臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決

原告

林懿凱

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

黃思國

訴訟代理人

吳靜怡

楊家易

蔡承翰律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國112年7月12日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

㈠、緣原告於民國110年3月9日發生車禍事故，至台中慈濟醫院治療後神經外科主治醫師開立診斷書與保單內容完全相符，醫查病摘報告診斷末梢神經損傷因頸椎脊隨中樞神經所致；於111年7月13日至豐原醫院接受神經傳導檢查，112年1月18日開立診斷證明書記載正中神經病變，雙側，頸椎脊隨神經壓迫，第五第六節之間，並非被告拒賠書所述周邊神經非屬於中樞神經作為拒賠理由；另投保南山人壽保單內容失能等級11級給付比例5%與被告完全相符且支付保險金，原告請求中國人壽應契約履行及支付理賠金申請日111年4月25日至理賠金支付日年息百分之十利息。為此，爰依保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）30萬元及自111年4月25日起至清償日止，按年息百分之10計付利息。

㈡、對被告抗辯之陳述

⒈經與車禍肇事方委託保險公司-華南產物保險公司求償車禍意外失能賠償金，和解書記載110年3月9日發生交通事故，體傷及一切損失和解金200萬元，可證明肇事方保險公司及自行投保保險公司均認為車禍意外造成失能無誤，並支付相關賠償金，亦可由同居照護人-林佳莉可證，事故發生前原告無失能狀況，以上可證被告主張本次病變並非車禍所致不成立。

⒉由健保快易通APP健康存摺-就醫及用藥紀錄、110年及111年例行性健康檢查報告，由此可證車禍前並無神經系統就醫紀錄，及健康檢查報告無被告答辯狀提供案例-因慢性病造成神經病變前兆，由此可證被告主張本次病變為其他疾病所致不成立。

⒊原告已提供合約條款文件：⑴保險金申請書。⑵失能診斷書。⑶受益人之身份證明，被告除保單條款應檢具資料外，不得以其他理由作為拒賠條件。

⒋依據中央健康保險署急診意涵：急診主要是對急性病症和嚴重外傷進行緊急適當的處理，以拯救其生命、縮短病程、保留其肢體或維持其功能。急診部門本質上是屬於治療中繼站，在提供治療的同時，也要安排病人到另一個治療區或離院。原告已提供所有就醫過程至中樞神經損害病症判定，而且均明確記載醫療院所及診治醫師，被告所提供證據皆未載明醫師姓名及醫療院名稱。

⒌被告主張慈濟醫院腰椎核磁共振檢查正常作為拒賠理由，已告知被告此項檢查為確認是否有傷及腰椎造成下背持續疼痛，原告是反駁被告112年3月2日答辯狀，不得以腰椎核磁共振正常作為未傷及中樞神經作為拒賠理由，被告竟牽強附會，定論原告以車禍後腰椎檢查正常作為車禍前神經系統皆屬正常之依據。由慈濟醫院主治醫師開立醫查病摘報告病史欄項記載:外傷所致，意外事故原因欄項記載:被撞擊，診斷欄項記載:末梢神經損傷，因頸椎脊隨中樞神經所致與豐原醫院診斷證明書記載頸椎神經壓迫，第五節第六節之間相符；由此可證原告失能為意外所致，被告主張難認非因車禍意外事故造成失能不成立。

二、被告則以：

㈠、山發營造股份有限公司前以自身為要保人，以原告為被保險人，於民國110年3月8日向被告投保保單號碼團綜字第T10E015170號團體保險契約，並附加保險金額6,000,000元之「團體傷害保險」（下稱系爭保險契約）。嗣原告因110年3月9日車禍（下稱系爭事故）致有「左姆指末稍神經麻木」而赴佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院（下稱台中慈濟）門診就醫，並向被告申請理賠，再執台中慈濟於111年4月25日開立之診斷證明書記載：「病人自訴因110年3月9日車禍後有左姆指骨折後持續麻木，於110年10月04日，110年11月01日，110年11月29日至本院神經外科門診就醫。因病情超過半年，符合中樞神經系統機能遺存障害，因症狀超過半年，醫學上判定局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」云云，認其符合系爭保險契約之「失能程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）1–1–5：「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動；失能等級：11；給付比例：5%。」之失能等級，主張被告應依保險金額6,000,000元核算5%之給付比例，給付原告失能保險金300,000元【計算式：6,000,000X5%=300,000】，經被告以原告因意外傷害事故所致之機能障害未能符合系爭保險契約所約定之失能程度而拒賠後，原告遂於111年7月23日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出評議申請，經評議中心於111年9月30日以111年評字第1769號評議書作出「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」之決定後，又於111年12月22日向評議中心提出評議申請，經評議中心再於112年1月13日以111年評字第3284號不受理決定認「一事不再理」而不受理其評議申請，原告始於112年2月1日具狀向鈞院提起本訴，合先敘明。

