臺灣士林地方法院97年度醫字第7號

臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　　 97年度醫字第7號

原告

張啟靖

兼上列一人

法定代理人

張育勝

法定代理人

前列二人共同

訴訟代理人

李聖隆律師

被告

蔡明成

被告

財團法人新光吳火獅紀念醫院

法定代理人

侯勝茂

法定代理人

前列二人共同

訴訟代理人

張家琦律師

訴訟代理人

林鳳秋律師

複代理人

黃信偉

　　　　　　劉雅雲律師

　　　　　　齊健翔

上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於中華民國101年4 月27日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件原告起訴時被告法定代理人為洪啟仁，嗣於訴訟進行中，變更法定代理人為侯勝茂，被告聲請由侯勝茂承受本件訴訟，自應准許。

二、原告起訴主張：原告張育勝、張啟靖分別為訴外人即死者王宥螢之配偶及兒子。王宥螢因年關將近，家中進行大掃除，於民國（下同）97年1月30日下午1時許，將其所清出之垃圾分批拿下樓，當其欲再上樓拿垃圾丟棄時，因樓梯門口與馬路間斜坡連續多日下雨造成濕滑，且王宥螢足穿塑膠拖鞋不慎踩滑仰倒後腦勺撞到地面中華電信鐵蓋（下稱系爭意外事件），經送天主教會耕莘醫院永和分院（下稱耕莘永和分院）救治，嗣再轉送被告財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院），由被告蔡明成醫師負責診治。被告蔡明成未即時處理王宥螢之頭部外傷，於入院第9 天才開始治療並換藥，未針對頭部外傷可能造成顱內出血變化與動脈瘤一起注意同時治療，且對於病人王宥螢病情係滑倒有頭部外傷造成蜘蛛網膜下腔出血之「病名」一直未能「弄清楚」，就王宥螢病情是否與跌倒絕對無關、病情輕重如何、有無治癒可能、為何未針對頭部外傷予以治療等涉及「病情」說明事項並未告知病人或其家屬，其對於病人家屬質疑從病人頭頂開顱的治療處置方法的難易度、治療效果及對病人侵襲範圍及危險程度（包括開刀傷口腦漿溢出造成腦幹衰竭）、新光醫院設備、能力、有無能力防免或處理開刀傷口腦漿溢出之應變及善後照顧、有無其他可代替之醫療方法等事項，亦未向病人或其家屬有所說明告知。病人家屬在醫療資訊欠缺情況下甚感不安，但基於親人生命安危於驚慌匆忙中貿然「同意」開刀，其「同意」因非知情同意，其「同意」即有瑕疵而罹於無「同意」之效力，被告蔡明成根據無效的「同意」而為手術自屬侵害王宥螢的身體完整性。其次，被告蔡明成決定從王宥螢額頂上方頭顱部位開刀，造成腦壓升高，手術無法進行而中止，並未夾除所謂動脈瘤，嗣將王宥螢轉送內科加護病房治療後，王宥螢因開腦傷口溢出腦漿造成腦幹衰竭而於97年2 月24日死亡。足認被告蔡明成未履行「病情」部分之充分說明義務誤導病人及其家屬貿然啟動「醫療自主權」而「同意」手術，被告醫師依無效之「同意」實施手術致侵害病人身體之完整性，復因開顱手術後傷口溢出腦漿致腦幹衰竭因而造成病人之死亡結果。再者，王宥螢係因「頭部外傷」造成「出血性中風併動脈瘤破裂」，最後「腦幹衰竭」死亡，其所製作之病歷及死亡證明書上記載王宥螢有「出血性中風併動脈瘤破裂」乃不實之記載。王宥螢既因蔡明成之醫療過失而死亡，新光醫院為蔡明成之僱用人，依據民法第184 條第1 項、第184 條第2 項、第188 條第1 項、第2 項、第192 條第1 項及第194 條規定，應對原告負連帶侵權行為損害賠償責任。又新光醫院與王宥螢間訂有醫療契約，新光醫院亦應依民法第224 條、第227 條及第227 條之1 準用民法第192 條第1 項、第194 條規定負擔債務不履行之損害賠償責任。而原告張育勝為此支出殯葬費40萬9,600 元，原告張育勝及張啟靖並因此受有相當精神上痛苦，各得請求精神慰撫金100 萬元。又王宥螢生前在安泰人壽保險股份有限公司及南山人壽保險股份有限公司分別投保意外身故保險，因被告蔡明成在病歷上製作「出血性中風併動脈瘤破裂」之不實記載，致使王宥螢投保之意外身故保險金遭到保險公司拒付，繼承人即原告之利益受到侵害而各受有50萬元之保險金損失等語。並聲明如下：㈠先位聲明：⒈被告應連帶給付原告張育勝140 萬9,600 元、原告張啟靖100 萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之利息。⒉被告應連帶給付原告張育勝及張啟靖各50萬元保險金給付損失，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之利息。⒊願供擔保，請准予宣告假執行。㈡備位聲明：⒈被告新光醫院應給付原告張育勝140 萬9,600 元、原告張啟靖100 萬元，並均自起訴狀繕本送達被告新光醫院之翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之遲延利息。⒉被告新光醫院應給付原告張育勝及張啟靖各50萬元保險金給付損失，及均自起訴狀繕本送達被告新光醫院之翌日起至清償日止，依週年利率5 ％計算之利息。⒊願提供擔保，請准宣告假執行。

