臺灣士林地方法院102年度保險字第11號

臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　 102年度保險字第11號

原告

陳俊雄

訴訟代理人

李文平律師

訴訟代理人

張照堂律師

訴訟代理人

曾豐偉律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

賴盛星律師

複代理人

劉淑琴律師

訴訟代理人

黃菁菁

　　　　　　蘇維國

上列當事人間給付保險金事件，本院於103 年4 月22日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：

一、按本件原告請求被告履行之契約保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(93)（以下稱系爭契約一）保單條款第25條、保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（HSR ）（以下稱系爭契約二）保單條款第29條、保誠人壽一年期定期住院醫療帳戶型健康保險附約（以下稱系爭契約三）保單條款第27條、保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(97)（以下稱系爭契約四）保單條款第25條、保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（AHSR）（以下稱系爭契約五）保單條款第30條、保誠人壽樂活終身醫療健康保險（以下稱系爭契約六）保單條款第27條均合意：「因本契約( 附約) 涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院......。」查原告即要保人住所所在地為臺北市○○區○○○路○段000 巷0 號2 樓，是本院就本件訴訟有管轄權，核先敘明。

貳、實體事項：

一、原告起訴主張：

㈠、原告與保誠人壽保險股份有限公司（以下稱保誠人壽）於民國95年6 月6 日簽訂保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(93)即系爭契約一並附加保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（HSR ）即系爭契約二，另於97年10月13日簽訂保單號碼00000000保誠人壽悠遊人身變額壽險並附加保誠人壽一年期定期住院醫療帳戶型健康保險附約即系爭契約三及保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(93) 即系爭契約四並附加保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（AHSR）即系爭契約五，又於98年3 月23日簽訂保單號碼00000000保誠人壽樂活終身醫療健康保險即系爭契約六。嗣後被告受讓保誠人壽部分營業，從而系爭契約中保險人之權利義務已轉由被告承受。原告因罹患重度憂鬱症，經醫師診斷評估後，安排自101 年10月4 日起至102 年7 月31日止入住行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）日間病房接受治療，經扣除例假日及請假後總計住院日數為204 日，依照前開系爭契約一、二、

四、五、六第11條及系爭契約三第13條、第16條之約定，被告應給付原告保險金為新臺幣（下同）159 萬3,300 元（計算方式、依據條款詳如附表所示）。聲明：1 被告應給付原告159 萬3,300 元整及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。2.訴訟費用由被告負擔。

3.請依職權宣告假執行。

二、被告辯稱：

㈠、原告係為日間留院，而非住院：系爭保險契約所謂之「住院」係指入住病房使用病床之病人為限，解釋契約，應從契約之主要目的及經濟價值，並參酌經驗法則論理法則作全盤考量，而非以字面為解釋。原告日間至醫院復健，晚上返家，此並非以診療、休養而居住於醫院，此為日間留院並非住院。

㈡、原告並未於醫院持續治療達6 小時：依據台北榮民總醫院103 年3 月3 日覆鈞院函可知，在該院日間留院之精神疾病患者，上午11時30分至下午1 時30分為中午用餐及休息時間，由病患自由活動，足見原告於台北榮總之日間留院期間，雖為上午9 時30分至下午3 時30分，惟因中午休息時間自由活動時間長達2 個小時，故原告每日於台北榮民總醫院日間病房接受「持續治療」之時間並未達6小時以上，原告自不得據此請求住院保險金。倘若本院認被告就原告之日間留院，亦應給付保險金者，自應依正義衡平之理念加以調整，本件原告所得請求之各項給付，自應按其持續治療之4 小時僅占全日住院之1/6 比例計算，始屬公允。

㈢、居家療養金：原告在台北榮民總醫院辦理日間留院，日間留院每週至多為5 天，其餘2 天充其量可認係原告在家療養期間，而原告於次週之星期一至星期五又再辦理日間留院者，因該日間留院期間已得請求住院日額保險金，自不能認係居家療養期間，故原告在日間留院期間自無權向被告請求系爭之居家療養看護保險金，如退步言，本件原告之請求為有理由時，原告所得請求之居家療養看護保險金，自應以例假日或請假日為限。而依原告「日間病房學員來院紀錄」，自101 年10月4 日起至102 年7 月31日止，其上蓋有假日及請假日數為97天，故原告所得請求之日數為97天，金額為72,750元。

㈣、原告於95年6 月至98年7 月間共向被告及其他保險公司投保健康保險日額型9,950 元，原告於100 年3 月3 日至行政院衛生署花蓮醫院診斷有精神官能憂鬱症，坦言已失眠多年，向被告請求住院保險金257 萬元，由於醫師對於是否罹患精神疾病，係以訪談方式為之，病患為取得高額保險金可能會誇大病情，使醫師陷於錯誤，以不正當行為促使條件發生，被告自無給付保險金之義務。