㈡、原告再執台中慈濟診斷證明書、南山人壽保險股份有限公司醫查病摘報告（下稱病摘報告）、衛生福利部豐原醫院（下稱豐原醫院）神經科-NCV.失智檢查報告及豐原醫院診斷證明書，而認其符合系爭附表1–1–5之失能等級云云，惟查，原告並未符合系爭附表1–1–5之失能等級，且其失能是否係因系爭意外事故所致，猶未可知，故原告前開請求，並無理由：

⒈按系爭保險契約第5條：「被保險人在本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第7條第1項：「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」；次按系爭附表1–1–5：「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動；失能等級：11；給付比例：5%。」（被證2第2頁至第3頁、第7頁）。是以，被告僅於原告因系爭事故所致之失能程度該當系爭附表之失能程度時，始須給付失能保險金予原告。

⒉原告雖以台中慈濟診斷證明書記載：「病人自訴因110年3月9日車禍後有左姆指骨折後持續麻木，於110年10月04日，110年11月01日，110年11月29日至本院神經外科門診就醫。因病情超過半年，符合中樞神經系統機能遺存障害，因症狀超過半年，醫學上判定局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」以及台中慈濟所填寫之病摘報告記載：「末稍神經損傷因頸椎脊髓中樞神經所致。」而認符合系爭附表1–1–5之失能等級云云，惟依台中慈濟醫院之急診病歷記載可知，原告於急診之際，經檢查並無頭頸部、腦部或脊髓損傷，且原告後續至台中慈濟回診之門診紀錄亦顯示原告神經系統正常，此觀台中慈濟醫院110年11月18日電子病歷記載可知，從而，原告之神經系統檢查及回診結果皆屬正常，亦無頭、頸部之損傷，並無中樞神經損傷之跡象，自難認其左姆指末稍神經麻木係因頸椎脊髓中樞神經所致，進而符合系爭附表1–1–5之失能等級。

⒊原告再以豐原醫院神經科-NCV.失智檢查報告中接受神經傳導檢查，復由豐原醫院開立診斷證明書記載：「正中神經病變，雙側。頸椎脊髓神經壓迫，第五第六節之間。」而認符合系爭附表1–1–5之失能等級云云，惟就正中神經病變之部分，臺大醫院健康電子報對此則說明：「手麻是臨床上常見的問題，通常是周邊神經（peripheral nerve）受到壓迫或發生病變時，身體所發出的警訊。手掌的周邊神經分佈主要由正中神經（median nerve）與尺神經（ulnar nerve）來支配：正中神經負責拇指、食指、中指、無名指半邊（靠中指側）的感覺，尺神經則負責無名指另外半邊（靠小指側）與小指的感覺。正中神經通過手腕處時，與通往手指的許多肌腱共同穿越一個類似隧道的構造（即腕隧道carpal tunnel）：兩側與底部為骨頭、表面（屋頂）為橫向腕部韌帶（transverse carpalligament）。當正中神經在腕隧道中受到壓迫時，會產生感覺功能障礙，導致拇指、食指、中指、與半邊無名指其中幾隻手指或全部發麻，有時會伴隨疼痛、觸感較不敏銳，壓迫更嚴重時造成手掌手指無力、動作不靈活、甚至手掌魚際肌等肌肉萎縮…事實上正中神經與尺神經源自於頸椎與胸椎脊髓所發出的第五、六、七、八頸椎神經與第一胸椎神經，這五條脊椎神經匯合成為臂神經叢後，再分成正中神經、尺神經、橈神經、腋神經、肌皮神經等周邊神經支配手臂與手掌的運動與感覺功能。」等語，足見正中神經係屬周邊神經，而非系爭附表1–1–5失能等級所規定之中樞神經，此病變自不符合系爭附表1–1–5之失能等級；另就頸椎脊髓神經壓迫之部分，參酌前開原告於系爭事故後之神經系統檢查及回診結果既屬正常，亦無頭部、頸部之損傷，尚難認其受有頸椎脊髓神經壓迫，且頸椎脊髓之壓迫係系爭事故發生後超過180天始作出之診斷，依系爭保險契約第7條第1項後段約定，原告須先證明此一失能與系爭事故具有因果關係，且符合系爭附表1–1–5之失能等級時，被告始須按系爭附表1–1–5之失能等級給付失能保險金，然依原告起訴狀所檢附之證物，尚無法證明此間之因果關係以及是否符合失能等級，被告尚無給付失能保險金予原告之必要。