三、被告則以：系爭意外事件肇因於王宥螢酒醉所致，到院之初，送至被告醫院時，病患家屬即告知醫護人員病患有喝藥酒之習慣，並罹有高血壓但未服用藥物加以控制，被告醫院醫師即施作相關之檢查及會診，診斷有動脈瘤破裂之情，依鑑定意見及影像檢查結果均顯示病患係動脈瘤破裂所引起之腦出血，被告已就腦出血（SAH ）之情形為正確治療處置並針對病患病情、診療計畫、手術之原因、步驟、範圍、風險、成功率、併發症，其他替代治療方式、不施行手術之風險等盡告知說明義務，經病患及原告張育勝知悉同意後，始於住院診療計畫說明書、手術同意書上簽名，誠無原告所謂未告知或未弄清楚之情形。本件被告醫院醫師之診療過程均符合醫療常規，且均善盡告知說明義務，並無過失之處，符合醫療契約之債之本旨，且王宥螢之死亡原因亦非原告所主張之頭部外傷，本件並無舉證責任轉換之適用，原告未能證明其所主張之頭部外傷與病患死亡之結果間有何因果關係，其請求被告賠償，顯乏依據而不足採。原告所以提起本件訴訟，乃因其本身申請保險理賠未果而懷恨在心所致，其所謂「出血性中風併動脈瘤破裂係不實記載」等語，乃臨訟編纂，並不足採。再者，被告否認原告所提殯葬費用單據之真正，且民法第192 條第1 項規定之殯葬費用，係指入殮及埋葬費而言，是原告所提出殯葬費用單據中所列誦經、供品、往生被、接體、屍袋、火葬、封口、洗、化、穿、冷藏等費用，均非殯葬必要費用，自不得請求。而原告本身與保險公司之理賠爭議實與本件無關，原告請求保險金損失亦屬無據云云資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及其假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執之事實（本院卷一第157、158頁）：

㈠原告張育勝、張啟靖分別為訴外人即死者王宥螢之配偶及兒子。

㈡王宥螢因於97年1 月30日下午1 時許因倒臥在地，於同日下午1 時50分許送至耕莘永和分院醫治同日經作腦部電腦斷層檢查。王宥螢於同日下午4 時35分轉至被告醫院醫治，「耕莘永和分院轉診單」登載有「SAH 」「Alcoholic intoxication」、「Head injury 」，且「耕莘永和分院之腦部電腦斷層檢查單」記載「SAH ，most likely an eurysm related 」，俟王宥螢轉診到被告醫院時，又作一次電腦斷層檢查。

㈢被告醫院「97年1 月30日放射診斷科檢查會診報告單」上記載「An outpouch sized about 0.4 ㎝in maximum diameterari sing from AcomA, suggest AcomA aneurysm」、97年1 月30日會診單記載「Spontaneous SAH R/O rupture of intracrania l aneurysm 」、97年1 月30日病歷記載：「Tentative Dagnosis：Spontaneous SAH and ICH with rupture of ant. com. a neurysm …」。本件病患住院診療計畫說明書及手術同意書上，病患王宥螢及原告張育勝之簽名部分為真正。

㈣被告蔡明成是被告新光醫院之受僱人。其於97年1 月31日為王宥螢從額頂進行開顱手術。

㈤王宥螢於97年2 月24日下午8 時3 分因「腦幹衰竭」死亡。

㈥原告曾以載有「動脈瘤破裂」病名之死亡證明書申請保險理賠未果。

㈦病患王宥螢與被告新光醫院間有醫療契約存在。

五、得心證之理由：原告主張王宥螢因頭部外傷造成顱內出血轉診至新光醫院，然被告蔡明成未即時治療王宥螢之頭部外傷，且未盡告知說明義務，致病人家屬在醫療資訊欠缺情形下為無效之同意，被告蔡明成根據無效的「同意」而自額頂進行開顱手術，造成腦壓升高，手術無法進行而中止，並未夾除所謂動脈瘤，而王宥螢則因開腦傷口溢出腦漿造成腦幹衰竭死亡。且被告蔡明成在所製作之病歷及死亡證明書上為王宥螢有「出血性中風併動脈瘤破裂」之不實之記載等情，為被告所否認，而以前開情詞置辯。經本院依民事訴訟法第270 條之1 規定協議並簡化兩造爭點如下：

㈠本件原告就侵權行為損害賠償請求權部分，得否適用民事訴訟法第277 條但書之規定，轉換舉證責任於被告？就債務不履行部分，原告得否主張應由被告負不可歸責及因果關係之舉證責任？

㈡本件病患王宥螢腦部有無「動脈血管瘤」？

㈢病患王宥螢送至被告醫院時，病患家屬是否有告知醫護人員病患有喝藥酒之習慣，並罹有高血壓但未服用藥物加以控制？

㈣本件病患王宥螢於97年1 月30日下午1 時50分是否係因意外跌倒頭部外傷，送至耕莘永和分院求治？

㈤耕莘醫院永和分院於97年1 月30日下午所作之電腦斷層檢查報告是否即於當日下午提出給囑託檢查之醫師？

㈥新光醫院於97年1 月30日下午所作之放射顯影檢查報告是否於97年4 月2 日才提出給囑託檢查之醫師？該囑託檢查之醫師於何時知悉該報告之結果？

㈦本件病患王宥螢之腦出血（「蜘蛛網膜下腔出血」暨「腦前葉部之顱內出血」），是否係因意外跌倒頭部外傷引發顱內腦壓昇高所導致之腦部病變？或係因「動脈瘤破裂」所引起之自發性破裂？