㈤、聲明：原告之訴駁回；如受不利益判決願供擔保請准免為假執行之宣告。

三、不爭執事項：

㈠、原告與保誠人壽公司於95年6 月6 日簽訂保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(93)即系爭契約一並附加保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（HSR ）即系爭契約二，另於97年10月13日簽訂保單號碼00000000保誠人壽悠遊人身變額壽險並附加保誠人壽一年期定期住院醫療帳戶型健康保險附約即系爭契約三及保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(97)即系爭契約四並附加保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（AHSR）即系爭契約五，又於98年3 月23日簽訂保單號碼00000000保誠人壽樂活終身醫療健康保險即系爭契約六。

㈡、自101 年10月4 日起至102 年7 月31日止入住台北榮民總醫院日間病房接受治療，經扣除例假日及請假後總計住院日數為204 日。

㈢、系爭契約一至六係以「住院」或「於醫院持續治療達6 小時以上」者，被告按其住院日期乘以住院保險金日額給付住院保險金。

㈣、原告提出原證1至原證11之形式上真正不爭執。

四、本院得心證之理由：

㈠、系爭契約相關條款分別如下：

1.系爭契約一保單條款第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」（本院卷第14頁）

2.系爭契約二保單條款第11條約定：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以社會保險保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件一所列『每日病房費用保險金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」（本院卷第17頁背面）

3.系爭契約三保單條款第13條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』。」爭契約三保單條款第16條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療，其出院後在家療養期間，本公司按其投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日）依附表二所列金額，給付『居家療養看護保險金』。」（本院卷第23頁）

4.系爭契約四保單條款第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」（本院卷第29頁）。

5.系爭契約五保單條款第11條約定：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列『每日病房費用保險金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」（本院卷第33頁）

6.系爭契約六保單條款第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」（本院卷第38頁背面）。本件爭點為原告於台北榮總醫院進行是否該當於保險契約條款所謂之「住院」或「於醫院持續治療達6 小時以上」而得請求住院保險金、出院療養金？論述如下：

㈡、被告抗辯依原告住院之保險金每日約7,200 元及居家療養金750 元，加上原告另投遠雄人壽保險公司住院保險金為為每日2,000 元，原告住院得向保險公司請領之保險金每日約9,950 元，且住院日數超過30日，每日高達1 萬700 元，住院若超過90日，每日為1 萬1,450 元，此見被告提出之通報資料附卷（本院卷第88頁）。在此情形下，容易誘使被保險人以不當住院之方式獲得利益，尤其以原告主張之日間留院6 小時，竟能獲此鉅額保險金。又原告先前以於花蓮醫院治療精神疾病，已領得257 萬元保險金給付，原告復於起訴時自認先前以日間住院請求被告給付住院保險金，被告業已給付等語（見本院卷第9 頁背面）。再者，原告於行政院衛生署花蓮醫院時表示無業數個月，至台北榮總醫院時亦表示無業，其壓力來源為經濟問題及女友，此均有病歷可按（本院卷第85頁、第89頁）。又精神疾病亦不若其他疾病有科學儀器輔助，醫師主要依訪談內容判斷之，除原告主訴及醫師就原告之意識、外觀、態度、注意力、行為、言語、思考邏輯等觀察外，僅有身高、體重、脈搏等基礎檢查，此見台北榮總醫院病歷甚明（本院卷第89頁至第90頁），並無其他科學儀器檢驗，在日間留院未佔用醫院病床情形下，如病患誇大病情或醫師為醫院績效等原因，均可能對於日間留院採取寬鬆標準。故是否有以住院領取保險金之道德風險，不無疑義。查，原告所主張101 年10月4 日起至102 年1 月31日、102 年2 月1 日至5 月31日、102 年6 月3 日至7 月31日間（扣除請假、例假日），均為日間病房接受復健活動治療，而無全日住院治療之情形。

㈢、次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，雖為保險法第54條第2 項所明訂及系爭保險契約第1條所約定，惟解釋契約須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例參照）。經查：

1.系爭契約對「住院」定義：被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。而依社會一般通常觀念，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。依97年7 月4 日修正施行之現行精神衛生法第35條第4 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。

六、居家治療。七、其他照護方式。」，其中之「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言。此有行政院衛生署102 年3 月19日衛署醫字第0000000000號函回覆臺灣高等法院花蓮分院（本院卷第83頁）。又日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療，不納入醫院之住院人數及住院人次計算，亦有行政院衛生署中央健康保險局102 年3 月29日健保東字第0000000000號覆臺灣高等法院花蓮分院函參照（本院卷第84頁）。足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，其全日住院或日間留院，即有差異，且中央健康保險局並未將日間留院納入醫院之住院人數與人次計算。職是，精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等）。實際並無入住病房使用病床，應屬「日間留院」（或「日間住院」），並非「住院」甚明。