⒋從而，就原告於系爭事故後所生之「左姆指末稍神經麻木」，並不符合系爭附表1–1–5之失能等級，至為明確，評議中心111年評字第1769號評議書對此亦以：「本件申請人主張其因系爭事故致符合1-1-5項次之失能，相對人則否認並以上詞置辯，經查：1、就此爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：申請人左拇指麻木就111年7月13日的神經傳導報告為正中神經壓迫（周邊神經），因不屬於中樞神經系統（腦／脊髓），因此不符合第1-1-5項次。2、本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：(1)根據急診病歷紀錄，申請人車禍事故後意識清楚，無頭部外傷，也無頭暈、嘔吐或失憶。四肢肌力及感覺均為正常，腹部超音波顯示無內出血。除了疑似左手大拇指線性骨折外，無明顯骨折。後續門診紀錄也顯示申請人肌力正常，腰椎核磁共振正常。(2)在神經學檢查方面，申請人肌力、肌腱反射正常，僅左手拇指麻木，喪失觸覺。醫學上而言，可能是正中神經的指皮分枝病變，為周邊神經變化，非中樞神經。(3)神經傳導檢查顯示申請人有輕微雙側正中神經病變（且是右側神經病變較為明顯，而非有骨折的左側）。由於正中神經屬周邊神經，非中樞神經，因此，申請人體況不符合失能等級表第1-1-5項次之失能。3、依據卷內資料及前開專業醫療顧問之意見，申請人並無中樞神經系統機能遺存障害，其體況並不符合失能等級表第1-1-5項次，從而申請人主張相對人應給付第1-1-5項次第11等級失能保險金，依現有資料，難為憑採。」等語認定原告並不符合系爭附表1–1–5之失能等級，足見原告所請，並無理由。

⒌112年3月10日民事準備書狀證據1交通事故登記單僅係記載110年3月9日車禍事故當事人之姓名、車牌號碼、電話及地點而已；112年4月17日民事準備書狀證據1華南產物保險公司和解書亦僅記載肇事者於110年3月9日19時許與原告發生事故致原告受傷而已，均無從證明原告即因該事故致有失能。慈濟醫院急診檢傷護理評估紀錄表、慈濟醫院診斷證明書及慈濟醫院骨科診斷證明書訴稱前開證據均記載原告需再接受檢查及持續治療，故被告主張急診病歷資料無頭部損傷作為抗告理由不成立云云，惟細譯前開證據均未提及原告受有何中樞神經損害，適足證原告並不該當系爭保險契約系爭附表1–1–5之失能等級，至為灼然。

⒍神經系統檢查係指佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院（下稱台中慈濟）於110年11月18日電子病歷中所載，至於腰椎核磁共振之檢查實係出於台中慈濟醫院110年10月4日及110年11月1日電子病歷中記載：「Arrange L-MRI due to Several low back pain for months…（譯：安排腰椎核磁共振檢查，由於幾個月來嚴重的下背痛…）」、「MRI is totalnormal, refer to pain tx.（譯：核磁共振檢查完全正常，參考疼痛史。）」等語，足見腰椎核磁共振與神經系統檢查二者間係屬二事，且原告此二檢查之結果均正常，原告竟將此二檢查張冠李戴，顯係誤導鈞院，被告特此陳明。

⒎勞工保險失能診斷書僅記載原告神經損傷，而非中樞神經損傷，尚難認原告已該當前開失能等級；且豐原醫院診斷證明書中所載「正中神經病變，雙側」部分，因正中神經非屬中樞神經，自不該當前開失能等級，已如民事答辯狀中所述，另就「頸椎脊髓神經壓迫，第五節第六節之間」部分，自原告112年3月10日民事準備書狀中自行提供之證據（10）MRI（磁振造影檢查報告）記載：「>a bulging annulus fibrosus at C5-6 compression of thethecal cord>degenerative changes of discs at C4-5 and C5-6（譯：>頸椎第5至第6節纖維環凸出脊髓壓迫>頸椎第4至第5節、第5至第6節退化性改變）」，顯見原告第五節第六節間之頸椎脊髓神經壓迫，係出於退化性改變，要與110年3月9日之車禍事故無涉，自難認原告係因車禍事故意外致有該當前開失能等級並具因果關係，而得向被告請領失能保險金之情事可言。

