臺灣新北地方法院

調　解　成　立　筆　錄

聲請人

丁○○ 民國81.

法定代理人

甲○○

相對人

乙○○ 民國85.

代理人

丙○○

上列當事人間因98年度調字第號傷害事件調解，於中華民國98年12 月21日上午10時30分在本院板橋第二院區調解處調解爭議，出席職員如下：

調解委員　陳安調到庭關係人：聲請人丁○○、法定代理人甲○○相對人乙○○、代理人丙○○調解成立協議內容如下：

一、相對人乙○○及代理人丙○○願連帶給付聲請人新臺幣壹萬伍仟元，作為本件之損害賠償。其給付方式於民國99年1 月15日匯款至三峽鎮農會本會、戶名：甲○○、戶號：00000000000000。

二、聲請人及法定代理人之其餘民事請求均拋棄。

三、程序費用由兩造各自負擔。上列筆錄所載調解成立協議內容經交關係人閱覽並無異議後簽名。聲　請　人丁○○法定代理人甲○○相　對　人乙○○代　理　人丙○○

臺灣板橋地方法院民事第八庭