㈧被告蔡明成對於病患王宥螢之診斷及治療方法是否合於醫療常規？

㈨本件病患王宥螢之死亡結果與系爭開顱手術間有無因果關係？

㈩被告是否善盡其告知說明義務？與病患王宥螢之死亡結果有無因果關係？被告是否善盡病歷詳實記載義務？與病患王宥螢之死亡結果有無因果關係？原告請求被告賠償⑴精神慰撫金原告每人各100 萬元、⑵殯葬費用409,600 元、⑶無法請領死亡保險金之損害原告每人各50萬元，是否有據？原告非醫療契約當事人，得否依據民法第544 條、第227 條、第227 條之1 準用第192 條第1 項、第194 條規定，請求被告新光醫院負擔債務不履行之損害賠償責任？（本院卷一第158-159 頁，爰依論述之先後調整爭點之順序）茲論述如下：

㈠病患王宥螢送至被告醫院時，病患家屬是否有告知醫護人員病患有喝藥酒之習慣，並罹有高血壓但未服用藥物加以控制？原告雖主張病患王宥螢送至被告醫院時，其並未告知醫護人員病患有喝藥酒之習慣，並罹有高血壓且未服用藥物加以控制等情，然查，王宥螢於新光醫院之急診病歷記載「常喝藥酒」，護理記錄單則記載「有高血壓病史，無使用藥物控制」（本院卷一第168 、198 頁），且入院病人護理評估表、日常生活評估表上亦明載「曾患疾病：心血管系統高血壓：多年」、「喝酒：每天喝，每日瓶數：半瓶」（本院卷一第191 、192 頁），而記載前開文件之護士陳儷文曾於臺灣士林地方法院檢察署98年度他字第1073號案件（下稱系爭偵查案件）到庭陳稱：「我們在問病人病史時，都會問病患家屬，我問到什麼就會寫下去，當時王宥螢來時插管意識不清，我記得我有問王宥螢先生，應該是他告訴我王宥螢有心血管、高血壓疾病，我才會這樣記載，至於1 月27日的日期可能是電腦錯誤，這日期不是我打的。」、「（問：為何寫王宥螢每日喝半瓶酒？）是我寫的，我根據我問到的寫下來。當時有看到王宥螢手腳淤青，當時我懷疑家暴，有問醫生，後來先生說是會撞到跌倒，所以我才寫常跌倒。當時我們有問家族病史，是要畫家族樹，但王宥螢的家族我只畫到王宥螢跟她先生跟兒子，我沒有印象張育勝跟我提到王宥螢媽媽的事情。」等語（見系爭偵查案件98年6 月25日偵查筆錄），而衡諸常情，入院病人護理評估表、日常生活評估表之記載僅供醫院醫師及護理人員於住院診療期間為日常生活照顧作為了解病人狀況所需，並提醒及注意為妥善照護，陳儷文並無為虛偽記載之必要。且病患王宥螢送至耕莘永和分院急診時，其抽血檢查酒精濃度為118.8 毫克/ 百毫升，高於正常值一倍以上（正常0 ～50毫克/ 百毫升），有耕莘永和醫院生化檢驗報告1 件在卷可稽（本院卷一第107 頁背面），是原告空言指稱前開病歷為虛偽記載，自難憑採。

㈡本件病患王宥螢於97年1 月30日下午1 時50分是否係因意外跌倒頭部外傷，送至耕莘永和分院求治？據證人洪葉、欒尚江於系爭偵查案件中證稱：「（問）你們97年1 月30日有見到王宥螢）」、「有。他先拿一大袋垃圾下來，又跑上去拿第二袋，當時下著毛毛雨，他在門口向後跌倒，他後頭撞到地上，就站不起來，我就趕快找他家人下來，他家人就趕快送醫。」、「有，他當天拿垃圾下來，滑倒在地，然後不省人事，我聽到碰一聲，整個人都摔到地上，我沒有看到他何處受傷，我們趕快叫他家人下來，路人幫忙叫救護車。」等語（見系爭偵查案件98年11月22日偵查筆錄），且耕莘永和分院轉診單診斷欄及新光醫院入院診斷書均有記載「Head ingury 」（頭部外傷），可認王宥螢於97年1 月30日下午1 時50分確有跌倒造成頭部外傷，並送至耕莘永和分院求治。

㈢耕莘醫院永和分院於97年1 月30日下午所作之電腦斷層檢查報告是否即於當日下午提出給囑託檢查之醫師？由王宥螢於耕莘永和分院病歷之急診護理記錄及放射診斷科報告觀之，王宥螢於97年1 月30日下午送至耕莘永和分院急診，當日下午2 時10分醫師預排腦部電腦斷層檢查，當日下午2 時13分醫師向家屬解釋病情並協助簽署腦部電腦斷層檢查同意書，同日下午2 時25分送病患王宥螢進行腦部電腦斷層檢查，於同日下午2 時34分完成，同日下午2 時40分醫師因為SAH 向家屬解釋病情，協助聯絡神經內科王醫師，同日下午2 時45分神經內科王醫師回電表示建議轉院治療，故醫師向家屬解釋病情（本院卷一第100頁、107頁背面），可見耕莘醫院永和分院於97年1 月30日下午所作之電腦斷層檢查報告應係於當日下午即提出予囑託檢查之醫師。

