臺灣苗栗地方法院103年度保險小上字第1號

臺灣苗栗地方法院民事判決　　　　　103年度保險小上字第1號

上訴人

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

韋伯韜

被上訴人

黃興得

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103 年8 月19日本院苗栗簡易庭103 年度苗保險小字第1 號第一審判決提起上訴，本院判決如下：

主文

事實

壹、程序部分：

一、按對於小額程序之第一審裁判，得上訴或抗告於管轄之地方法院，其審判以合議行之。對於前項第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。又上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：（一）原判決所違背之法令及具體內容。（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436 條之24及第436 條之25分別定有明文。又依同法第436 條之32第2 項準用同法第468 條及第469 條第1 款至第5 款之規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同法第469 條第1 款至第5 款情形之一者，為當然違背法令。本件上訴人提起上訴，依其上訴狀之記載，係以原審未闡明或敘述應由上訴人負舉證責任，而逕將舉證責任倒置，認定上訴人未聲請另送專業鑑定，或提出其他相當之證據證明被上訴人有住院之必要，而予以敗訴判決，不惟與民事訴訟法第277 條之舉證分配原則有悖，具有判決不適用法規及適用不當之違背法令情事等語，為其上訴理由。核其上訴理由就所主張對於原第一審小額判決有不適用法規或適用不當之情事，已為具體之指摘，是上訴人提起本件上訴，應屬業已具備合法要件。

二、次按小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436 條之29第2 款亦定有明文。本件上訴人之上訴，依其上訴意旨已足認為無理由（詳后述），爰依上開規定不經言詞辯論而為判決。

貳、實體部分：

一、本件被上訴人於原審起訴主張：伊向上訴人投保宏泰活保單終身壽險（保單號碼0000000000），並附加宏泰住院醫療保險附約乙型、宏泰終身醫療保險附約乙型之契約（下稱系爭保險契約）。其後，伊於民國102 年12月6 日，因坐骨神經痛，至衛生福利部樂生療養院治療，經由訴外人即復健科張志祥醫師診斷伊有住院治療之必要，故自同年12月6 日起至同年月19日，共計住院14天。依系爭保險契約得按實際住院天數，每日理賠新臺幣（下同）1,000 元宏泰住院醫療保險附約乙型、3,000 元宏泰終身醫療保險附約乙型，合計上訴人應負保險金為56,000元，及自103 年1 月9 日起至清償日，按年息5%計算之利息。上訴人則以被上訴人上開住院期間日常生活未達到必須完全依賴他人照顧程度，且被上訴人住院期間僅為熱敷、骨盆腔牽引等復健治療，均屬門診復健範疇，並無住院必要性；另張志祥醫師固為實際治療被上訴人之醫師，惟因係自費住院，對於收受病人住院難免有營利考量而從寬認定，難期為公正之證明；又醫師認定有住院之必要固應尊重，惟仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則等語置辯。原審經審理後，認被上訴人之訴為有理由，為上訴人敗訴之判決。

二、上訴人不服原審判決，提起上訴主張：被上訴人之症狀是否確有住院之必要性，不無研求之餘地，被上訴人抗辯其有住院必要性，則應由被上訴人就抗辯之事實負舉證責任，原審未就此論斷，亦未闡明或敘述應由上訴人負舉證責任，而逕將舉證責任倒置，認定上訴人未聲請另送專業鑑定，或提出其他相當之證據證明被上訴人有住院之必要，而予以敗訴判決，顯有違背舉證責任分配原則，具有判決不適用法規及適用不當之違背法令情事。並為上訴聲明：（一）原判決廢棄；（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

三、本院之判斷：

（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條定有明文；又原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實，並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分配之原則（最高法院18年上字第2855號判例可資參照）。系爭保險契約條款所稱之「住院」，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫院（師）診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」，即符合其要件，是「住院」係引發保險人即被上訴人給付義務之保險事故，而「經醫師診斷必須住院」又係系爭保險契約條款所定住院之構成要件，則住院必要性屬權利發生要件，自應由被保險人即被上訴人負舉證之責。

（二）原審法院係依衛生福利部樂生療養院之診斷證明書、病歷等相關資料，再依保險法第54條第2 項「有利於被保險人之解釋原則」，被上訴人縱未達到需完全依賴他人照顧之程度，或其住院係為復健診療，解釋上亦應符合系爭保險契約條款所定「入住醫院診療」之要件，又輔以系爭保險契約條款之意旨，被上訴人究否符合「必須」入住醫院診療均應委由張志祥醫師診斷等情，採酌為判決之基礎，而予以認定被上訴人就其確有住院之必要已盡舉證之責，衡其採納上開證據資料之情事，並無違背論理法則及經驗法則之情形。

（三）從而，原審法院已先責令被上訴人就其是否有住院必要性負舉證責任，既被上訴人已盡其舉證之責，上訴人本應就其抗辯事實，提出確實之證明方法，原審以上訴人未能舉證以實其說，而予以敗訴之判決，實並無將舉證責任錯置之違誤，更難認有違民事訴訟法第277 條規定之情事可言，上訴人遽認原審判決違背舉證責任之分配云云，並非可採。

四、綜上所述，上訴人所執之上訴理由，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使加以指摘，又查無任何違背法令之處，自無所謂判決違背法令之情事可言。是以上訴人之上訴主張，難認為有理由。上訴人執前開主張上訴求予廢棄原審判決云云，依其上訴意旨觀之，足認係顯為無理由，揆之前揭法條規定，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。

五、據上論結，依民事訴訟法第436 條之29第2 款、第436 條之32第1 項、第2 項、第449 條第1 項、第78條、第436 條之19第1 項，判決如主文。