督促權利人及時行使權利，不保護權利上之睡眠者，惟為兼顧債權人之權利，民法亦於第129條定有各類足以中斷時效，以及於同法第139 條至第143 條定有時效不完成之規定，是如無中斷時效或時效不完成之情事存在，債權人於時效完成後始行使權利，債務人即得為時效抗辯，此抗辯權之行使，係行使法律所賦與之正當權利，不能認有違誠信原則。

⒉上訴人主張保險契約係最大誠信契約，應以客戶利益為優先原則，然本件雙方專業知識及資訊不對等，上訴人受被上訴人拒絕理賠之誤導，及被上訴人又未盡其對上訴人就系爭保險契約為告知、協力、保護、照顧及忠實等之契約附隨義務，為完整性售後服務行為，致上訴人因為資訊上、經濟上之絕對弱者，處於不利之地位，大幅限制甚至侵害上訴人請求保險金之權利，致保險契約之目的難以達成，被上訴人不得主張時效抗辯云云。然查：

⑴按所謂附隨義務（狹義）係為保護履行利益而生之保護、通知、協力等義務。是如無給付義務，自不生給付以外之法益受侵害情形，而無附隨義務違反之可言。

⑵又時效制度既係法律規範而賦與債務人得在時效完成後拒絕履行債務，債務人依法行使該項權利，本即無違反誠信原則之可言。而系爭保險契約中保險金給付請求權，自保險事故發生時即得請求，此不因請求權人對此權利主觀上知悉與否而異，均如前述，縱遭被上訴人否認其保險金請求權之存在，或就保險金數額有所爭執，上訴人仍得於時效期間內提起民事訴訟請求以中斷時效進行，而上訴人既未以訴訟請求，致令時效完成，且經被上訴人抗辯而不得再請求，即保險金主給付義務消滅，自不生為確保給付義務之附隨義務被侵害，從而，被上訴人於上訴人本件保險金請求權罹於時效後為時效抗辯拒絕給付，屬合法權利之正當行使，無違誠信原則，上訴人此部分之主張，即難憑採。另縱令上訴人此部分主張之附隨義務之違反，係指被上訴人未告知其得請求各期保險給付，然上訴人前即知悉請求他期保險金，佐以如認被上訴人於各期給付得請求時，亦應主動通知上訴人，不啻認消滅時效規定於保險金給付無適用餘地，自無足取。

⒊本件上訴人雖另主張其就原判決附表編號6 、7 、11、13、14、19等項所載之住院期間部分，雖分別係於107 年11月間、108 年7 月間始向被上訴人提出給付保險金之請求，惟其非因疏忽而不知情，依保險法第65條第2 款規定，消滅時效尚未完成云云。因按保險法第65條第2 款又所稱「不知情」，乃不知「危險」發生之謂，本件上訴人所主張之保險事故及保險請求乃其住院期間所生之醫療保險給付，於本件所稱危險，即對上訴人是否住院不知悉而言。然上訴人就其自身否住院自無不知可能。何況，上訴人就附表編號6 、7 、11、13、14、19等項請求，已提出96年7 月25日、96年9 月1日、97年4 月25日、99年2 月22日及97年12月31日開立之診斷證明書為證（見原審審保險字卷第38、40、48、50、60頁），且曾就編號3-5 部分申請保險理賠，並曾獲部分理賠，此亦為上訴人所不爭（見本院卷第216 、217 頁）。參以上訴人陸續就96年至99年間住院期間，向各家醫療院所申請開立診斷證明書，有上訴人所不爭執之原判決附表所載，再佐以上訴人於96年至98年間，亦曾針對原判決附表部分所列之住院期間，向被上訴人請求給付保險金，是依上所述，自難認上訴人就附表編號6 、7 、11、13、14、19等項所載保險事故之發生不知，上訴人上開主張，即無足採。

⒋上訴人再主張被上訴人之副理呂連枝於106 年12月25日與其電話聯繫討論和解事宜，提出被上訴人願給付上訴人69萬元之和解條件，可見被上訴人已承認債務，依民法第129 條第1 項第2 款、第137 條規定，消滅時效已中斷，應重新起算，被上訴人不得為時效抗辯云云，並提出107 年11月1 日高雄瑞豐郵局第375 號存證信函（下稱系爭存證信函）1 份為憑。經查：

⑴按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277 條前段定有明文。又按債務人對於時效完成後所為之承認，除債務人知時效之事實而為承認者，其承認可認為拋棄時效利益之默示意思表示外，本無中斷時效之可言。被上訴人既否認曾承認債務，上訴人就此部分有利之事實，自應負舉證之責。

⑵查上訴人所主張各項保險事故之保險金請求權，陸續於97年10月1 日至99年12月31日完成，則縱上訴人所稱被上訴人之副理呂連枝於106 年12月25日與其電話聯繫討論69萬元和解事宜之情為真，當時時效早已完成，依上所述，亦無中斷時效之問題。