㈣新光醫院於97年1 月30日下午所作之放射顯影檢查報告是否於97年4 月2 日才提出給囑託檢查之醫師？該囑託檢查之醫師於何時知悉該報告之結果？

⒈經查，病患王宥螢於97年1 月30日13:00 左右倒垃圾時因跌倒並出現暫時性意識障礙，於13：50被送至耕莘永和分院急診就診，經電腦斷層檢查發現腦部有蜘蛛網膜下腔出血；抽血檢查酒精濃度118.8 毫克/ 百毫升，偏高（正常0 ～50毫克/ 百毫升），診斷為：1.蜘蛛網膜下腔出血；2.頭部外傷；3.酒精中毒，因需進一步診斷及進一步治療，在接受氣管內插管後，轉送新光醫院。病人於當日（1 月30日）17：01轉達新光醫院急診室，當時病人血壓164/100mmH g，脈搏84次/ 分，急診林依玲醫師進行身體檢查，發現病人意識昏迷指數E1VTM4，右側瞳孔2.5 毫米，左側瞳孔4.5 毫米，光照反應不明顯，初步診斷為蜘蛛網膜下腔出血後，即會診神經外科醫師蔡明成，因懷疑腦動脈瘤破裂，蔡醫師建議頭部之電腦斷層血管攝影檢查（CT Angiography）及入住加護病房治療，遂由急診吳亮廷醫師醫囑安排電腦斷層血管攝影檢查。17：41（依影像光碟記錄）進行檢查，結果發現蜘蛛網膜下腔出血，左、右額葉腦出血，腦室內出血及腦動脈瘤（位於前交通枝動脈）。18：00病人進入外科加護病房接受治療（當班護士陳儷文），住院醫師邱毅平醫囑給予75毫升Mannitol（降腦壓製劑），每隔6 小時靜脈注射一次及其他相關治療。1 月31日蔡明成醫師醫囑安排腦部數位減影血管攝影檢查（Digital Subtraction angiography ），以確認血管瘤之相對位置。15：00病人血壓下降至82/43 毫米汞柱，蔡醫師醫囑給予靜脈注射Dopamine（升壓劑）0 ～40毫升/ 小時，維持收縮壓大於或等於100 毫米汞柱。16：00病入昏迷指數下降E1VTM1。16：14（依影像光碟記錄）病人接受腦部數位減影血管攝影檢查，因血管顯影劑無法完全顯示右側內頸動脈及基底動脈（可能原因為腦壓過高），故無法顯示動脈瘤所在【依病歷記載，此份報告於2 月1 日10：44由放射線診斷科張家千醫師繕打檢查結果（Failed of intracranial angiography due to severe IICP and brain edema.The intracranial vessels can't opacified from rightlCA and bil. Vas. ）】。17：00蔡明成醫師醫囑給予靜脈注射Levophed（升壓劑）稀釋液10毫升/ 小時，維持收縮壓大於或等於100 毫米汞柱及靜脈注射300 毫升mannitol（降腦壓製劑）。因血管顯影檢查無法診斷，神經外科住院醫師林范旭峰醫囑腦部電腦斷層（CT）檢查，18：48（依影像光碟紀錄）病人再接受腦部電腦斷層檢查，有王宥螢於新光醫院之病歷及行政院衛生署100 年2 月23日衛署醫字第1000200546號函覆之0000000 號醫事審議委員會鑑定書1 件在卷可稽（本院卷二第70-71 頁，下稱系爭鑑定書）。是病患王宥螢曾先後於97年1 月30日下午5 時41分、97年1 月31日下午6 時48分許，分別施作被告蔡明成醫師建議，由急診吳亮廷醫師醫囑之CT電腦斷層血管攝影檢查及被告林范旭峰醫囑之腦部電腦斷層檢查，而王宥螢因腦壓過高無法施打顯影劑，而未施作之檢查，則係腦部數位減影血管攝影檢查（Digital Subtraction angiography ），並非上述CT電腦斷層檢查。

