臺灣屏東地方法院105年度簡字第22號

臺灣屏東地方法院行政訴訟判決　　　　　 105年度簡字第22號

原告

潘和順

被告

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖

訴訟代理人

何冠儀

　　　　　　林惠茹

上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部民國105 年5月5 日勞動法訴字第1040027851號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、按「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加」，行政訴訟法第111 條第2 項定有明文。本件原告起訴求為：㈠先位聲明：⒈原處分及訴願決定關於否准給付原告新臺幣（下同）30萬8,352 元之部分撤銷。⒉被告應給付原告36萬6,168 元及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止之法定遲延利息行政處分。㈡備位聲明：

⒈原處分及訴願決定關於否准給付原告21萬1,992 元之部分撤銷。⒉被告應給付原告26萬9,808 元之行政處分及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止之法定遲延利息。嗣於本院審理中，變更上開訴之聲明為：㈠先位聲明：⒈原處分、爭議審定及訴願決定撤銷。⒉被告應作成給付原告36萬6,168元及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止之法定遲延利息之行政處分。㈡備位聲明：⒈原處分、爭議審定及訴願決定撤銷。⒉被告應作成給付原告26萬9,808 元及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止之法定遲延利息之行政處分（見本院卷第39頁）。核原告所為係變更訴之聲明，揆諸上揭規定，於法並無不合，應予准許。

二、事實概要：原告長期擔任預拌水泥車的司機，致腰椎間盤第3、4 節突出後壓迫神經，經診斷右下肢髖、膝、踝之肌力皆有所損，且遺有感覺異常等神經障礙，終身僅能從事輕便工作，無法從事原本工作，應係符合勞工保險失能給付標準附表第2-4 項第7 等級之病情。且據醫師開立之失能診斷書上載明，踝肌力0 分為完全無力狀態，顯見腳踝已喪失運動能力，被告應依勞工保險失能給付標準附表（下稱系爭附表）「神經」失能審核基準規定：「四、中樞神經病變產生的症狀，若僅存在於單一失能種類，則按其影響部位所定等級定之」。依上開標準，原告右踝肌力0 分、右膝肌力3 分，其失能程度，分別為第12-23 項第9 等級及第12-9項第11等級，應合併升等為第8 等級之失能給付。詎被告於民國10 4年7 月2 日以保職核字第00000000000000號處分，認定原告僅符合失能給付標準第13等級，核給90日（含職業病曾加給50 %）失能給付計新臺幣（下同）5 萬7,816 元在案。原告不服，向勞動部保險爭議委員會申請審議，亦經該會於104年10月16日以勞動法爭字第1040019765號審定書審定申請審議駁回後，又向勞動部提起訴願，亦經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：原告因腰部椎間盤第3 、4 節突出，壓迫神經系統，於104 年5 月11日至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）手術治療，並於同年月19日出院，並執長庚醫院主治醫師開立之勞工保險失能診斷書，向被告申請勞保失能給付，案經被告認定僅符合系爭附表第2-5 項第13等級之病情，於104 年7 月2 日作成保職核字第00000000000000號處分，核准原告符合上開失能給付標準，並給付原告5 萬7,816 元，原告認上開被告之認定有誤，被告應認定原告上開職業病之系爭附表第12-27 項第7 等級或12-23項第9 等級差額30萬8,352 元或21萬1,992 元等情。並聲明：㈠先位聲明：⒈原處分、爭議審定及訴願決定撤銷。⒉被告應作成給付原告36萬6,168 元及自起訴狀繕本送達翌日起（即105 年8 月16日）至給付之日止之法定遲延利息之行政處分。㈡備位聲明：⒈原處分、爭議審定及訴願決定撤銷。

⒉被告應作成給付原告26萬9,808 元及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止之法定遲延利息之行政處分。

四、被告則以：

㈠勞動部於104 年9 月15日勞動保3 字第1040140496號令修正發布前勞工保險失能給付標準第3 條系爭附表第2-5 項規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級。同給付標準附表「脊柱畸形或運動失能」失能審核基準規定：「一、脊柱為保持攤位之支柱，其有遺存運動失能、畸形失能或荷重失能者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應比照神經失能等級之審定原則作綜合性的審查。遺存前述失能者，若併神經失能時，亦應比照神經失能等級之審定原則審定其等級…」。