⒏健保快易通APP健康存摺–就醫及用藥紀錄均無從證明即係原告之就醫及用藥紀錄，縱係屬於原告之就醫及用藥紀錄，亦僅能證明原告於110年1月1日起至110年3月9日車禍事故前未因中樞神經疾病就診而已，尚無從證明原告係因該事故造成失能；另自原告112年4月17日民事準備書狀提供之證據（5）110年及111年例行性健康檢查報告可知原告於110年及111年之神經理學檢查結果均無明顯異常，益發彰顯原告之神經系統，並無異狀。

⒐細參系爭保險契約第20條第1項，僅係受益人申請失能保險金於行政上應檢具何文件之程序約定，原告仍需符合系爭保險契約第7條【失能保險金的給付】及系爭附表即【失能程度與保險金給付表】之約定，被告始負給付失能保險金之責；況依原告所主張之系爭保險契約第20條於第2項即明定：「受益人申領失能保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得對被保險人的身體予以檢驗，另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。」，適足證原告是否符合失能，尚須經由被告審核檢驗，並非原告備齊相關文件，被告即須給付失能保險金予原告，併予敘明等語置辯，並聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。

三、原告主張之事實，業據提出交通事故登記單、慈濟醫院急診檢傷護理評估紀錄表、慈濟醫院急診診斷證明書、慈濟醫院骨科診斷證明書、慈濟醫院神經外科失能診斷證明書、慈濟醫院神經外科中樞神經系統機能遺存障害診斷證明書、勞保失能診斷證明書、勞工保險局函文、神經傳達檢查報告、MRI(磁振造影檢查報告)、豐原醫院診斷證明書、慈濟醫院醫查病摘報告、健保快易通-健康存摺、南山人壽保單條款、南山人壽給付通知書等件影本為證。被告則以前詞置辯，是本件所應審酌者厥為原告之請求是否有理由？

（一）查原告主張其左姆指骨折後持續麻木之情，並經診斷病名為「左姆指末稍神經麻木」，此有111年4月25日台中慈濟醫院神經外科之診斷證明書在卷可稽，堪信為真實。被告則以被左姆指末稍神經麻木非屬中樞神經系統機能障害，核與系爭團保失能等級表第1-1-5項次失能不符，亦不符該表之任一項失能程度，是以，申請人據此請求系爭保單失能保險金理賠，自難有據等語而為抗辯。

（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。原告主張本件其已符合系爭保險契約「失能程度與保險金給付表」第1-1-5項，即「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」乙節，業為被告否認，是依前揭舉證責任規定，自應由原告就其主張之有利於己之事實負舉證責任。經查依卷附財團法人金融消費評議中心111年評字第1769號評議書之判斷理由:1、就此爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：申請人左拇指麻木就111年7月13日的神經傳導報告為正中神經壓迫（周邊神經），因不屬於中樞神經系統（腦／脊髓），因此不符合第1-1-5項次。2、本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：(1)根據急診病歷紀錄，申請人車禍事故後意識清楚，無頭部外傷，也無頭暈、嘔吐或失憶。四肢肌力及感覺均為正常，腹部超音波顯示無內出血。除了疑似左手大拇指線性骨折外，無明顯骨折。後續門診紀錄也顯示申請人肌力正常，腰椎核磁共振正常。(2)在神經學檢查方面，申請人肌力、肌腱反射正常，僅左手拇指麻木，喪失觸覺。醫學上而言，可能是正中神經的指皮分枝病變，為周邊神經變化，非中樞神經。(3)神經傳導檢查顯示申請人有輕微雙側正中神經病變（且是右側神經病變較為明顯，而非有骨折的左側）。由於正中神經屬周邊神經，非中樞神經，因此，申請人體況不符合失能等級表第1-1-5項次之失能。3、依據卷內資料及前開專業醫療顧問之意見，申請人並無中樞神經系統機能遺存障害，其體況並不符合失能等級表第1-1-5項次，從而申請人主張相對人應給付第1-1-5項次第11等級失能保險金，依現有資料，難為憑採。」等語，本院亦同此認定，是本件原告發生左姆指末稍神經麻木，但非屬中樞神經傷害，原告主張本件其已符合系爭保險契約「失能程度與保險金給付表」第1-1-5項，即「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」云云，尚無可採。是原告本件既不符殘廢程度與保險金給付表神經障害項目之項次，自不得向被告請求給付殘廢保險金，堪以認定。

四、從而，本件原告依侵權行為損害賠償及保險契約之法律關係，請求被告給付原告30萬元及自111年4月25日起至清償日止，按年息百分之10計付利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，核與判決結果無影響，毋庸再予一一論述，附此敘明。

六、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

臺灣新北地方法院板橋簡易庭