⒉次查，張家千醫師於97年4 月2 日製作之影像報告，係依據97年1 月30日由吳亮廷醫師醫囑施作之電腦斷層血管攝影檢查，並於製作完成後黏貼於急診檢查報告單黏貼紙頁上，有新光醫院王宥螢病歷資料附卷可稽。其事後補作原因，業據張家千於系爭偵查案件中供稱：「97年1 月30日確實有做電腦斷層血管攝影檢查，發現被害人王宥螢有動脈瘤，檢查出來後，與被告蔡明成討論，但可能漏印報告，是事後醫院通知要補印，才去印出來」等語（系爭偵查案件98年6 月25日偵查筆錄），經核對王宥螢新光醫院病歷資料內「X 光、影像類檢查報告黏貼紙頁」上「放射診斷科檢查會診報告單」之影像報告5 份，其中蔡裕豐製作之電腦斷層血管攝影檢查影像報告，檢查日期記載為「97年1 月31日」，缺漏97年1 月30日之電腦斷層血管攝影檢查報告，故醫院為使病歷資料完整，發現缺漏97年1 月30日之檢查報告，隨即通知張家千補行製作後黏貼於上，尚稱合理。況系爭鑑定書亦認「2月1 日放射線診斷科醫師張家千以電腦繕打腦部數位減影血管攝影檢查結果，其報告由電腦列印貼附於病歷內。報告檢查單為1 月31日蔡明成醫師醫囑安排之腦部數位減影血管攝影檢查，與影像光碟中1 月31日施行之數位減影血管攝影檢查資料相符」、「2 月4 日放射診斷科蔡裕豐醫師以電腦繕打電腦斷層血管攝影檢查結果，報告由電腦列印附於病歷內。報告檢查單為1 月31日神經外科醫師林范旭峰醫囑安排腦部電腦斷層檢查，惟報告內容相符於影像資料內1 月30 日急診吳亮廷醫師醫囑安排之電腦斷層血管攝影檢查。故蔡醫師之報告為1 月30日（急診）電腦斷層血管攝影檢查結果，誤植為1 月31日腦部電腦斷層檢查結果」、「4 月2 日張家千醫師補打報告以電腦繕打電腦斷層血管攝影檢查結果，其報告由電腦列印貼附於病歷內，報告檢查單為1 月30日吳亮廷醫師醫囑安排腦部電腦斷層血管攝影檢查，與影像光碟中1 月30日電腦斷層檢查資料相符」、「故有關1 月30日電腦斷層血管攝影檢查報告，蔡裕豐醫師與張醫師重覆繕打，兩報告內容均與影像光碟中1 月30日電腦斷層血管攝影檢查資料皆相符，而1 月31日神經外科醫師林范旭峰醫囑安排之電腦斷層檢查，未發現與影像光碟中資料相符之書面報告」，可認不論張家千、蔡裕豐醫師所製作之檢查報告，均係依據97年1 月30日之腦部電腦斷層血管攝影檢查之影像所製作，且與該影像內容相符。至1 月30日電腦斷層血管攝影檢查報告雖係事後補作，然據被告蔡明成於系爭偵查案件中陳稱：「我們從電腦螢幕上看到血管攝影片，不一定要把報告印出來，所以我知道檢驗結果」等語（見系爭偵查案件98年6 月25日偵查筆錄），及證人吳亮廷於系爭偵查案件中證稱：「（問：急診所做的攝影或斷層報告，多久結果會出來？）影像結果做完5 、10分鐘，就會上傳全院影像系統，所有的醫生都可以看，紙本報告我就不確定，我沒有特別注意多久，因為電腦斷層已經出來，醫生不會特別等。」等語綦詳（見系爭偵查案件98年11月12日偵查筆錄），而按大型醫院檢查之影像，主治醫師可由電腦調閱自行判讀，不需等放射診斷科之報告，亦有系爭鑑定書鑑定意見在卷可憑（本院卷二第74頁），是堪認被告蔡明成於97年1 月30日係由電腦知悉王宥螢之電腦斷層血管攝影檢查結果，縱前開檢查報告係張家千於97年4 月2 日補打，然被告蔡明成既已知悉檢查結果，則其在放射診斷科未報告前作治療，其醫療行為尚無不符醫療常規之處。

㈤本件病患王宥螢腦部有無「動脈血管瘤」？本件病患王宥螢之腦出血（「蜘蛛網膜下腔出血」暨「腦前葉部之顱內出血」），是否係因意外跌倒頭部外傷引發顱內腦壓昇高所導致之腦部病變？或係因「動脈瘤破裂」所引起之自發性破裂？被告蔡明成對於病患王宥螢之診斷及治療方法是否合於醫療常規？

⒈經查，王宥螢於97年1 月30日耕莘永和分院的腦部電腦斷層檢查報告單即載「…Conclusion: SAH, most likely aneurysm related （結論：蜘蛛網膜下腔出血，最可能是與動脈瘤有關）」，而新光醫院「97年1 月30日放射診斷科檢查會診報告單」（本院卷一第127 頁）上記載「An outpouchsize d about 0.4㎝in maximum diameter arising fromAcom A, suggest Acom A aneurysm 」（一個在前交通動脈處有一個直徑大小為0.4 公分大小的外突物，判斷是前交通動脈瘤），97年1 月31日（應係97年1 月30日之電腦斷層血管攝影檢查結果）放射診斷科檢查會診報告單（本院卷一第63頁）上記載「…CTA shows a sac cular （囊狀）aneurysm（動脈瘤）…」，而經臺灣士林地方法院檢察署檢送王宥螢之耕莘永和分院病歷、新光醫院病歷、耕莘醫院及新光醫院之影像光碟片及系爭偵查案件全案卷宗送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定結果認：「根據所附兩家醫院光碟資料顯示，姓名及出生日期均相同，判斷為同一病人所攝。從97年1 月30日頭部CT檢查，可見病人有明顯瀰漫性蜘蛛膜下腔出血（diffuse SAH ），腦室略為增大，且無明顯頭部外傷跡象；即為自發性蜘蛛網膜下出血，最有可能引發原因為顱內動脈瘤破裂（intracranial aneurysm rupture）。97年1 月31日頭部CT檢查顯示，右額葉（frontal lobe）大片出血，並延伸至腦室造成腦室出血（IVH ），可判斷為動脈瘤再破裂（Re-rupture），同時大腦灰白質邊界模糊不清，表示已出現腦水腫（brain edema)現象，明顯顯示出前交通支動脈瘤（anterior communicating artery aneurysm）。所有影像中並無顯示明顯後腦有碰撞外傷證據。」（本院卷二第74-75 頁），核與被告蔡明成到庭陳稱：「（問：病患王宥螢的腦內血塊有無可能是頭部外傷造成的出血？）因為他的頭部外傷很輕微只是枕部有擦傷。」等語相符（本院卷二第155 頁），而王宥螢並無頭部骨折之情形，且其頭部外傷僅有一處傷口達到二級即皮膚受損之級數，則被告蔡明成依據王宥螢腦部電腦斷層檢查結果判斷係動脈瘤破裂出血，應認符合醫療常規。至原告雖執被告蔡明成97年2月24日開立之乙種診斷證明書醫囑欄已將「移除動脈瘤」之記載刪除，而主張可證王宥螢並未患有動脈瘤云云，惟查被告蔡明成已到庭陳稱：「因為那個手術沒有夾到動脈瘤，本來預期要夾除動脈瘤，因為腦腫所以沒有辦法夾除，也看不到動脈瘤。」等語（本院卷二第153 頁背面、第154 頁），顯見該手術之目的原確為夾除動脈瘤，惟開刀後因王宥螢病況而無法移除，其因而在診斷證明書上先寫上移除動脈瘤，後再刪除此段記載，僅為求依據實際手術目的、結果如實記載，自無法據為王宥螢並未患有動脈瘤之證明。