2.又按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1 條第1 項定有明文。依此規定，要保人給付之保險費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者具有對價平衡關係。被告抗辯保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險業參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業本身並非醫療機構，無法自行統計事故發生率，衛生署乃醫療業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均統計於年報中，保險業據此資料以訂定保險費率，該署統計年報係將「日間留院」歸類於「門診」中，「住院及出院」部分不含「日間留院」，則保險業於訂定「住院」之保險費率時，並未將「日間留院」之風險包括在內而收取保費，基於保險「對價平衡」之原則，「日間留院」自不發生保險金請求權等情。經查，由於保險公司本身非醫療院所，自無相關統計資料或數據，亦非政府機關，故統計各種醫療事故發生率依據主管機關之數據，合乎常情，健保局年報統計資料並未將「日間留院」將之納入「住院」範疇，是被告抗辯未將「日間留院」納入住院保險金精算之範圍，尚稱合理，此與商業保險或社會保險之性質無關，其經算過程之未列入「日間留院」（或「日間住院」），故以對價衡平原則，非屬系爭保險契約之保險範圍，拒絕給付「日間留院」（或「日間住院」）之住院保險金，亦非無據。

3.至於原告提出其他法院判決認為日間留院亦屬住院之情形，對於本院並無拘束力，附此敘明。再依據台北榮總醫院精神日間留院約定書，開宗明義為日間留院功能為「復健治療」，且原告診斷證明書上亦載明進行「復健治療」，日間留院（即日間住院）不論是從契約條款而言，未入住醫院未佔用病床，或者從實際上是在醫院進行復健，均無從認定為住院，甚為明確，並無疑義，故無從依保險法第54條規定即得認定日間留院與住院該當。

4.保險制度乃是將個人於生活中因遭遇各種人身危險、財產危險、及對他人之責任所產生之損失分攤至共同團體，是將可能發生之損失分散於其他團體內之人。如將病人接受全日24小時之全日住院，與接受僅約4 小時之日間留院，均解釋為係屬系爭保險契約條款之「住院」，均應給付相同之住院保險金者，對辦理全日24小時住院之病人與僅占全日24小時約1/6 時間日間留院之病人，其所能請求之保險金給付均為相同，顯有失衡外，對於分攤損失之共同團體內之人亦屬不公。至於精神衛生法雖於97年間方將日間住院修正為日間留院，但行政院衛生署102 年3 月19日衛署醫字第0000000000號函表示「日間留院」同「日間住院」，是縱使先前精神衛生法上文字為「日間住院」，但其實質意涵與「日間留院」一致，不應拘泥於文字為日間住院，而忽略其實質意涵而以詞害意。

5.末者，依據系爭契約二第11條標題為「每日病房費用保險金的給付」（第17頁背面）、契約三第16條「出院後居家療養期間」、系爭契約五第11條「每日病房費用保險金」（本院卷第33頁），顧名思義，住院保險金與病房使用相關，保險公司設計該項理賠項目即是因使用病床需支付病房費用，尤其目前健保病房為三人或四人房，如使用單人病房或雙人病房，均需給付差額，故藉由投保商業保險於事故發生時填補損害。本件日間留院根本未佔用病床，確非系爭條款所謂之住院。

㈣、系爭契約除「住院」外，另將「於醫院門診持續治療6 小時以上」併列為住院保險金給付之標準。然查，依據台北榮民總醫院回函：原告於101 年10月4 日至102 年1 月31日、102 年2 月1 日至5 月31日、102 年6 月3 日至7 月31日上午9 時30分至下午3 時30分於日間病房治療，期間中午11時30分至下午1 時30分為中午用餐及自由活動時間，此有台北榮總醫院103 年3 月3 日北總精字第0000000000號函附卷可參（本院卷第122 頁）。又觀諸診斷證明書載明原告係接受復健活動治療，其性質是上、下課，進行職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練，故其中2 小時為醫院所規定之固定休息時間，為自由活動及休息時間，並非治療，甚為明確。是原告並未於醫院門診治療持續6 小時，實際上僅有4 小時，不該當於系爭保險條款所謂「於醫院門診持續治療6 小時以上」。又原告以住院或持續治療時仍有用餐需求，全日24小時住院期間亦有可能有自由活動，故不應扣除用餐、自由活動時間云云。然查，病患當然有日常用餐需求，如符合系爭契約條款所謂「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」條款者，無須審視是符合持續治療6 小時之要件，被告應給付保險金無訛，但日間留院並非住院，已如前述。系爭保險條款定義為於醫院持續治療達6 小時以上，而台北榮總醫院規定日間病房中午11時30分至下午1 時30分為中午用餐及自由活動時間，此為固定時間且為明確規範，適用於所有日間病房病患，此與於醫院持續治療中因生理需求必須用餐顯有不同，不應計入持續治療時間，應屬無疑，是原告日間留院亦不該當「於門診持續治療6 小時以上」不能請求保險金。

五、綜上所述，原告本於系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被告給付159 萬3,300 及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告受敗訴判決，其促請本院依職權宣告假執行，自屬無據，併予敘明。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與證據調查，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。