⑶系爭存證信函，其上係記載：「本人李自強（即上訴人，下同）. . . 於106 年11月向評議中心提出申訴，經公司（即被上訴人，下同）代表出席之呂連枝副理當場要求與以寬限處理，復於12月25日呂副理回電告知：『公司承認他們契約有絕大疏失，公司頗有和解誠意願意賠償給付』，惟該公司卻以賣豬肉殺價方式，要求本人同意以應理賠保險金之7 成金額為受給付金，且違約利息不依契約規範之年利率10％給付，本人當下回應：『請其按契約相關規定理賠給付，多的一毛錢也不會拿，貴公司為國營大企業公司，作此等小鼻子小眼睛情事，難看』，呂副理回應：『他被授權7 成理賠金額，公司高層應該會有更高的理賠金額度』。. . . 後呂副理再電話聯繫稱該公司提出於107 年1 月23日在高雄見面談和解事宜，結果該公司與會人員準備資訊不足，又內部意見相左，雖稱願意賠償給付，卻算不出一個金額，這不是應早就應該算好的，才會約本人來談和解之事，. . . 結果於107 年1 月29日接得呂連枝副理電話通知稱：『總經理批示，公司不談和解了、不做理賠了』. . . 」等語，有系爭存證信函可佐（見原審卷第181 至186 頁反面）。由上揭存證信函內容，縱被上訴人曾欲與上訴人就本件保險金之請求達成和解，然被上訴人亦僅提出和解條件，而未對上訴人請求之金額為承諾之意思表示，此由其仍須向權責單位人員請示才得予確定可證。參以兩造最終既未達成和解之合意，亦與民法第144 條第2 項所定以「契約」承認該債務之要件不符，是上訴人以上情主張被上訴人已承認債務等語，無足採取。

⒌綜上，被上訴人依法行使時效抗辯，難認有何違反誠信原則而應為無效之處，亦難認被上訴人曾有承認債務或拋棄時效利益之舉，上訴人此部分之主張，均難認有理由。

㈢上訴人請求依債務不履行之法律關係、第184 條第1 項、第250 條等規定，請求被上訴人賠償保險金及遲延利息之損害，有無理由？

⒈按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償，民法第227 條固有明文。惟民法第227 條所謂之不完全給付，係指債務人提出之給付，不合債之本旨而言。是以不完全給付，須債務人已為給付，但提出之給付與債之本旨不相符合，若未為給付，雖可能構成給付不能、給付拒絕或給付遲延，均非屬不完全給付。另有關金錢給付之部分，並無給付不能之可能。

⒉上訴人主張被上訴人拒絕依系爭附約給付保險金，致其受有未獲保險金及遲延利息之損害云云。查上訴人既主張被上訴人拒絕給付保險金，依上開說明，即與不完全給付要件不合，則上訴人依民法第227 條規定，請求被上訴人賠償保險金及遲延利息，自無可取。又上訴人係請求給付保險金即求為金錢給付，而金錢給付並無給付不能情事，是上訴人依民法第226 條之規定請求，亦無理由。

⒊上訴人雖再主張被上訴人拒絕給付保險金，侵害其債權，應依民法第184 條、第220 條、第223 條、第231 條之規定賠償云云。然上訴人既係於時效完成後，始分別向被上訴人請求或起訴請求給付保險金，已如前述，被上訴人依法行使法律所賦與之抗辯權利，自無故意、過失不法侵害上訴人之權利；且上開請求權既經時效抗辯而消滅，不生遲延給付或違約之問題。是上訴人依民法第184 條、第220 條、第223 條、第231 條之規定，請求被上訴人賠償其損害，均乏依據。至上訴人請求依民法第250 條之規定請求違約金之部分，上訴人已於本院審理期間自承：此部分係指10％之遲延利息等語（見本院卷第218 頁），而保險金請求權既已消滅，被上訴人不為給付亦無違約，俱如前述，上訴人此部分之主張，亦不足信。

⒋另上訴人雖主張被上訴人對其理賠申請之回覆未敘明拒賠理由，亦未檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，違反主管機關訂定之「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」，等同違反保險法第148 條之3 規定；又被上訴人未於理賠服務中就拒賠理由提供消費者充分與正確之資訊；另被上訴人違反「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」伍、所規範理賠人員的職業道德規範，被上訴人實有應理賠而不理賠即應注意而不注意之行為虞犯，侵害上訴人之契約權利云云。查「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」、「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」等行政法規，僅係主管機關金融監督管理委員會針對轄下保險公司之行政規範，如有違反相關辦法或規範，依據保險法第171 條之規定亦不過係主管機關得據此裁罰保險公司並命其改善而已，均非兩造間系爭保險契約請求權之基礎或保險契約內容之一部，上訴人自不得執上開規定請求。

七、綜上所述，上訴人依系爭保險契約及系爭附約、民法第226條、第227 條、第184 項第1 項、第220 條、第223 條、第231 條、第250 條等規定，請求被上訴人給付1,254,000 元及原判決附表所示各項金額分別依附表「利息計算期間」欄所載之期間按年息10％計算之遲延利息，均為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。又本件事證已明，兩造其餘攻防及證據，因與本院上開結論不生影響，爰不逐一論敘；另上訴人於言詞辯論後所提之書狀內容，因本院於準備程序終結後已定近2 月之期間，上訴人應無不及提出之情，其仍遲誤提出，本院自無庸審酌，均附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條，判決如主文。

民事第二庭