⒉次查，前開鑑定意見亦認：「按腦動脈瘤可在病人行動時破裂出血，若出血造成病人意識障礙而跌倒，頭部亦可能碰撞而併發頭部外傷，兩病治療以嚴重者優先處理或採兩病同時治療。依耕莘醫院急診及新光醫院住院病理學檢查，並無明顯頭皮外傷，且兩家醫院電腦斷層顯示之腦傷，為動脈瘤破裂引起之可能性最高，新光醫院電腦斷層血管攝影檢查，亦高度懷疑有腦前交通支動脈瘤。故醫療行為以處理腦動脈瘤或減壓為主，並無不妥。」、「按嚴重腦浮腫，動脈瘤手術不易進行，可採其他手術方式降低腦浮腫導致之二度腦傷害。依手術紀錄，病人之腦嚴重浮腫，蔡醫師所施行手術步驟為右側額及顳部顱骨切除、右側額葉切除、摘除腦血腫、硬腦膜擴大及置入顱內壓監測器等，應有助於治療腦浮腫引起之併發症，故其醫療行為，尚符合醫療常規。再按大型醫院檢查之影像，主治醫師可由電腦調閱自行判讀，不需等放射診斷科之報告，蔡醫師在放射科未報告前做治療，其醫療行為符合現行醫療常規。」、「按升壓劑可拮抗升高之顱內壓及增加腦灌注壓，進而保護腦組織，控制血壓數值由醫師於醫囑中載明，護士以血壓監測器監測血壓數值於醫囑之範圍，超出醫囑範圍，護士需告知醫師處理。查病歷醫囑自1 月31 日 至2 月4 日持續以升壓劑控制病人之血壓；2 月17日病人血壓曾上升至236 毫米汞柱，蔡醫師在護士告知後，醫囑逐步調降Dopamine（升壓劑）數量，病歷並無專科護理師鄒玉芳醫囑調升血壓監測數值之記載，故其醫療行為，並未違反醫療常規。」，有系爭鑑定書在卷可稽（本院卷二第73、74頁），是以，王宥螢頭部外傷既僅一處傷口達到二級即皮膚受損之級數，而依上述兩家醫院之病理學檢查及電腦斷層顯示之腦傷，為動脈瘤破裂引起之可能性最高，已如前述，是不論病患腦出血係由動脈瘤破裂或頭部外傷所致，被告蔡明成既已就腦出血情形為手術及減壓等之治療，自難認有何疏失存在。

⒊至原告雖主張王宥螢係因跌倒造成頭部外傷而送耕莘永和分院救治，被告蔡明成卻遲至9 天後始命護士處理王宥螢頭部外傷，顯有疏失云云。惟查，系爭鑑定書已敘明「依耕莘醫院急診及新光醫院住院病理學檢查，並無明顯頭皮外傷，且兩家醫院電腦斷層顯示之腦傷，為動脈瘤破裂引起之可能性最高，新光醫院電腦斷層血管攝影檢查，亦高度懷疑有腦前交通支動脈瘤。故醫療行為以處理腦動脈瘤或減壓為主，並無不妥。」等語，參以臺北縣政府消防局97年1 月30日下午1 時36分之救護紀錄表並未特別標明王宥螢受有頭部外傷及進行何種創傷處置（本院卷一第105 頁），耕莘永和分院之急診病歷就病患到院時外觀描述亦清楚記載：「Head-noobvious external injury 」（頭部- 無明顯外傷）（本院卷一第98頁背面），而新光醫院之病歷所載王宥螢之頭部外傷則僅有一處達到二級即皮膚受損之程度，顯見王宥螢之頭部外傷情形並不嚴重，被告蔡明成既依據電腦斷層攝影研判王宥螢係因動脈瘤破裂出血，此病症顯然較頭部不明顯之皮肉外傷嚴重，其因而優先處理動脈瘤破裂出血部分，之後始由護士處理王宥螢之頭部外傷，自難認有何疏失。