㈡被保險人之失能症狀及程度常涉及醫理專業領域，非勞保局或被告之一般承辦人所能逕予認定，故勞保局於審核給付案件時，除以被保險人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，法令明文規定勞保局或被告為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，本件長庚醫院104 年4 月14日出具之勞工保險失能診斷書內容：「診斷失能之傷病名稱：第3 、4 腰椎椎間盤突出。失能部位: 右下肢。」案經被告調閱訴願人就診療病歷影本及相關資料，送被告2 名特約專科醫師審查，審查意見載明：「依病歷記錄，病人僅為右側垂足、行動自如。符合失能給付標準附表第2-5 項第13等級」、「1.本案其從事貨車、水泥攪拌車司機超過8 年，依成大醫院診斷書，有較高之全身振動危害，所患為工作促發，確有可能相關。2.101 年5月12日開刀，術中發現黃韌帶肥厚，亦是HIVD（椎問盤突出）之成因之一。綜上，尚屬職業病」，有特約專科醫師審查意見表可證。據此，被告始據以核定原處分如前述。

㈢原告主張其右踝肌力0 分及右膝肌力3 分，分別符合勞工保險失能給付標準附表第12-23 項第9 等級及第12-9項第11等級，應合併升等為第8 級乙節。惟查，原告係因第3 、4 腰椎椎間盤突出致右下肢肌力失能，應依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核九及系爭附表「脊柱畸形或運動失能」失能審核，綜合審查原告所患之症狀選定合適之項目之等級。原告上開所稱，除逕自認定失能給付等級外，均係誤解法令，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

五、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有104 年7 月2 日保職核字第00000000000000號函、被告特約審查醫師意見書、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診斷證明書、勞工職業病職歷報告書、長庚醫院勞工保險失能診斷書、失能給付受理審核清單、勞工保險失能給付申請書及給付收據附卷可稽（見本院卷第7 頁、第41頁至第50頁），洵堪認定。而本件被告對於原告所患上開疾病為職業病乙節，並不爭執。是本件爭點厥為：原告所患上開疾病，是否符合系爭附表中其他等級認定？

六、本院之判斷：

㈠先位聲明部分：

⒈按勞工保險條例第19條第2 、3 項規定略以：「以現金發給之保險給付，其金額按被保險人平均月投保薪資及給付標準計算」、「其他現金給付之平均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前六個月之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以三十計算」；第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」，第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費…」；第54條規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費…」；第54條之1 規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之」；勞工保險條例施行細則第69條規定：「依本條例第53條及第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日」；勞工保險失能給付標準第1 條規定：「本標準依勞工保險條例第54條之1 第1 項規定訂定之」；第3 條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」；第5 條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：…。七、第7 等級為440 日。…九、第9 等級為280 日。…十三、第13等級為60日…」；第6 條第2 項第3 款規定：「符合本標準附表之第14等級至第1 等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1 等級時，按第1 等級核定之」；勞工保險失能給付標準附表即系爭附表第2-5 項（第13級）規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」；第2-4 項（第7 級）規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」；第12-23 項（第9 級）規定：「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者」；第12-27 （第7 級）規定：「一下肢遺存顯著運動失能者」；第12-33 （第9 級）規定：「一下肢遺存運動失能者」。

⒉上開勞工保險條例規定於97年7 月17日修正，98年1 月1 日施行。其中第53條第1 項修正為：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」、第55條修正為：「（第1 項）被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。（第2 項）前項被保險人符合失能年金給付條件，並請領失能年金給付者，保險人應按月發給失能年金給付金額之80% ，至原已局部失能程度依失能給付標準所計算之失能一次金給付金額之半數扣減完畢為止。（第3 項）前2 項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1 等級之給付標準。」第55條修正理由：「…原條文第8 款及第9 款移列至第1 項，並明定合計不得超過第1 等級之給付標準及酌作修正，可見修正後勞工保險條例第55條第1 項及第3 項之規範意旨乃考量強制職業保險中失能給付之目的，在於填補被保險人身體之遺存障害致減損勞動力情形，所給予之最低限度保障（非按完全補償之保障），而其發生多次障害時之勞動力減損程度，並非按算術平均方式累加計算，而係按其障害狀態、障害項目之內涵，依一定比例之方式計算，此即修正前勞工保險條例第55條第3 款至第7 款有關「合併升等」規定之所由。是以，失能給付之給與標準，即是以身體障害程度所引起之整體勞動力減損程度來做衡量，而非單純以身體部位器官分別評價。此外，被告亦應嚴守一般保險理論之「不再重複給與原則」或「禁止不當得利原則」。

