臺灣士林地方法院102年度保險字第9號

臺灣士林地方法院民事中間判決　　　　　102年度保險字第9號

壹、當事人原告林彩蓮及被告國寶人壽保險股份有限公司

貳、判決結果被告關於原告住院不符合系爭保險理賠要件之抗辯不成立。

參、事實及理由要領

一、原告之配偶丁義堂曾於96年6 月11日間以原告為被保險人向被告投保終身壽險並附加日額型住院醫療保險附約。依照該附約第10條規定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。」原告於101 年4 月間至102 年4 月間，經中國醫藥大學附設醫院臺北分院診斷後住院治療，被告質疑其住院必要性，因而抗辯：上開附約應解釋為：具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷有住院必要者，始屬之。但本件原告情形，已逾復建治療之黃金期，且原告在上開住院期間，有辦理出院，再行住院之情形，足認其無住院治療之必要。

二、本院對於被告上開獨立之攻擊防禦方法，經命兩造當庭言詞辯論後，認被告之抗辯不成立，其理由如下：

⒈依系爭附約第10條：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本經自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。」，其理賠要件僅要求經醫師或醫院診斷確定必須住院治療，並無被告所抗辯必須要相同專業醫師於相同情形通常會診斷有住院必要。

⒉被告抗辯理由中又指出：如不經相同專業醫師於相同情形通常會診斷有住院必要，始行理賠，將違反保險核心理論，造成醫療資源浪費等情由，此應由被告於販售保險產品時，於契約中即加以訂明，以避免此項逆選擇之發生，不應於保險事故發生後，於解釋理賠條件時，增加文義以外之限制。

⒊治療內容有無必要，應由專業醫師加以判斷，本件既經原告住院治療，且住院醫院亦為中國醫藥大學附設醫院，具有相當公信力，被告僅憑自己之意見加以指摘，並不可取。

肆、判決依據依民事訴訟法第383 條為中間判決，並依同法第348 條之1第1 項，記載其理由要領。又因本判決不得獨立上訴，及作為執行名義，目的僅在於促進訴訟之明朗化及爭點集中化，其記載格式應不受民事訴訟法第226條拘束，併此敘明。

伍、附註說明如不服本中間判決應俟終局判決後，於不服終局判決而提起上訴時，一併敘明不服本中間判決之理由。

以上正本證明係照原本作成。