㈥被告是否善盡其告知說明義務？與病患王宥螢之死亡結果有無因果關係？

⒈按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。醫療法第63條第1 項、第2 項定有明文。又按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法第12條之1 亦有明定。醫師之說明義務，以實質上已予說明為必要，蓋患者之意思決定，於不違反法律強制、禁止規定及公序良俗之情形下，醫師即有依其意思而提供醫療之義務。換言之，醫師不能以維持生命係其使命，而擅自決定治療方式。為使病患之自己決定權得以充分行使，醫師自應善盡說明義務。是於有多數治療法時，應就各療法之特徵、具體方法、優缺點、危險性等向病患說明，由病患選擇。如病患之選擇醫師認為不妥，應再說明促其考慮，如病患堅持，應予尊重。故醫院提供醫療服務所應盡之說明義務，應有充分告知說明，俾使病患瞭解對其決定有重大影響之所有資訊，使病患有權決定是否接受特定之醫療行為。

⒉原告雖主張被告蔡明成對於病人王宥螢病情係滑倒有頭部外傷造成蜘蛛網膜下腔出血之「病名」一直未能「弄清楚」，就王宥螢病情是否與跌倒絕對無關、病情輕重如何、有無治癒可能、為何未針對頭部外傷予以治療等涉及「病情」說明事項並未告知病人或其家屬，其對於病人家屬質疑從病人頭頂開顱的治療處置方法的難易度、治療效果及對病人侵襲範圍及危險程度（包括開刀傷口腦漿溢出造成腦幹衰竭）、新光醫院設備、能力、有無能力防免或處理開刀傷口腦漿溢出之應變及善後照顧、有無其他可代替之醫療方法等事項，亦未向病人或其家屬有所說明告知云云。然查，本件病患到院之初，原告張育勝即於住院診療計畫說明書上簽名，前揭住院診療計畫說明書已載明「治療腦出血，腦血管瘤」（本院卷一第23頁），且系爭手術施行前，原告張育勝亦已簽署手術同意書，手術同意書上已明載：「疾病名稱：動脈瘤並腦出血」。「建議手術名稱：動脈瘤夾除術」。「建議手術原因：動脈瘤破裂」，「三、病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術之必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術之風險。⒋我瞭解這個手術必要時可能會輸血。⒌針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。⒍我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。⒎我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。」（本院卷一第27-28 頁），足認原告方面自始即已知悉病患王宥螢係「出血性中風併動脈瘤破裂」而同意接受手術。至原告雖以「原告在住院診療計畫書簽名時，除印刷體文字外，其他皆為空白，書寫體部分是原告簽名復才由不知名者補填」云云置辯，惟按民事訴訟法第358 條規定：「私文書經本人或其代理人簽名、蓋章或按指印或有法院或公證人之認證者，推定為真正。」，是原告主張之前開情事自應由其舉證以實其說，其既未能舉證以實其說，自難認其前開主張為可採。再者，本件病患王宥螢97年1 月31日之護理紀錄已記載「…2pm丈夫、兒子及親友前還探視，予P't 浸潤嘴唇，詢問現況，已告知目前生命徵象情形，可瞭解並接受之…」、「7pmP't 的先生及兒子有來探視中，已告知目前現況及需行Angio、Brain CT等檢查，可同意，Dr知…」、「8pm …Dr. 蔡明成有向family解釋後填permit…」等語（本院卷一第79-81 頁）。且據被告蔡明成到庭陳稱：「【問：你有無向病人配偶張育勝說明病人王宥螢的病情為何？（指①頭部外傷的病情輕重？②頭部外傷與出血性中風是否有關？）手術的成功率（失敗率）及風（危）險？（如血壓飆昇、腦動脈瘤無法清除、腦組織液流出、腦幹衰竭而死亡）】有，在入院的時候就有講，我那時跟他說頭部外傷沒有那麼嚴重，應該是先出血性中風才造成病患跌倒所引起。那時有跟他說手術是為了救命，如果可以夾除動脈瘤，手術才能夠說成功，我有跟病患家屬說救命的機率很小，有說死亡的風險很大。腦動脈瘤無法清除的可能這點有說，其他的血壓或滲出液是後面才發生的狀況，這是根據病情的變化後面才解釋。【問：新光醫院對於上述手術風險有無事先預防或事後完善處置的能力？有無告知說明？】有。有這個能力才會請他從耕莘轉過來，因為耕莘的診斷就是動脈瘤，如果我們沒有辦法處理這樣的病患，我們不會請他們轉過來。【問：王宥螢的出血性腦中風除從頭頂開顱手術外，有無其他替代方法可行？你有無向家屬告知說明？】有，包括藥物治療等，用降腦壓的藥物治療，不用開刀。一到醫院這些方法都有在作，我的講法是說我們從入院到開刀前都已經在做藥物治療，但是效果不好，開刀是一種救命的方式，我在急診的時候就有跟原告解釋開刀的事情，後來我們做完血管攝影確定是動脈瘤之後再講開刀的事情。我們講了很多次。【問：有無說可能會救不回來？】有。【問：以上你答『有』告知說明的事項是在何時、何處、向何人、為什麼事、所說的是什麼話？】在送來急診那天在急診室及在加護病房都有講過，是跟張育勝先生講。」等語綦詳（本院卷二第155 頁）。而由護理記錄觀之，王宥螢轉診至新光醫院時，家屬即已主訴病患下午至住家樓下倒垃圾時突暈倒（本院卷一第169 頁），且其亦認病患受有頭部外傷，是衡情焉有不就頭部外傷與蜘蛛膜下腔出血（SAH ）之關係為究明之理？且被告蔡明成於97年1 月30日所安排之頭部CT檢查，已可見病患王宥螢有明顯瀰漫性蜘蛛膜下腔出血（diffuse SAH ），腦室略為增大，且無明顯頭部外傷跡象，即為自發性蜘蛛網膜下出血，最有可能引發原因為顱內動脈瘤破裂（intracranial aneurysm rupture ），復於97年1 月31日再安排腦部數位減影血管攝影檢查（Digital Subtraction angiography ），以確認血管瘤之相對位置，嗣因腦壓過高致無法完全顯示右側內頸動脈及基底動脈，始再安排腦部電腦斷層檢查，此次檢查則顯示病患王宥螢右額葉（frontallobe ）大片出血，並延伸至腦室造成腦室出血（IVH ），可判斷為動脈瘤再破裂（Re-rupture），同時大腦灰白質邊界模糊不清，表示已出現腦水腫（brain edema ）現象，顯見病患王宥螢之病情已甚危急，是以經被告蔡明成解釋後，原告始同意簽具手術同意書而進行系爭開顱手術，故可認被告蔡明成應已盡其告知說明義務。則被告蔡明成基於原告之同意而對病患王宥螢施行系爭開顱手術，自難認有何不法侵害王宥螢身體完整性可言。