⒊按有關原告所患究係自身疾病亦或因職傷所致，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，須經由專業醫師審查判斷，非得由原告自行判斷。然本件原告首次於104 年5 月11日至長庚醫院手術治療其第3 、4 腰椎間盤突出之病症，並住院至同年月19日出院，經長庚醫院專業醫師診斷並填具勞工保險失能診斷書，其內容載明：「失能部位：下肢。神經狀態：…右側下肢：肌力為0 。…行動能力：行動遲滯、須扶杖行走。失能評估：第3 級：中度失能，需要一些幫助，但能獨立行走不須協助。其他補充說明：右下肢感覺異常」等語（見本院卷第45頁至第46頁背面），足徵原告已因右下肢欠缺具行動能力而有行動遲滯並肢體失調之症狀，此為自然之理。而被告之特約審查醫師（A06 ），並未審視原告手術前、後之行動差異性，亦未親自聞見原告術後行動能力，僅憑被告調取原告在長庚醫院之病歷紀錄，逕自斷定原告「行動自如」（見本院卷第41頁），則該審查醫師是否有速斷之嫌，已非無疑。而被告委託另一特約審查醫師（033 ），僅依成大醫院出具之診斷證明書，判斷原告所罹患上開病症是否為職業病，未對原告上開病症審查屬何等級之失能給付，被告更非能稱上開給付判斷標準，業經該醫師審查核認等情，事所至明。

⒋被告辯稱：上開審查給付等級之醫師係配合被告之專業醫師，其判斷之依據，亦係依原告之病歷紀錄為同樣之客觀判斷云云。經查，原告於本院審理到庭時，行動遲緩，步履蹣跚，且開刀已年餘，右腳仍行走無力，此為本院親眼所見；又原告主張本件係因鄉公所秘書告知其認給付過低，原告方提起本件訴訟。則本院基於保護弱勢勞工之權益，認親自予原告施以診察及手術專業醫師之認定判斷，更接近於原告病症之事實，據以認定原告尚符系爭附表內第12-33 項「一下肢遺存運動失能」徵狀，符合第9級280日之標準。

⒌至原告主張其應依系爭附表第12-23 項（第9 級）規定：「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者」或第12-29 項（第11級）規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者」為認定標準，而應合併升等為第8 等云云。次查，原告雖經專業醫師認定為「垂足」，惟「垂足」係因第3 、4 腰椎間盤突出手術後神經影響所致，尚與關節失能迥不相同，非可同論。且原告並未提出關節有何病變之證據以實其說，是本院認原告罹患之第3 、4 腰椎間盤突出職業病，僅為神經系統之疾病，又原告之病症與系爭附表第2-4項第7 級規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」未盡相同，本院認第2-4 項第7 級所述徵狀，應較原告病症更為嚴重，且已半身或全身偏癱者而言。是原告上開主張，委無足採。

㈡備位聲明部分：

⒈承上，原告上開職業病，應符勞工保險失能給付標準系爭附表第12-27 項第7 級之標準，已如上述。

⒉則被告應再給付原告21萬1,992 元（計算式：｛642.4 元〈原告平均日投保薪資〉×280 日×150%｝－57816 ＝211992）（見本院卷第7 頁）。原處分僅認定5 萬7,816 元（2-5項第13級），自有違誤之處，應予撤銷。而由被告就原告於104 年4 月24日勞工保險失能給付申請案，再作成應給付原告26萬9,808 元之行政處分，及其中21萬1,992元自105 年8月16日起至給付日止，按週年利率百分之五計算之利息，方為正辦。

七、綜上所述，原告主張原處分、爭議審定及訴願決定均有違誤，應予撤銷，為有理由，應予准許。被告應再作成給付原告26萬9,808 元之行政處分，及其中21萬1,992 元自105 年8月16日起至給付日止，按週年利率百分之五計算利息，意即被告扣除業已給付原告部分5 萬7,816 元，應再給付原告21萬1,992 元及法定遲延利息。原告逾上開部分之請求，為無理由，應予駁回。並確定本件訴訟費用即第一審裁判費2,000 元，依兩造勝敗比例，其中70% 由被告負擔，餘由原告負擔。

八、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果不生影響，無庸一一再加論述，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：行政訴訟法第104 條、民事訴訟法第79條。