㈦本件病患王宥螢之死亡結果與系爭開顱手術間有無因果關係？本件原告雖主張被告未確認王宥螢腦部是否有血管瘤即貿然從額頂上方頭顱部位開刀造成傷口溢出腦漿後腦幹衰竭死亡云云，然查，本件病患於系爭開顱手術前，即呈現顱內壓過高之情，並因此導致無法順利施作腦部數位減影血管攝影檢查，已如前述，足見本件病患之「顱內壓過高」乃開顱手術前即已存在者，且因此導致系爭開顱手術無法接觸動脈瘤所位於之腦部基質底部，被告蔡明成因而施行右側額及顳部顱骨切除、右側額葉切除、摘除腦血腫、硬腦膜擴大及置入顱內壓監測器等處置，其所為醫療處置符合醫療常規，已如前述，而病人腦幹衰竭死亡係因出血性中風併動脈瘤破裂所致，亦有死亡證明書1 件在卷可稽，而腦組織液之滲出係因腦壓過高所致，而被告蔡明成所進行者乃減壓之醫療處置，縱病患王宥螢於97年2 月20日有腦組織之滲出，亦難認係因被告蔡明成施行系爭開顱手術所致。

㈧被告是否善盡病歷詳實記載義務？與病患王宥螢之死亡結果有無因果關係？

⒈按醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。

四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。醫師法第12條固有明文。惟依同法第29條規定，未依上開規定製作病歷者，乃主管機關應對醫師處以罰鍰之問題。如無其他證據足資證明醫師對病患進行醫療行為之過程中，有何因疏失而導致病患權利受損之情況下，自無從單憑所製作之病歷有違反上開行政上規定之情事，即推論醫師應對病患應負侵權行為之民事損害賠償責任。

⒉原告雖主張被告蔡明成製作王宥螢病歷及死亡證明書記載王宥螢有「出血性中風併動脈瘤破裂」為不實記載云云，然王宥螢既有動脈瘤破裂、自發性蜘蛛網膜下腔出血、前腦前交通支動脈瘤破裂，產生顱內血壓升高等病徵，進而導致死亡結果，則被告蔡明成於病患王宥螢之97年2 月24日死亡證明書上死亡原因及97年2 月24日診斷證明書診斷欄及醫囑欄位上所記載之事項即屬真正，並非不實，況其病歷記載是否詳實，亦與王宥螢之死亡結果間無因果關係存在。

㈨綜上，被告蔡明成並無未盡告知說明義務之情事，且不論病患王宥螢之腦出血係由動脈瘤破裂或頭部外傷所致，被告蔡明成均已就腦出血情形為手術及減壓等之治療，符合醫療常規，已如前述，自難認其有何疏失，而無侵權行為或債務不履行可言。從而，原告先位聲明部分依據侵權行為之法律關係，請求被告連帶給付原告張育勝140 萬9,600 元、原告張啟靖100 萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之利息，被告應連帶給付原告張育勝及張啟靖各50萬元保險金給付損失，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之利息。備位聲明部分依債務不履行之法律關係，請求被告新光醫院給付原告張育勝140 萬9,600 元、原告張啟靖100 萬元，並均自起訴狀繕本送達被告新光醫院之翌日起至清償日止依週年利率5 ％計算之遲延利息。被告新光醫院應給付原告張育勝及張啟靖各50萬元保險金給付損失，及均自起訴狀繕本送達被告新光醫院之翌日起至清償日止，依週年利率5 ％計算之利息，均無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

六、本院為判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與本件判決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。